利用picco减少容量的不足与过多课件

利用Picco减少容量复苏不足与过多 中山大学第一附属医院欧阳彬 结论 早期充分复苏降低休克患者死亡率 结论 充分复苏降低休克患者死亡率 2740ml dvs 5388ml d 围术期患者 ARFAKI 透析患者 非透析患者 结论1容量不足 器官和组织的缺血 结论2容量过多 器官和组织的水肿 容量的天平 容量监测在前进 技术 理念 血压 BP 心率 HR 皮肤弹性 尿量 中心静脉压 CVP 肺动脉楔嵌压 PAWP 右室舒张末期容积 RVEDV 左室舒张末期容积 LVEDV 每搏输出量 SV 每分钟心输出量 CO 症状 体征 压力监测 容量监测 氧代谢监测 微循环监测 OPS SDF SVO2 StO2 Pcv aCO2 Lactate 血压 心率 尿量 CVPPAWP Svo2 乳酸或乳酸清除率 Pcv aCO2 OPSSDF Phi 但是 迄至今天我们仍未找到理想的复苏终点 将来 整合的监测个体化的监测 个体的容量反应性 容量反应性的评估 术后转入ICU的患者 CVP组 SVV组 股动脉置管 连接PICCO 液体复苏目标 CVP 10 12mmHgMAP 65mmHgUO 0 5ml kg h 液体复苏目标 SVV65mmHgUO 0 5ml kg h SVV 10 的患者 比较围术期CVP与SVV指导下的液体复苏 2011年4月至2012年2月共纳入外科术后SVV 10 的低血容量患者41例 剔除活动性出血患者3例 随机分为CVP组 n 17例 及SVV组 n 1例 两组患者一般情况及手术术中情况比较无差异 SVV的动态观察 CVP组 SVV组 注 P 0 05有统计学意义 P 0 05 CVP组和SVV组 达到复苏目标后血流动力学指标均较复苏前明显改善 CVP组 SVV组 研究结果 第二部分 注 P 0 05有统计学意义 P 0 05 注 P 0 05有统计学意义 P 0 05 SVV组乳酸较复苏前降低更显著 氧输送增加更显著 SVV组在达到液体复苏目标时的CVP明显低于CVP组 SVV组达到复苏终点时间短 需要液体少 注 P 0 05有统计学意义 P 0 05 心肺并发症情况 SVV组并发症的发生率明显低于CVP组 差异有统计学意义 结论 与CVP比较 SVV指导容量复苏更快 更省 更安全 PPVSVV等的局限 需要深度镇静 无自主呼吸干扰不能用于高频率通气时 30bpm不能用于低潮气量通气时 Vt 8ml kg可能掩盖对液体的反应性 出现假阴性不能用于低气道驱动压时 气道驱动压 平台压 PEEP 20cmH2O出现假阴性不能用于严重心律失常患者血管活性药物对结果的干扰腹高压 肺高压 右室功能不全对结果的干扰 被动抬腿实验 被动抬腿实验 PLR 患者因 上腹剧痛2天 到当地医院就诊检查血淀粉酶升高 CT显示胰腺炎症诊断为 重症急性胰腺炎 住院治疗患者出现高热 血压低 呼吸促 血氧差 氧合指数 100 给予紧急气管插管机械通气 2012年9月23日转送至我院ICU进一步治疗 谭XX 女性 20岁 肥胖90kg 但是 我们常常面临更复杂的临床情况 心率120次 分血压126 75mmHgCVP18cmH2O 膀胱压26cmH2O呼吸35次 分 FiO280 PEEP11cmH2OPaO256mmHg PaCO238mmHgLactate 3 2mmol L 入ICU时 腹围118cm腹压26mmHg全腹压痛 轻反跳痛叩浊音未闻及肠鸣音 心率120次 分血压126 75mmHgCVP18cmH2O 膀胱压26cmH2O呼吸35次 分 FiO280 PEEP11cmH2OPaO256mmHg PaCO238mmHgLactate 3 2mmol L 因腹压高CVP无参考意义因自主呼吸强SVV PPV无参考意义被动抬腿试验 胸片肺水肿 渗出 漏出 印象 心率快 呼吸快 氧合差 乳酸高 严重腹胀 腹压高 全身水肿血流动力学状态诊断 不清楚血流动力学治疗 不清楚 患者心率快 乳酸高 可能需要更多液体复苏患者腹腔高压达26cmH2O 液体输注可能导致患者ACS患者严重ARDS 氧合指数 100 扩容可能加重低氧患者胸片提示肺门粗 扩容可能导致心衰 我们需要更完整全面的监测 用Picco辅助血流动力学治疗 容量情况ITBWGEDV 患者存在血流动力学障碍 心功能情况SV SVI CO CI GEFCFIdpmx 外周血管阻力情况SVRI 渗透性or漏出性PVPI 肺水情况EVLW 容量反应性监测 SVV PPV PiCCO 血压低心率快每搏量低容量不足 需要扩容但考虑呼吸与腹压给予了脱水 ICU的初步处理 禁食 胃肠减压抑制胰液分泌 制酸剂 生长抑素 乌司他丁呼吸 心脏等脏器功能支持治疗CVVH脱水 1866ml B超引导腹腔穿刺引流维持内环境稳定CT检查 床边胸片检查 对容量有反应 需要给予立即扩容 仍需考虑是否肺 肝或脑组织有脱水的需要 心率更快每搏量更低容量更不足 扩容 治疗2天后表现 液体平衡 第1天 1866ml第2天 2550ml心率85 95次 分 血压平稳呼吸机支持 PaO2 FiO2160mmHg 3天后 患者再度发热 T38 2 C 39 C 心率120 140次 分