【医学课件大全】造血干细胞移植基础知识(65p)

造血干细胞移植基础知识 中山大学附属第三医院血液科刘加军2008 10 造血干细胞移植概念 造血干细胞移植 HematopoieticStemCellTransplantation HSCT 是指经过大剂量放化疗清除患者体内的异常 肿瘤 免疫 细胞后 将造血干细胞移植给患者 使患者恢复正常造血的一种治疗手段 造血干细胞 HSC 的特点 1 具有向多系统分化的特点 红系粒 单系巨核系淋巴系2 细胞表面标记 CD34阳性 HSCT的临床应用 恶性血液病 如各种白血病等 非恶性血液病 如再生障碍性贫血等 遗传性疾病 如地中海贫血等 自体免疫性疾病 如SLE 系统性硬化 某些实体瘤 如淋巴瘤 乳腺癌等 HSC的造血环境 HSC的分化模式图 HSC的来源 骨髓中的造血干细胞动员后的外周血干细胞脐血中的造血干细胞胎肝造血干细胞移植 HSCT的分类 根据干细胞来源分为 骨髓移植 BMT 传统的移植方式 国外 外周血干细胞移植 PBHSCT 目前最常用 脐血中的造血干细胞 UCHSCT 儿童多用 胎肝造血干细胞移植 FLHSCT HSCT的分类 根据移植时预处理方式 1 清髓性移植 最多 强烈联合放化疗摧毁受体的造血功能 有利于HSC的植入 2 非清髓性干细胞移植 亦称 小移植 降低放化疗强度的移植 主要靠植入的免疫细胞杀死受者体内残留的白血病细胞 HSCT的分类 根据移植方式 1 自体移植 Auto HSCT 多应用于淋巴瘤等 白血病较少 GVHD少 易复发 2 异体移植 Allo HSCT 最多用 根治性 复发少 GVHD等并发症多 HSCT的分类 根据供者来源 1 同胞供者HSCT 患者的同胞供者 HLA相和几率为1 4 临床最多用 2 无血缘关系的HSCT 通过骨髓库寻找供者 HLA相和几率为1 5 10万 3 单倍体移植 患者与子女或父母之间的移植 HSCT的现状 1955年E D Thomas和Joseph F等开始进行人的骨髓移植研究 并获得成功 Thomas由此获得NobelPrize 我国北京人民医院血研所陆道培等70年代后期开始 国外BMT仍较多用 而我国目前的主流是外周血干细胞移植 PBHSCT 即G CSF动员后的干细胞移植 骨髓移植的疗效 国际移植登记处 AMLAllo BMT疗效供者HLA相同同胞其他供者移植时病情CR1CR2 2CR1CR2 2例数34248832753723年生存率60 2 40 4 43 7 32 6 ALLAllo BMT疗效供者HLA相同同胞其他供者移植时病情CR1CR2 2CR1CR2 2例数154915113378443年生存率60 2 40 4 43 7 32 6 HSCT的条件 1 移植病房 隔离仓 全环境消毒隔离 利用高效率气体微粒过滤器净化空气 达到绝对无菌 中央空调温度和湿度 温度在22 25度 湿度60 65 以防止细菌繁殖 物品必须经过消毒清洁后 再用于隔离病房 HSCT的条件 2 饮食 病人的食物必须是无菌饮食 一般做熟后高压30分钟以上 合适的供者 同胞或无血缘供者白血病患者须达到CR后患者的经济条件 关键之关键移植医师的资格和经验 关键 HSCT的条件 3 HLA相符的供受者 LocusRecommendationHLA AYes allelelevelHLA BYes allelelevelHLA CYes allelelevelHLA DRB1Yes allelelevelHLA DQA1andB1 HSCT的流程 1 供者的准备 BMT须自体输血 移植时须全麻 并提供20ml kg左右的骨髓液 髂骨 前 后 PBHSCT 外周血干细胞采集前须进行4 5天的动员 移植时采集至少108 kg个单个核细胞或至少106 kg个CD34阳性的细胞 造血干细胞 HSCT的流程 2 受者入无菌室前的准备 各专科检查 口腔科 耳鼻喉科 皮肤科 精神科等 以评估身体状况 在最佳状时进行移植 如以后生育 国外较多 精子或卵子的储存 中心静脉导管的植入 亦可在入室后 在接受大剂量化疗后常有毛发脱落 因此 入室前必须干净剃发 眉毛 睫毛除外 HSCT的流程 3 受者入室前胃肠预备 入室前口服各种抗生素及抗真菌药物清除胃肠道细菌及真菌 并一周前开始无菌饮食 入室后与供者 同步化 即接受各种不同的预处理方案后 于预计的时间输注采集的干细胞液 外周血干细胞移植 外周血造血干细胞移植 PBSCT 是指应用来源于外周血液中的造血干细胞使接受超大剂量化 放疗的患者重建造血和免疫功能的移植 除了干细胞来源不同外 其基本原理和程序与骨髓移植 BMT 完全相同 外周血干细胞的动员 干细胞的动员的概念 化疗或细胞因子治疗后补充外周血中造干细胞的临床过程称为干细胞动员 临床上主要用于造血干细胞移植 影响干细胞动员因素 干细胞动员始于上世纪60年代在稳定状态下人类外周血中存有很低水平的干细胞 1 左右 应用稳定状态下的外周血 在自体 同基因和异基因移植中 多数病例植入失败 影响干细胞动员因素 70年代后期 发现在化疗后 病人循环中的干细胞水平有所增加 80年代初期 To等报道白血病病人早期缓解时循环中有高水平的干细胞 影响干细胞动员因素 上世纪Welte等发现使用人类G CSF后 外周血干细胞水平明显增加 目前在各种动员方案中均包含G CSF临床上使用G CSF已成为标准的动员方案 干细胞归巢 外周血干细胞迁移并再定居于骨髓的过程称为归巢 移植后干细胞归巢是维持造血系统发展所必备的 干细胞归巢和动员的调控 SDF 1 CXCR4是干细胞归巢和动员的关键调控者 SDF 1称为基质细胞衍生因子 1 CXCR4是其受体 后者在干细胞表达 动员的干细胞CXCR4表达下降 干细胞归巢时其表面CXCR4表达升高 干细胞归巢和动员的调控 干干细胞锚定在骨髓微环境 需黏附分子相互作用的激活 这种激活是受SCF和SDF 1 CXCR4调节的 动员需打断这种平衡 G CSF应用后机体的变化 常用剂量 3 6ug kg 日 国外最多可10 15ug kg 日 在每次皮下注射G CSF后的约3 6小时 有一CD34 细胞动员的高峰 这与G CSF半衰期相平行 将来有可能的某些动员因子 替代的动员因子 SCF新的药物 长效G CSF AMD3100 抑制SDF 1和其受体CXCR4结合 G CSF应用后机体的变化 G CSF对采集物有多重作用 其不仅能增加中性粒细胞和单核细胞 也能增加T细胞 CD4和CD8 NK细胞和B细胞 外周血造血干细胞的采集 采集时间 应用G CSF后的 4和 5天外周血CD34 细胞达高峰 因此 多数的医院在临床应用G CSF后 第4或第5天采集 外周血干细胞的采集 采集方法 自动血细胞分离机 BaxterCS 3000和COBEBCT Spectra 采集时间 自肘静脉采集大约3 4小时 循环约10000毫升左右的血液 测定供者CD34 细胞水平 指导PBSC采集更准确 CD34 细胞达到20 40 106 L时开始PBSC单采 外周血造血干细胞的采集 干细胞的采集数量 1 至少3 6 108个单核细胞 kg 2 至少2 4 106CD34 细胞 kg 干细胞采集后要尽快在24小时内静脉输注病人 外周血造血干细胞移植后G CSF治疗 治疗时间 干细胞输注后当天或第二天常用剂量 大多数医院 G CSF300ug 每日一次活或二次 直到恢复造血重建 白细胞 1 109 L 外周血造血干细胞移植后G CSF治疗 G CSF作用1 促进造血干细胞的自我增殖2 促进粒细胞和单核细胞的分化成熟3 促进机体免疫重建4 增加体液免疫等功能 外周血干细胞移植的优缺点 造血及免疫功能重建或恢复快 移植的费用 效益之比优于骨髓移植 采集干细胞更安全 受肿瘤细胞浸润或污染的机会较少 潜在的抗残留病作用 外周血干细胞移植的优缺点 1 移植物抗宿主病 GVHD cGVHD 2倍以上与BMT比较2 PBSCT中T细胞多3 造血功能的快速重建可减少感染的发生及严重程度 对GVHD有一定保护作用 脐血移植简介 脐血移植是最近应用于临床的一种新的造血干细胞移植方法 由于脐血免疫细胞不成熟 因此对HLA匹配要求较低 为临床应用提供可用造血干细胞来源 但由于脐血中造血干细胞数量有限 目前脐血移植主要应用于体重小于40kg的儿童患者 脐血移植主要特点为造血恢复缓慢 尤其是血小板恢复正常水平需要3 6个月 GVHD的发生率低 儿童脐血移植临床疗效与骨髓移植相同 脐血干细胞移植的优势 1 脐血移植GVHD的发生率明显较骨髓移植低 2 非亲缘脐血移植对HLA配型的要求相对较低 可进行1 3个位点不合的移植 故与骨髓相比 其潜在的供者更多3 脐血采集方便 来源丰富 脐血移植的缺点 脐血中的细胞数目有限 因此对成人应用受限 植入延迟 免疫恢复时间也较长 HSCT的预处理方案 预处理的目的1 免疫摧毁2 彻底清除瘤细胞3 腾空骨髓 预处理的方法 常用方案举例 1 TBI 8 12Gy 分3天 1天照射 CY 60mg kg 2天 2 BuCy方案 Bu4mg kg 日 4天 60mg kg 日 2天 举例 异基因外周血干细胞移植计划表14 11 21 11 无菌饮食 泰利必妥 SMZco 无环鸟苷 22 11 25 11 7d 4d 开始预处理 白舒非54mgQ6hIVdrip 4天 使用前予康泉 地米 洛赛克预防呕吐 予丹参 TAD 阿波莫斯等护肝 预防VOD 入室前泰能1gQ8h 2d 24 11 4d 供者开始用G CSF 300ugIH 共5天 25 11 4d 受者上午药浴入层流室 锁穿置管 26 11 27 11 3d 2d 开始CTX3000mg d 共2天 化疗前予康泉 地米 洛赛克 并予水化 碱化尿液 MESNA 开始ATG300mg 天 维持12 16小时 共3天 3d 1d 初次使用予ATG10mg于100mlNS滴注1小时 28 11 1d 开始予环孢素A 250mg d 持续24小时静脉滴注 预防GVHD 丙球5gqod 29 11 30 11 0d 输注干细胞 G CSF300ug 日 举例 Allo PBSCT日程表9 5 周三 8d上午入层流室 经皮深静脉插管 PICC 10 5 周四 7d开始预处理 白消安 55mg PO Q6h 11 5 周五 6d白消安 55mg PO Q6h 12 5 周六 5d白消安 55mg PO Q6h 供者干细胞动员 G CSF250ug IH 4 00PM 13 5 周日 4d白消安 55mg PO Q6h 供者 G CSF300ug IH 8 00PM 14 5 周一 3dCTX 3000mg Ivdrip Mesna预防出血性膀胱炎 供者 G CSF300ug IH 8 00AM 15 5 周二 2dCTX 3000mg Ivdrip Mesna预防出血性膀胱炎 供者 G CSF300ug IH 8 00AM 16 5 周三 1dCSA 150mgIvdrip Qd 持续24小时aGVHD 供者 G CSF300ug IH 8 00AM 17 5 周四 0d上午8AM第一次采集供者外周血干细胞 患者输注 输注后G CSF300ug Qd 或Bid 18 5 周五 1d上午8AM采集供者外周血干细胞 第二次输注 移植的并发症及其防治 一 消化道反应和处理 1 恶心 呕吐 5 羟色胺受体拮抗剂2 口腔粘膜炎及溃疡 漱口 VB6 碘甘油等3 腹泻 止泻药数日即愈 二 出血性膀胱炎 1 诊断 临床症状为血尿伴尿痛 尿急等刺激症状 尿细菌及真菌培养阴性 2 预防 CY后美安解救 水化 碱化3 治疗 水化 碱化 膀胱冲洗 严重者切除膀胱 三 间质性肺炎 1 诊断 临床症状为干咳 呼吸困难 低氧血症 胸片可见双侧对称性广泛肺浸润 2 治疗 大剂量皮质激素 四 肝静脉阻塞综合症 1 诊断 血胆红素 2mg dl 再加上以下3项中的2项 1 肝大且常为疼痛性 2 腹水 3 体重增加5 以上 2 预防 小剂量肝素或者前列腺素E 20ug bid 8d 28d 3 治疗 组织纤溶酶原激活剂 rtPA 50mg 日 连用4天 对症 利尿 止痛 五 感染 1 细菌感染 病原菌的查找和治疗原则2 真菌感染 深部真菌病3 病毒感染 HSV CMV 预防和治疗 伐昔洛韦 更昔洛韦 六 血液系统改变 1 白细胞减少 感染2 血小板减少 出血3 红细胞减少 贫血 七 其它 1 Bu引起震颤乃至癫痫样发作 服用抗癫痫药如苯妥英钠预防 2 TBI时可出现腮腺肿大及一过性胰腺炎 TBI前给5 10mg地塞米松有减轻放疗反应的作用3 脱发 八 远期并发症 1 晶状体受损 白内障2 甲状腺受损 甲减3 儿童生长发育迟缓4 继发肿瘤 移植物抗宿主病 GVHD 发生机制 抑制物 干细胞液 中含有免疫细胞 在不同的时期可以攻击宿主的组织或器官 尤其是肝脏 胃肠道 皮肤等 称作GVHD 是引起移植死亡的主要原因之一 GVHD分类 超急性GVHD 10d以内发生的GVHD 急性GVHD 100d以内发生的GVHD 慢性GVHD 100d以外发生的GVHD 急性GVHD的器官受损严重度严重度皮肤 体表 肝 胆红素 dl 肠 腹泻ml d 1 皮疹500ml或持续恶心2 皮疹25 50 3 6mg 1000ml3 皮疹 50 6 15mg 1500ml4 全身皮疹伴大疱