食管癌根治术的麻醉管理 ppt课件

食管癌 中段 根治术的麻醉管理王薇 参考文献 1 Edmondcoben M DASAAMRCL 2010 2 AllanP Reed M D ClinicalCasesinAnesthesia3thedition 2008 手术排班通知 手术台中心13台病人姓名张某某病历号4560515诊断食管中段癌手术名称开胸食管癌根治术麻醉医生yourself 接下来要做什么 一 术前访视病人二 个体化制定麻醉方案三 术中注意事项四 术后关注要点 1 评估病人能否耐受手术和麻醉2 指导术前用药3 交待麻醉风险4 签署知情同意书 病例介绍 男性 63岁 身高168cm 体重70kg 主诉 吞咽胸骨后哽咽感40余天现病史 40余天前进食固体食物无明显诱因出现吞咽胸骨后哽咽感 每餐均发生 饮水冲服后消失 可进食粥 面条等无不适 病程中无反酸 无恶心呕吐 无胸痛及发热 无声音嘶哑 二便如常 精神 睡眠不佳 体重降低2kg 病例介绍 既往史 否认CHD DM HBP 肺部慢性疾病史 活动耐量好 否认外伤手术史及药物过敏史 胃镜 距门齿26 31cm肿物 食管中段癌诊疗经过 入院后给予泽菲 顺铂化疗5日 无不适后出院 休养2周后 患者为求手术再次入院 查体 T36 2 P64bpm RR17bpm BP130 85mmHg 一般情况较好 双侧锁骨上未触及肿大淋巴结 双肺听诊未闻及明显干湿罗音 病例介绍 化验检查 1 血常规 WBC5 68 109 L Hb137g L PLT576 109 L2 肝功 肾功 血脂 凝血 尿常规未见异常3 动脉血气 吸空气 PH7 47 PCO237 3mmHg PO280 9mmHg 病例介绍 实验室检查 4 ECG正常 5 UCG 心内结构大致正常 左室舒张功能减低 LVEF71 6 胸片正常 7 肺功能正常 8 CT 食管中段局限性环形增厚 管壁不规则狭窄 病变长度45mm 胸腔内未见积液征 气管及主要支气管通畅 从病例介绍中 我们得到哪些信息 1 心功能 2 肺功能 3 肝 肾 凝血功能 评估结果 该患者可耐受该手术和麻醉 既往否认CHD HBP DM ECG UCG未见明显异常 平素活动耐量好 无贫血 既往否认肺部疾病史 无胸痛及发热 胸片及肺功能检查 动脉血气分析结果未见异常 CT 胸腔内未见积液征 气管及主要支气管通畅 进食差 体重减轻 化疗药物对骨髓的抑制作用 肾毒性 肝损害等 但实验室检查结果未见异常 二 个体化制定麻醉方案 1 该患者是使用双腔支气管插管的适应证么 放置双腔支气管导管的适应证 绝对适应证 Theabsoluteindication 相对适应证 Therelativeindication 绝对适应证 双肺必须隔离 以免健侧播散支气管扩张 肺脓肿和咯血支气管肺泡灌洗支气管胸膜瘘或气胸巨大肺大疱视频胸腔镜下的诊断性操作和手术 肺叶切除术 尤其是右上叶 肺切除术降主动脉或腹主动脉瘤修补术食管中段及食管上段病变切除术 相对适应证 讨论部分 2 患者男性 168cm 70kg如何选择导管型号 1 患者是使用双腔支气管插管的适应证么 双腔支气管导管的选择 双腔支气管导管选择的合适型号是 刚好能进入主支气管的最大导管 在松开套囊的情况下有少量漏气 即选择能轻易通过声门的最大口径的双腔管 导管的型号越大 所需支气管导管套囊的充气量越少 吸引的内腔越大 导管误入支气管远端的可能性越小 支气管导管型号的选择 患者的性别 身高 体重 胸片 男性 41或39F女性 37或35FF28和F32导管的一般应用于体型较小者 麻醉前测量胸部X线 平片锁骨胸骨端水平气管内径值为选择DLT型号的依据 L 成人左侧主支气管的长度为4 5cm 而右侧主支气管为0 5 2 5cm 与左上叶支气管相比较 右上叶支气管更易被支气管导管意外阻塞 除了因左侧主支气管病变或者左侧支气管可能成为手术视野的一部分特殊禁忌外 多数麻醉医师不考虑开胸术的位置而常规放置左侧双腔支气管导管 双腔支气管导管的选择 2 患者 男性 168cm 70kg如何选择导管型号 1 患者是使用双腔支气管插管的适应证么 3 如何插管并进行定位 二 个体化制定麻醉方案 插管方法 远端凹面朝向前方通过口腔 支气管内套囊通过声带后 拔除导芯 导管向欲插管的一侧旋转 和复位 向前送管直至遇到阻力 定位评估 证实导管在气管内 定位评估 证实左侧支气管插管的位置良好 定位评估 证实左侧支气管插管的位置良好 定位评估 证实右侧开口的位置 改变体位后需重复以上检查 确诊导管位置正确后方可开始手术 听诊定位后 用纤支镜检查 错位率仍可达20 48 可利用纤维支气管镜对导管进行精确定位 纤维支气管镜定位 临床常用气管镜型号 外部直径 Olympus 5 6mm 4 9mm 3 9mm 3 9mm直径的气管镜可以很容易的通过37F或以上的DLT 纤维支气管镜进入气管管腔应显露隆突 并正好观察到主支气管入口处支气管导管蓝色套囊的近端 观察到导管通过隆突旁进入支气管而看不到蓝色的支气管套囊表示导管进入支气管的位置过深 应避免支气管导管的蓝色套囊压在隆突上时 因为可能会部分阻塞同侧的主支气管 纤维支气管镜定位 双腔管并发症 1 导管位置不当或阻塞引起低氧血症 2 过度充气的支气管套囊引发的气管 支气管破裂 3 手术时不慎将导管缝于支气管 拔管困难而察觉 4 创伤性喉炎 2ml 可用于胸科手术的气道工具 红橡胶管和聚氯乙烯管Univent管 单腔双囊支气管插管支气管阻塞器单腔管 2 患者 男性 168cm 70kg如何选择导管型号 1 患者是使用双腔支气管插管的适应证么 3 如何插管及进行定位 4 麻醉方法的选择 二 个体化制定麻醉方案 麻醉方法 全麻 双腔 全麻 单腔 全麻复合硬膜外麻醉药物的选择 三 术中注意事项 一 胸腔手术侧卧位相关并发症 二 双肺通气与单肺通气的V Q变化 三 低氧性肺血管收缩 HPV 的影响因素 四 单肺通气时低氧血症的处理 五 维持麻醉时关注点 一 胸腔手术侧卧位相关并发症 1 摆放过程中发生呛咳 心动过速和高血压 2 低血压 身体下部血液淤滞 3 低氧血症 通气 血流比例失调 4 下肺间质性肺水肿 下肺综合征 5 损伤 臂丛 腓神经 腋动脉 单眼失明 外耳缺血等 二 双肺通气与单肺通气的V Q变化 侧卧进胸 上肺萎陷 单肺通气时 上肺通气丧失 下肺通气最佳 下肺灌注最佳 上肺残余灌注 导致分流 肺泡性低氧和其它因素引起HPV 对CO2交换影响不大 侧卧双肺通气时 上肺区域通气最佳下肺区域灌注最佳 三 缺氧性肺血管收缩 HPV 是调节肺血流分布的重要要制 这个生理效应最早由VonEuler在1946年发现并加以描述 它可使低氧肺泡的血流减少而使较多的血液转移到通气较好的肺 使通气和血流更好的匹配 减少无效通气和功能性分流 其也是导致肺动脉高压乃至肺源性心脏病的重要原因 三 HPV的影响因素 抑制HPV的因素 强效吸入麻醉药血管扩张剂 硝酸甘油 硝普钠 2受体激动剂 异丙肾上腺素 血管收缩药 去氧肾上腺素 肾上腺素 多巴胺 钙通道阻滞剂肺动脉高压 心排量增加 低碳酸血症 脑内静脉氧分压高PEEP 寒冷 手术操作 单肺通气管理临床指南 ASA2010 1 吸入氧浓度1 02 通气侧使用6 8ml kg的潮气量和5cmH2O的PEEP3 调整呼吸频率使PaCO2维持35 45mmHg之间4 侧卧位和牵拉肺门时检查导管位置5 监测气道峰压 应 40mmHg6 低氧血症时 非通气侧肺应用CPAP10mmHg VAT除外 7 低氧血症纠正不佳时 通气侧加用5 10cmH2O的PEEP8 经常手动通气健侧肺9 避免容量过荷10 对预防低氧血症而言 TIVA优于吸入麻醉11 必要时 间断双肺通气 四 单肺通气时低氧血症的处理 下肺以10 12ml kg的潮气量进行通气纯氧通气寻找原因 双腔管位置不当 双腔管扭曲 分泌物 气胸 支气管痉挛 低心排 通气不足 FiO2低 下肺给于5 10cmH2O的PEEP周期性复张上肺上肺给于5 10cmH2O的CPAP钳闭上肺动脉 单肺通气的肺保护 低潮气量避免急性肺损伤 Acutelunginjury ALI 12ml kg肺实质过度膨胀ALI 6ml kg肺膨胀不全低氧血症 低潮气量加PEEP 五 维持麻醉时关注点 翻身摆体位切皮 进胸 探查切开膈肌 游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺 关胸 双侧血气胸及对侧肺萎缩 原因 分离食管时将对侧胸膜损伤 处理 术者将损伤胸膜裂口扩大 或缝扎胸膜裂口 但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体 同时吹张双肺 防止健肺萎缩 五 维持麻醉时关注点 翻身摆体位切皮 进胸 探查切开膈肌 游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺 关胸 胸中下段食管癌一般行主动脉弓上吻合术 颈段和胸上段食管癌多行颈部吻合术 上下缘切除一般应距离病变边缘5cm以上 低血压及心律失常 原因 手术操作压迫心脏及过分牵拉食道 主动脉弓时 可引起迷走神经反射 严重者可致循环骤停 处理 及时与外科医师沟通 缓解压迫及牵拉 无效时可给予阿托品或其他药物 五 维持麻醉时关注点 翻身摆体位切皮 进胸 探查切开膈肌 游离胃分离食管过主动脉弓冲洗和膨肺 关胸 1 术后苏醒较之普通手术 开胸食管癌根治术一般历时较长 创伤较大 老龄患者多见 术前合并症较多 心肺功能差 营养不佳 应用化疗药物等 对身体其他器官功能产生影响 应根据患者的一般状态对手术进程进行估计 以免过量应用麻醉药物 导致术后苏醒延迟 四 术后关注要点 何时拔除双腔支气管插管 因患者存在误吸可能 应掌握严格的拔管指征 拔管应在患者吞咽 咳嗽反射恢复 病人清醒时进行 无低氧或CO2潴留 因此 拔管前应确保无肌松残留 且有良好的术后镇痛 拔管时采用半坐位利于引流 可减少误吸的发生 2 拔管时机 3 术后肺不张多种因素可促使术后肺不张发生 术后麻醉药残余作用 手术影响