外科感染ppt幻灯片课件

第十二章外科感染 第一节概论 外科感染 surgicalinfection 是指需要外科治疗的感染 包括创伤 手术 烧伤等并发的感染 外科感染的特点 多为几种细菌的混合感染 多数有明显而突出的局部症状 病变是器质性的 常引起化脓 坏死等 三 从发生条件分类 一 分类 一 按病菌种类和性质 二 按病变进展过程分类 一 按病菌种类和病变性质分类 1 非特异性感染 nonspecificinfection 称化脓性或一般性感染 常见疖 痈 蜂窝织炎 脓肿 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性骨髓炎等 常见致病菌如金葡菌 链球菌 绿脓杆菌等 2 特异性感染 specificinfection 一般性感染以外的细菌 真菌等引起如 A 破伤风梭 杆 菌 破伤风B 产气荚膜梭菌 溶组织杆菌 气性坏疽C 真菌 如白念珠菌 新型隐球菌 皮肤感染D 结核杆菌 结核病 皮肤 肺结核等 二 按病变进展过程 1 急性感染 病变以急性炎症为主 发展快 病程在3周以内 2 慢性感染 病变持续达2个月或更久的感染 病情可反复迁延或急性发作 如结核3 亚急性感染 3周 病程 2个月如泌尿系感染 白念珠菌感染 三 从发生条件分类 1 条件 机会 性感染 opportunisticinfection 指平常为非致病菌或致病力低的致病菌 由于数量多 或人体抵抗力下降 乘机侵入而引起的感染2 二重感染 superinfection 应用抗生素后 敏感致病菌被抑制 而耐药致病菌繁殖引起3 医院内感染 nosocomialinfection 一般指在医院内因致病微生物侵入人体所引起的感染 二 病因 自然界中细菌无处不在 肠道 皮肤 空气 口腔 一 西医病因 1 致病菌侵入2 人体抵抗力下降 局部因素 全身因素3 医源性因素 中医病因病机 外感六淫邪毒正气虚衰 三 发病机理 非特异性感染 明显的局部急性炎症反应 由两方面的原因造成 病菌繁殖 产生的多种酶和毒素入血引起全身反应 炎症介质 细胞因子释放和入血 引起局部和全身反应 病理 一 非特异性感染病变的演变结果 1 炎症好转 治愈2 局部化脓 形成脓肿 abscess 3 炎症扩散 全身性感染4 转为慢性炎症 特异性感染 结核病 局部形成结节 干酪样坏死 冷脓肿 破伤风 破伤风梭菌感染 局部症状不明显 致病因素是痉挛毒素 气性坏疽 产气荚膜梭菌感染 局部急性产气炎症明显 全身反应严重 真菌感染 病人抵抗力低下 局部症状明显 严重时病变广泛 有全身反应 1 全身状态 一般情况 T P R BP 意识 营养状况 发热 头痛 全身不适2 局部表现 红 肿 痛 热 功能障碍3 器官 系统的功能障碍4 特异性表现 如肌强直痉挛 皮下捻发音 四临床表现 五诊断1 临床表现2 实验室检查 白细胞计数及分类 血常规 肝功能 尿常规 肾功能等 脓液涂片 细菌培养 药敏试验 穿刺 3 影象学检查 超声波检查 X 线检查 CT MRI检查 六治疗 1 目的 制止病菌生长 促使机体的组织修复2 原则 消除病因 合理使用抗生素 清除毒性物质 增强抵抗力 对症处理应局部治疗与全身治疗并重 须防止处理不当反而使病情加重 一 局部处理 1 患部抬高或制动 局部防挤压损伤 感染扩散 2 浅层病变 未成脓时用药膏外敷 鱼石脂软膏 SD Ag霜 硫酸镁溶液 中药膏 金黄膏 理疗 成脓后应及时切开排脓 湿敷引流 3 深层病变 成脓后穿刺抽脓或切开排脓 二 全身治疗 1 支持治疗 休息 高营养 输血 激素2 对症处理3 抗菌药物的应用 根据病人的具体情况 药敏实验和医生的临床经验选择 4 中药治疗 第二节局部化脓性感染 1 疖 是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染 2 致病菌 金葡菌为主3 好发部位 毛囊和皮脂腺丰富的部位 一 疖 胸前壁疖 下腰及臀部多个散在疖肿 中央有白色脓头 病因病理 1 西医 不清洁 经常摩擦 常见部位 头面部 颈 背部 腋窝 致病菌 金葡菌为主2 中医 火热之毒致病 气滞血瘀 经络阻塞 临床表现1 局部症状 皮肤红 肿 痛 直径范围不过2cm 中心可有脓栓和脓液 脓液排出后愈合2 全身症状 一般无症状 危险三角区 为什么危险三角区疖不能挤碰 病菌 内眦静脉 眼静脉 化脓性海绵窦静脉炎 颅内感染 诊断 病史 查体 辅助检查 1 局部表现明显 一般无全身症状2 血常规 有全身症状时 3 疖病 血糖和尿糖脓液或血的细菌培养 治疗1 西医治疗原则 早期促进炎症消退脓肿形成及早排脓消除全身不良反应A 初起红肿阶段 理疗或外敷药物B 已形成脓肿阶段 剔除排脓 药物外敷C 全身反应较重时 应用抗菌药物 2 中医治疗初起 治法清热利湿解毒方药清署汤加减硬节 治法益气补血方药托里消毒散多反复 治法祛凤清热利湿方药防凤通圣散 二 痈 概念 痈是多个相邻的毛囊及所属的皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 或由多个疖融合而成 致病菌 葡萄球菌为主 好发部位 颈项 背等厚韧皮肤部位 病因病理 1 西医 致病菌为葡萄球菌为主皮肤韧厚不易穿破2 中医 外感凤湿 临床表现 1 范围大2 开始有小片皮肤红肿 几个脓点 范围增大后中心坏死 疮口呈蜂窝状 3 常有全身反应 可有淋巴结肿大 治疗 局部处理 初期红肿阶段治疗与疖同有多个脓点或脓肿形成 切开引流 清除坏死组织 换药 植皮 全身治疗 及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症 青霉素 磺胺等 1 切口线应超过皮肤病变边缘2 切口一般是 有特殊情况 如乳痈3 非油纱类纱条填塞引流4 注意观察 加强换药 切开引流注意事项 中医治疗 根据不同证型辩证施治 三 急性蜂窝织炎 概念 是皮下 筋膜下 肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染 中医学称之为 发 病因病理 1 西医 致病菌 多为溶血性链球菌 其次金葡菌 大肠杆菌等 特点 病变扩展迅速 不易局限 与正常组织无明显界限 2 中医 多由风火湿热 气血凝结而成 临床表现 临床类型 1 一般性皮下蜂窝织炎2 新生儿皮下坏疽3 老年人皮下坏疽4 颌下急性蜂窝织炎5 产气性皮下蜂窝织炎 1 一般性皮下蜂窝织炎 A先有损伤B局部症状明显 红 肿 热 痛 病变扩展迅速C有全身症状D局部淋巴结肿痛 2 新生儿皮下坏疽 皮肤粘污 擦伤受压 细菌侵入皮肤发红 变硬 扩大 变软 坏死 破溃 3 老年人皮下坏疽 A 男性多见B 长时间泡热水浴擦身 躺在池边 长凳休息 局部长时间受压C 局部表现 红肿痛热 坏死D 全身症状 4 颌下急性蜂窝织炎 1 可源于口腔或面部2 阻碍通气 危及生命3 短期抗炎治疗无效 及早切开引流 5 产气性皮下蜂窝织炎 病原菌 厌氧菌 如肠球菌 拟杆菌炎症 主要在皮下结缔组织特点 扩张快 皮下粘发音 伤口有臭味全身状态差 预防和治疗 预防 1 注意皮肤清洁卫生和防避受伤2 受伤或患病及早处理3 婴儿和老年人要重视生活护理 治疗 1 西医 1 局部 休息 热敷 中药外敷和理疗 脓肿形成 切开引流 尤其四肢 口底 2 全身治疗A 应用抗菌药物 青霉素 灭滴灵 中药B 改善全身状态 加强支持疗法及对症治疗 如止痛 退热 营养 体液平衡 3 产气性皮下蜂窝织炎需隔离 1 中医 锁喉痈治法 散风清热 化痰解毒方药 普济消毒饮加减 腓瑞发 治法 清热解毒 和营利湿方药 五神汤 手 足 发背 治法 清热解毒 和营利湿方药 仙方活命饮 四 丹毒 1 概念 是皮肤或粘膜内淋巴管网受乙型溶血性链球菌感染所致 常先有皮肤或粘膜的某些疾病 如足癣 口腔溃疡等 2 临床表现局部有急性炎症体征 呈片壮红斑 界清 压之退色 淋巴结肿大 蔓延快 还有可能复发 反复发作可使淋巴管阻塞形成淋巴水肿甚至变成象皮肿 丹毒丝虫病 淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿 3 治疗 1 局部治疗A 休息 抬高患肢 促进回流B 外敷中药 金黄散或玉露散C 治疗与丹毒有关的口腔溃疡 足癣D 丹毒一般不化脓 不需切开引流2 全身治疗 青霉素疗效好 中医治疗 根据不同证型辩证施治 五 急性淋巴结炎和淋巴管炎 1 概念 是病菌侵入淋巴管和淋巴结所致2 致病菌 有乙型溶血性链球菌或金葡菌引起 六脓肿 概念 急性感染后病变组织坏死 液化 形成局限性脓液积聚 并有了一完整的脓壁者 或继发各种化脓性感染 中医学浅部 外痈范畴深部 流注范畴 2 临床表现 浅部 局部隆起 有红 肿 热 痛 分界清楚 压痛 波动感 深部 局部隆起 红 肿 热 痛不明显 压痛 无波动感 疼痛区的某一部位可出现凹陷性水肿 患处常有运动障碍 可做试行性穿刺 3 治疗 脓肿尚未形成的治疗同疖痈 脓肿形成有波动感时应切开引流 切开排脓注意点 波动感明显部位切开 切口长度要足够 做在低位 注意切开方向 深部脓肿切开前应做试验性穿刺 引流充分 中医治疗 根据不同证型辩证施治 第三节手部急性化脓性感染 这类感染临床较多见 以金葡菌为主 可发生在手受各种轻伤后 常见有 1 甲沟炎2 脓性指头炎3 手掌侧化脓性腱鞘炎4 滑囊炎5 掌深间隙感染 手部解剖特点决定了手部感染的特殊性 1 掌面皮肤厚皮下脓肿侵入后 一般难从表面突破 而形成哑铃状脓肿 掌面 2 掌面皮下有致密的纤维组织索与皮肤垂直 一端连于真皮 另一端固定在骨膜 末节手指 腱鞘 近节 中节手指 掌腱膜 将掌面皮下组织分成许多致坚韧致密小腔 A 感染后难向四周扩散 腱鞘炎B 手指末节直接蔓延致指骨 骨髓炎 3 掌面组织致密 背面疏松 淋巴引流大部分从手掌到掌背 手掌面感染 手背肿胀明显4 手指组织结构致密 感染后张力大 末梢神经受压 疼痛剧烈5 手部腱鞘 滑囊与筋膜组织相互沟通 发生感染常可蔓延全手 手部感染后在炎症不能消散吸收时 尽快才切开引流 一 甲沟炎和甲下脓肿 概念 甲沟及其周围组织的化脓性感染 甲床下的化脓性感染称为甲下脓肿 致病菌 金葡菌3 病因 西医 刺伤 倒伤 修剪指甲中医 外伤感染毒气 甲沟炎 临床表现 一侧甲沟皮下红 肿 痛 有的自行消退 有的迅速化脓 蔓延到甲根处及对侧甲沟 指头炎 治疗 A 局部治疗早期热敷 外敷鱼石脂软膏 脓肿 切开引流 纵型 B 全身治疗抗菌药物中医治疗 外敷金黄膏 二 脓性指头炎 概念 手指末节的掌面的皮下组织化脓性感染 致病菌 金葡菌为主3 临床表现 A 早局部红 肿 痛 针刺样 B 重时跳痛 指 被压迫C 晚期组织缺血坏死 疼痛减轻 指骨坏死 形成骨髓炎 4 治疗局部治疗 全身治疗早期A 早期可敷药 理疗B 使用抗生素严重时 切开排脓中医外治 早期外敷金黄膏 后期生肌散 二 化脓性腱鞘炎 滑囊炎和掌深间隙感染 1 化脓性腱鞘炎 患指肿痛 活动加剧 以中 近关节为主 拇指腱鞘炎 桡侧滑囊炎 小指腱鞘炎 尺侧滑囊炎 2 3 4指腱鞘炎 掌中间隙 治疗 1 局部治疗A 早期理疗 外敷药物B 及时切开引流2 全身治疗 早期应用抗生素 可配合中药 2 化脓性滑囊炎 尺侧滑囊炎 拇指肿胀活动受限 指小肿胀活动受限 桡侧滑囊炎 治疗 1 局部治疗A 早期理疗 外敷药物B 及时切开引流2 全身治疗 早期应用抗生素可配合中药 3 掌深间隙感染 手肿 手背为重 手掌压痛明显 示指腱鞘炎 鱼际间隙 3 4指腱鞘炎 掌中间隙 治疗 1 局部治疗A 早期理疗 外敷药物B 及时切开引流2 全身治疗 早期应用抗生素可配合中药 第四节全身性感染 败血症 是指致病菌侵入血液循环 持续存在 迅速繁殖 产生大量毒素 引起严重的全身症状者 脓血症 是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染性血栓 间歇地进入血液循环 并在身体各处的组织或器官内发生转移性脓肿者 菌血症 是少量致病菌侵入血液循环 即被人体的防御系统清除 不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应 毒血症 是由于大量毒素进入血液循环 引起剧烈的全身反应 一 病因 1 全身性感染的原因 致病菌数量多 毒力强 和 或 机体抗感染能力低下2 常继发 严重损伤的感染 如大面积深度烧伤 开放性骨折并感染 各种化脓性感染 如急性弥漫性腹膜炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 静脉导管感染 深静脉高营养 肠源性感染 肠粘膜屏障受损 原有抗感染能力降低病人 糖尿病 抗癌药 二 全身感染的常见致病菌 1 杆菌脓毒症1 大肠杆菌 绿脓杆菌 变形杆菌2 内毒素 2 菌脓毒症1 金葡菌 表葡 肠球菌 3 无芽孢脓毒症1 梭状杆菌 厌氧葡萄球菌和链球菌2 普通培养基无法检出 4 真菌性脓毒症1 白念珠菌 曲霉菌毛霉菌 新型隐球菌2 条件性感染 三 临床表现 病史 体检1 急 重 速 高2 全身 中毒 症状重3 脉搏细速 呼吸急促或困难4 肝脾肿大 黄疸 皮下出血点 实验室检查5 WBC计数明显增高 万 或降低 核左移 中毒颗粒6 代谢失调和肝肾损害 尿蛋白管型等 7 血培养可 四 诊断 原发感染灶 典型脓毒症表现 初步诊断 原发感染灶性质 脓液性状 特征性临床 实验室检查 大致区分 菌脓毒症或 菌脓毒症 对临床表现不典型 不能用原发病灶解释 应警惕 进一步检查细菌培养 对多次血培养阴性应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症 对真菌性败血症 做尿和血真菌检查并作眼底检查 视网膜和脉络膜常有白色发亮隆起的小园点 五 治疗 原发感染病灶处理包括 清除坏死组织 异物 引流 解除血运障碍 梗阻等 抗菌药物的使用 早期 大剂量 联合 真菌感染尽量停用广谱 支持疗法 多次少量输新鲜血 白蛋白等 对症处理 高热 纠正水电解质失衡等 第五节 特异性感染 有芽孢厌氧菌感染 破伤风概念 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素 引起的一种急性特异性感染 致病菌 破伤风梭菌是一种G 厌氧性芽胞梭菌 以芽胞状态分布于自然界 对环境有很强的抗力 一 病因 破伤风梭菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜 故破伤风都发生在伤后 在缺氧环境中 破伤风梭菌迅速繁殖并产生大量外毒素 痉挛毒素 二 病理生理 伤口局部病理改变及炎症反应不明显 外毒素 痉挛毒素 脊髓前角灰质或脑干的运动神经核与NC的突触结合 抑制突触释放抑制性传导介质 运动神经元兴奋性增强 交感神经过度兴奋 肌肉痉挛 全身横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛 血压升高 心率快 体温高 溶血毒素 局部破坏 损坏心肌 中医病因病机 先有破损 而后风邪入侵所致 四 临床表现 1 潜伏期 潜伏期越短 预后越差 一般 2天 天 新生儿断脐带后 天 七日风 2 前驱期症状 头晕 乏力 咬肌酸痛 烦躁不安 反射亢进 持续 3 典型症状 A 在肌肉紧张性收缩基础上 最初咬肌 阵发性强烈痉挛 B 发作时神志清楚 C 任何轻微刺激 光线 声响均诱发全身肌群的痉挛和抽搐 1 最初咬肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌群 膈肌和肋间肌 间歇期 肌不完全松弛2 面色紫绀 呼吸急促 口吐白沫 磨牙 流涎 头频频后仰 四肢抽搐 骨折 3 一般无高热 病程一般为 4 少数病人表现为局部破伤风 伤部抽搐 新生儿破伤风 五 并发症 窒息 肺部感染 酸中毒 循环衰竭 注意防止骨折 舌咬伤等 六 诊断和鉴别诊断 1 诊断主要根据临床表现和外伤史 2 鉴别诊断 1 化脓性脑膜炎2 狂犬病3 其他如下颌关节炎 子痫 癔病 有 角弓反张 颈强直 无阵发性痉挛 头痛呕吐高热 神志不清 脑脊液 压力升高 WB 升高 狂犬病 狗猫咬伤史 以吞咽肌抽搐为主 听见水声或见水 咽肌立即发生抽搐 不能喝水 口涎 七 预防 破伤风是可以预防的 最可靠的预防方法是注射破伤风类毒素及早期彻底清创 主动免疫 注射类毒素 自动免疫 破伤风类毒素0 5ml 皮下注射 4 8周后注射第二次 0 5 1年后注射第三次 可保持10年 被动免疫 以前未注射过类毒素而有下列之一者 明显污染的伤口 利于厌氧杆菌生长 细而深的刺伤 严重的开放性损伤 未能及时清创或处理欠当的伤囗 因某些阵旧性创伤而施行手术前破伤风抗毒素 TAT 1500 3000U 皮下注射 48小时内 有效期10天 必要时1周后追加一次 用前皮试 正确处理伤口 及时彻底清创 八 治疗 西医治疗破伤风是严重疾病 应采取积极的治疗措施采取积极的综合治疗措施 包括 1 清除毒素来源 2 中和游离毒素 3 控制和解除痉挛 4 保持呼吸道通畅和防治并发症 5 加强支持疗法 1 伤口清创 清除毒素来源2 抗毒素应用 中和游离毒素1 TAT 1 6万U 分别肌注与静脉滴注皮试 2 破伤风人体免球蛋白3000 6000U 早期静注 3 镇静 解痉 控制和解除痉挛 保持呼吸通畅1 10 水化氯醛20 40ml 次 保留灌肠 2 苯巴比妥钠0 1 0 2 肌注 3 地西泮10 20mg 肌注或静注 每天一次 4 严重病例可用冬眠1号合剂 氯丙嗪 异丙嗪各50mg 哌替碇100mg 5 葡萄糖250ml 静脉慢滴 肌松药 5 新生儿慎用镇静 解痉药物 4 注意防治并发症 呼吸系统 抽搐损伤 褥疮 感染 5 营养补充和水电解质平衡调整 加强支持疗法 6 抗生素 青霉素80 100万U 肌注 4 6h一次 或大剂量静滴 甲硝唑2 5g d 分次口服或静滴 中医治疗 1 风毒人络证 轻证 治法 疏风解表 解毒镇痉方药 玉真散加减2 风毒人经证 较重证 治法 驱风镇痉 化痰通络方药 五虎追风散加减3 风毒人脏证 重证 治法 祛风化痰 解毒镇痉方药 存命汤加减4 风毒深陷证 极重证 治法 扶正救脱 回阳固阴方药 生脉散加附子 二 气性坏疽 一 病因 1 概念 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所致肌坏死或肌炎 2 特点 感染发展急剧 预后严重 常继发于严重损伤后 3 病菌 产气夹膜梭菌 水肿杆菌 腐败杆菌 溶组织杆菌等混合感染 二 病理生理 1 病菌产生多种有害的外毒素和酶 产生大量硫化氢 氮等气体 酶能溶解组织蛋白 使组织细胞坏死 渗出 产生恶性水肿 2 病变局部急剧膨胀 张力增加 皮肤呈 木版样 硬 3 张力增加 加重组织缺血 缺氧 细菌繁殖加快 肌肉大量坏死 三 临床表现 1 潜伏期 早在伤后8 10h 最迟在5 6日 一般1 4日发病 2 临床特点 1 病情突然恶化 烦躁不安 杂有恐惧或欣快感 2 皮肤 口唇苍白 大汗 脉速 体温上升 3 贫血 黄疸 血红蛋白尿 酸中毒 12 24h内全面迅速恶化 4 伤肢疼痛持续加剧 有胀裂 止痛药无效 肿胀严重 迅速蔓延扩大 大量渗出液 5 皮下 肌间积气 有捻发音6 伤口恶臭 脂肪变性 肌肉坏死 7 分泌物涂片染色可见G 粗大杆菌 8 X线显示软组织积气 特别在肌间 四 诊断 1 临床表现早期诊断的重要依据是局部表现2 分泌物涂片见G 杆菌3 X 线有软组织间积气 五 预防 1 尽早彻底清创 预防的关键 去除坏死组织 异物 减张 充分敞开引流2 双氧水湿敷3 预防使用青霉素 甲硝唑 六 治疗 一经诊断 应及时治疗 越早越好 以挽救生命 减少组织坏死或截肢率 1 急诊清创 清除坏死组织 开放引流2 应用抗生素 青霉素 1000万U 日 红霉素 麦迪霉素 甲硝唑等有一定疗效 3 高压氧治疗 4 全身支持疗法 中医治疗 根据不同证型辩证施治 第六