【医学课件大全】小肝癌要领更新

胆胰疾病 第一节胆囊炎胆石症 一 概述1 发病率 常见病 在普外急症中 仅次于阑尾炎 肠梗阻 胆囊结石 男女比1 1 9 3 女性45岁达高峰 有所谓4F征 Female Forty Fat Fetation 男性55岁逐达高峰 中年多见 儿童少见 其中90 以上为结石性的 余为非结石性者 尚存在静止性结石 原发性结石者20 40岁 青壮年多见 无性别差异 发病有其地域性 欧美 我国北方以胆囊结石多见 日本 东南亚及或国南方以原发性胆管结石 尤肝内胆管结石 多见 2 我国胆道疾病的特点 原发性胆管结石 肝内胆管结石 胆道感染 胆道寄虫较多见 尤以我国南方为多见 3 胆囊炎 胆石症的相互关系 可谓二者并系密切 炎症有利胆结石的形成 反之结石梗阻与机械刺激 可诱发胆道感染 两者互相促进 此外 可致胆源性胰腺炎 4 胆道的解剖生理概要 1 肝内胆管系统 毛细胆管 赫令管 小叶间胆管 区域胆管 段间胆管 叶间胆管 左右肝管 2 肝外胆管系统 左右肝管 肝外部分 在肝门下0 3cm汇合 左肝管长1 7cm 右1 0cm 直径均0 3cm 肝总管 长3 5cm 直径0 4 0 6cm 胆总管 长7 9cm 直径0 6 0 8cm 图解胆道系统 胆 肝 总管外观呈天蓝色 行径在肝十二指肠韧带右缘 门V右前 肝A右侧 经十二指肠球后 胰头后 斜行进入十二指肠第二段内侧壁 开口于十二指肠乳头 口径约0 9cm 约70 与主胰管汇合 形成Vater壶腹 其周有oddi括约肌包绕 以节制胆 胰液进入肠内 胆总管分4段 十二指肠上段 第3 4cm 为手术重要部位 十二指肠求后段 长1 2cm 胰腺段 位于胰头背面胆总管沟内 长约3cm 十二指肠壁内段 0 4 2 7cm 胆囊 梨状 长7 9cm 宽2 5 3 5cm 容积35 50cm 分底 体 颈三部 底部游离 表面投影在右锁骨中线和第9肋软骨交界处 体部附丽于胆囊窝内 颈部膨大呈囊状称哈特门袋 Hartmann袋 易藏石 胆囊管长2 4cm 直径0 3cm 内有螺旋式粘膜皱襞 称海士特瓣 Heister瓣 以调节胆汁出入 胆囊A来自右肝A 其V直接回流至肝内门V 其神经来自腹腔N丛的交感N与迷走N 其中有膈N纤维 胆囊三角 Calot三角 为胆囊管 肝总管及肝下缘所形的三角 其中有胆囊淋巴结 胆囊动脉 副肝管 96 为胆囊切除时重要的解剖区 胆道的生理 1 胆囊的生理功能 浓缩功能 浓缩胆汁4 17倍 收缩功能 CCK 迷走神经 收缩 分泌粘液 20ml d 调节胆道压力 胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现黄疸 2 胆管生理功能 1 输送胆汁 胆管有蠕动作用4次 min 2 贮存与浓缩胆汁 易渗透Na K H2O参与胆汁的吸收 主动分泌水 电解质 25 胆汁内 的碳酸氢钠以中和胃酸 3 易受利胆剂刺激 利胆 而非毛细胆管 尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用 胆汁 1 排泄肝脏代谢产物 灭活的激素 磷脂和ALP 胆汁量 600 800ml d 2 成分 水 97 胆盐 胆色素 脂质 胆固醇 卵碱酸 脂肪酸 蛋白质和电解质 PH6 0 8 8 3 胆汁的作用 乳化脂肪 脂溶性维生素 激活胰酶 脂肪酶 蛋白酶 刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁 抑制胆道内细菌 中和胃酸 溶解脂肪和胆固醇 5 胰腺解剖与生理概要 1 位置 腹膜后间隙 平1 2腰椎 2 外观 呈黄色小结节状狭长质软的腺体 3 体积与重量 12 5 15 3 4 1 5 2 5cm W 60 100g 4 分4部 胰头 脊椎中线之右 为十二指肠套包绕 前有横结肠中A 后为胆总管 下腔V 右生殖腺V 上方为肝A右行 下为钩状突包绕肠系膜上血管 胰颈 长2 2 5cm 中线之右 十二指肠球后下方 上为CBD 后为门V 无小V汇入 胰体 中线之左 小网膜囊之后有腹主A 胸导管 上为腹腔A及腹腔N丛胰尾 向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米 脾切除时勿伤及 5 血供 胰十二指肠上 下A及脾A V汇入脾V 肠系膜上V 6 主胰管 Wirsung导管 长贯胰全长 直径1 5 4 5mm 副胰管 Santorini导管 在十二指肠开口于主胰管上方2 5cm处 7 内 外分泌部 外分泌部 为复管泡腺 分泌胰液1000 2000ml d 含多种酶及电解质 PH7 8 8 4 对消化起主导作用 分泌调节 a 迷走N兴奋 分泌量 b 酸性食物 小肠上段分泌分泌素 胰液量 主要为碳酸氢盐 以中和胃酸 c 食物中氨基酸 脂肪酸多时 CCK 促胰酶素 胰液 同时胆囊收缩 Oddi括约肌松弛 使胰液 胆汁排出 消化食物 d 药物 阿托品 普鲁本辛 颠茄 654 2 善得定等抑制其分泌 内分泌部 100万个胰岛多在胰尾部 甲细胞20 分泌胰高糖素 glacagon 乙细胞75 分泌胰岛素 Insalin 丁细胞5 分泌促胃泌素 gastrin 丙细胞染不出颜色 功能的不清调节 如血糖 胰高糖素 肝糖元分解 Insulin 血糖 Insulin 合成肝糖元 二 胆囊炎胆石症分类 尚无统一分类 一 胆囊炎 1 按缓急分急性胆囊炎 含结石与非结石性者 慢性胆囊炎 含结石与非结石性者 2 按病因分结石性胆囊急性结石必胆囊炎慢性结石性胆囊炎静止性胆囊结石非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎 二 胆石症 按结石部位分1 胆囊结石结石位于胆囊内 2 胆管结石继发性胆管结石急性胆管炎 含ACST AOSC 原发性胆管结石慢性 复发性 胆管炎 三 按结石成因分类 a胆固醇性结石 以胆固醇为主 圆形或椭圆形 表面有结节 剖面呈放射状 X线平片上不显影b胆色素性结石 胆色素为主 呈泥沙状 松脆 棕黑或棕红色 X平片上不显影c混合性结石 上二种成份和钙盐间隔而成 多面 光滑 边钝圆 X平片上显影三 病因 一 胆囊炎的病因1 梗阻因素 结石机械制激与梗阻 胆囊管过长 扭曲 粘连 压迫 纤维化 蛔虫梗阻 胆道运动功能失调 2 感染因素 全身感染扩散或局部蔓延 寄生虫窜入胆道 主要为肠道细菌感染 3 化学因素 胆囊胆汁滞留 胰液返流 严重脱水4 其他因素 血管痉挛 外伤 大手术 烧伤 休克等 全身过敏 糖尿病 结节性A周围炎 恶性贫血 系统性硬皮病等 二 胆管炎病因 同胆囊炎病因 以前2种因素为主 三 胆石成因 未明确 胆囊结石成因 1 代谢因素 胆固醇合成 胆盐 卵磷脂 如孕妇 老年人 肝功受损者 正常胆固醇胆盐的比为1 20 30 如 1 13则胆固醇析出 先天性溶血性贫血 胆色素 胆囊中脱落细胞 代谢产物和粘液块等 成为胆固醇沉淀的核心 2 感染因素 结石核心中分离出伤寒杆菌 细菌菌落 脱落上皮 坏死组织等 结石核心 炎性渗出物蛋白质成分 结石支架 3 其他 胆汁淤滞 PH VitA缺乏 2 胆管结石成因 1 继发性胆总管结石 2 原发性胆管结石 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸DBL水解I BIL Ca 胆红素钙 四 病理 一 胆囊的病理改变1 急性胆囊炎的病理改变 充血 水肿 细胞浸润 粘膜上皮脱落等 1 急性单纯性胆囊炎 2 急性化脓性胆囊炎 胆囊肿大 壁厚附有脓苔 粘膜发生溃疡 胆囊腔内积脓 血管痉挛 胆囊周围炎 3 坏疽性胆囊炎 血运障碍 小脓肿形成 壁坏死 4 胆囊穿孔 多在发病3d后 发病率为6 12 可引起腹膜炎 胆内 外瘘或胆囊肝间脓肿 或肝脓肿 2 慢性胆囊炎病理变化A 1 粘膜破坏 息肉样变 2 壁厚 纤维化及炎细胞浸润 3 肌纤维 萎缩 胆囊功能 减退 丧失 胆囊腔 变小 充满结石 萎缩性胆囊炎 常与周围组织发生粘连B 胆囊管长期梗阻 胆汁潴留 胆色素吸收 白胆汁并胆囊胀大 胆囊积液 二 胆管炎的病理改变1 急性胆管炎的病理变化 结石 狭窄 胆管梗阻 急性胆管炎 胆汁滞留 内压 胆管扩张 脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出 返流入血 形成黄疸 胆管粘膜充血 水肿 管腔积脓 粘膜坏死脱落 管壁多处溃疡 胆道出血 胆囊可显著肿大呈急性炎症改变 如有慢性炎症可不肿大 大量脓性胆汁返流 使大量细菌 内毒素经肝血窦进入血循环 致全身中毒症状 休克 败血症 多器官脏器功能衰竭 MOF 2 慢性胆管炎的病理变化急性期后 胆管壁溃疡为瘢痕修复 纤维组织增生 胆管瘢痕性环状狭窄 近端胆管进一步扩张 管壁增厚 管腔内充满结石 由于管壁缺乏平滑肌纤维 扩张后难以恢复至正常的管径 肝内胆管亦呈类似改变 其相应引流的肝脏也受到破坏 萎缩 成为病灶 长期梗阻黄疸 肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收 凝血酶原合成减少 凝血功能障碍 3 肝脏的病理变化 急性化脓性胆管炎时 因脓性胆汁逆流 大量细菌 内毒素滞留于肝内 造成肝脏感染 充血 肿大 不同程度肝坏死 多发性肝脓肿 肝原性 严重者可致肝衰 慢性期胆管炎 炎性狭窄 结石梗阻 尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻 由于反复的急性发作后肝坏死 最终发生肝纤维化 出现胆汁性肝硬化 门脉高压 上消化道出血 肝昏迷等 如为一例肝管梗阻 可致病侧肝叶萎缩 对侧代偿增生 肝脏呈不对称性肿大 五 几种胆胰疾病临床表现 六 诊断 一 典型反复发作的病史 胆绞痛特点 具有Charcot征 与Reynolds征 波动性黄疸 梗阻性 消化不良症误为 胃 肝病 查体 上腹压痛 肌紧 肝 胆囊大且触痛 Murphy 化验 wbc N 肝肾功损害 梗黄指标 尿三胆 二 影像学检查 1 B us 胆囊结石诊断92 98 准确率 胆管结石64 肝内石64 68 2 X线检查 腹部平片 10 可见阳性结石 肿大胆囊与炎性块 胆囊下方反射性肠淤积征 右胸积液 盘状不张 右膈抬高 胆囊周及本身积气 口服法胆囊造影 正确诊断达95 不显影 浅淡负影 形态异常 多次检查结果相同更有意义 V法胆道造影 可了解胆管扩张 狭窄 结石阴影 20 60分钟片 如120 180分钟片更清楚即是 滞留密度增加征 示胆总管下端梗阻 如胆管显影 胆囊不显影示胆囊炎症 急慢性 PTC 适于不明原因的梗阻黄疸 拟诊结石 狭窄与其他胆管疾病鉴别 对梗阻黄疸 肝内胆管扩张成功率达92 98 否则仅为24 6 并发症 胆汁腹膜炎 出血 激发胆道感染等 发生率1 4 3 4 必要时可PTCD ERCP 经十二指肠乳头插管于胆总管内注入造影剂 可示胆石 胆管扩张 狭窄 有诊断意义 对梗阻近端显示不清 亦可传播肝炎及致胆系感染 术中胆道造影 术中通过胆囊管向胆管注入造影剂 显示胆管 了解残余石及其他胆系病变 可减少残石及再手术率 胆道逆行造影 通过瘘管及T管 窦道造影 CT 可显示胆管扩张 梗阻部位及结石 胆囊大小 结石 对胆管结石诊断准确率为51 7 三 其他检查 十二指肠引流 胆道核素检查 MRCP 腹腔镜 胆道镜检查等 对胆系感染 结石 梗阻部位提供诊断线索 七 鉴别诊断 急性期应与溃疡穿孔 急性胰腺炎 急性阑尾炎 高位 胆道蛔虫病 右肾绞痛 冠心病等鉴别 八 治疗 宜先非手术治疗 缓解后检查确诊以便确定性手术 如病情严重 非手术治疗无效 再手术 一 非手术疗法1 适应证急性结石性胆囊炎 初发青年 非手术治疗迅速缓解 临床不典型 已逾三天无急症手术征 胆管结石与胆管炎 CBD结石d 1 0cm 肝胆管泥沙样结石 肝内胆管广泛小结石 不易清除或残留 症状轻无明显并发症的较大结石 并发其他严重疾病 不适于手术者 2 常用非手术治疗措施 急性期 卧床休息 胃肠减压 禁饮食或低脂饮食 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 输血 输液 应用抗生素 尤对G 杆菌及抗厌O2者 宜依培养定 解痉止痛 忌吗啡 阿托品 杜冷丁好 亚硝酸异戊酯 硝酸甘油和33 MgSO4以松弛括约肌 必要时应用激素 抗休克 吸氧 维持血容量 升压药物应用 加强营养支持治疗 各种Vit 白蛋白 氨基酸 渡过急期4 6W 择期手术 3 中医中药治疗 针刺 中 胆道排石汤 金钱草 广术香 枳壳 黄苓 大黄 加减 总攻疗法 可缓解症状 减轻痛苦 降低手术率 适于胆管结石 胆囊结石者不主张 4 慢性期治疗 中西药利胆 去氧胆酸0 25 tid 胆酸钠0 2 tid 50 MgSO410mltid 利胆素1 0 tid 消炎利胆片 胆石通 胆乐均4 6片tid 饮食调节 伴有内科疾病 不能手术者 应与内科协助 有计划治疗 创造条件手术 且有8 恶变 更应手术治疗 溶石治疗 UDCA 5 10 6mg kg d数年或0 5g 日 1 1 5yCDCA 2 4 9 1mg kg d半年 1 5年 1 5g 日 1 1 5y甲状腺素 20mg 3 日 有效率30 35 复方桔油 肝素 甲基叔丁醚等 复方辛酸甘油单酯 5 其他治疗 PTCD 急性期可引流胆道 控制感染 降低死亡率 Endoscopicpapillotomy EPT 以便自然排石或器械取石 鼻胆引流 适应证 CBD结石 3cm 肝内外结石 CBD末端狭窄 禁忌 CBD 3cm CBD末端狭窄长 3cm 凝血障碍 急性胰腺炎 体外震波碎石 对胆囊结石有效 billiaryextracorporealshockwaveslithotripsy ESWL 适应证 症状性结石 口服胆囊造影功能正常 胆囊阴性结石 5 25mm单颗或5 15mm的2 3颗结石 禁忌证 胆囊不显影 畸形或胆囊位置过高致对结石定位困难 阳性结石 胆囊萎缩或壁增厚 5mm以上 胆囊急性炎症期 凝血障碍 有心 肺 肝 肾损害及十二指肠溃疡 尤安起搏器者 孕期 已碎石三次以上无效者 经皮胆镜 进入胆囊 以超声碎石后吸出碎片 二 手术治疗1 适应证 急性期者 全身中毒症状严重 恶化或非手术治疗2 4天无改善 腹膜刺激征 黄疸加深 老年人胆囊肿大 张力大 wbc 2万 出现Reynold症者 非急性期 胆囊 胆管各类结石 胆管狭窄 含Oddi括约肌狭窄 扩张明显 待渡过急性期后行确定手术 2 手术时机 1 具备急症手术指征的结石性胆囊炎 在完成术前准备后 在发病48小时内 行急症手术 发病 48h亦可手术 但有分歧 2 确诊慢性结石性胆囊炎 如无禁忌均应手术 3 胆管结石 胆管炎 急性期一般应积极非手术治疗 作好术前准备 随时手术 在12 24小时内仍无明显改善 甚至更严重 低BP及意识障碍 发展成ACST应立即手术 挽救生命 如在间歇期 应作好良好的术前准备 择期手术 3 术前准备 若为急症 应同前非手术治疗中2 应在4 6小时作好此准备 作好思想准备 询问 过敏史 激素应用情况 与内科协作治疗严重内科性疾病 尤老年病人 纠正营养不良 输血 血浆 白蛋白等 维持水电解质酸碱平衡 测定凝血酶原时间 并予纠正 新近胆道 呼吸道感染者 术前2天使用抗生素 经充分治疗后 再进行手术 术后继续使用抗菌素 驱蛔 测定肝 肾 肺 心功能 必要时钡餐 乙肝五项 作碘 青链素及麻药过敏试验 术晨禁饮食 必要时下胃管 4 手术方法 胆囊切除术适用于急慢性胆囊炎 胆石症 非结石性胆囊炎 对手术应取慎重态度 正确的胆囊切除术对病人无害 仅脂肪消化稍减弱 其良好率95 死亡率仅0 5 方法有2种 见书中图 P225 对合适病例 非急性期 无黄疸史 单纯结石性胆囊炎 非结石性胆囊炎 胆总管无结石者 可行LC手术 胆囊造瘘术 已少采用 适于难度大 粘连严重 周围脓肿 坏疽 穿孔 危重 老年衰竭不能耐受手术者 方法 取出结石 放置引流 渡过急性期 挽救生命 术后3月再次手术 或造影 4 6周 未发现问题 即可拔管 胆总管探查 引流术 是治疗胆管结石的基本方法 探查胆道的通畅情况 取出结石 引流胆道 消除感染 指征 黄疸 胆管炎 扩张1 0cm以上 壁厚 胆总管内异物 感染 穿刺有脓性胆汁 残渣 胆囊小结石 肝胆管结石 肝表面粘连 有扩张的小胆管 肝不对称性肿大 慢性复发性胰腺炎 滞留密度增加征 应仔细探查 防止遗漏 必要时 术中造影 胆道镜检查 一般应切除胆囊 胆肠吻合内引流术A 胆总管十二指肠吻合术 适于老年者 指征 缩窄性乳头炎 胆总管扩张2 0cm以上 原发性胆管结石 复发性胆管结石 慢性胆管炎 胆管扩张者 慢性胰腺炎 胆总管下端较长范围狭窄 要求 a 吻合口近段不能有梗阻因素存在 b 吻合口 2 0cm 尽量低位 切除胆囊 良好率达86 但常因选择不适当 有上行性感染 B Oddi括约肌切开成形术 基本同A 但当胆总管直径在1 5 2 0cm以内时 下端结石嵌顿 其狭窄范围不长者 合并胰管开口狭窄时采用本术 C 胆管空肠Roux y吻合术 能较好转流食糜 失功空肠袢长 减少了逆行性感染 手术机动性大 吻合口无张力 吻合口大 能有效避免再狭窄 效果与并发症发生率比A优 适应证 慢性化脓性胆管炎 胆管明显扩张者 复发性胆管结石 胆管明显扩张者 胆道残余结石 复发性胆管炎 肝内结石无法清除净或肝内广泛结石 其他内引流术失败者 本术在良好术前准备情况下施行 其方法有端侧 侧侧 端侧侧吻合 应放引流 保证吻合口愈合 免于膈下感染 肝叶切除 适于结石局限在一侧肝叶 段 不能经其他手术取净 病肝萎缩者 5术后处理 1 一般处理 半卧 禁饮食1 2天 胆肠吻合者 应持续胃肠减压至虚恭为止 禁食期应V补液2500 3000ml 日 Vit 必要时给氨基酸 脂肪乳剂 血 血浆等 2 拔引流管 术后48h拔一根 第三天拔除另一根 如胆汁渗漏多 第三天拔一根 并随其道放入一软橡皮管 引流于消毒瓶内 或负压吸引 另一根引流于第五日拔除 待引流胆汁停止 即可拔除橡皮管 如胆汁量不少 应查明原因 3 T管处理 注意妥为固定 防扭 扯脱 记录量与性状 引流 2W 3W 如为支撑 半年 拔管指征 a 2W b 胆肠通畅 外引流量 粪色正常 c 血清胆红素趋正常d 抬高夹闭T管 无反应e T管造影 胆肠畅 无残石f 胆汁清亮 无WBC RBC 虫卵 4 T管造影 无发热 胆管感染 出血 术后10 14天进行 照片后再等15分钟再拍片一张 观察排空情况 如无残石 胆肠通 可拔管 否则 应酌情处理 第二节慢性胆囊炎 由急性胆囊炎转变而来的后遗症 或起病即是慢性过程 多系胆囊结石引起胆囊炎症反复发作所致 病程长者 90 含结石 病理为胆囊壁纤维组织增生 肥厚 慢性炎细胞浸润 肌纤维萎缩 胆囊功能减退 丧失 严重者胆囊萎缩变小 如小指头大小 为萎缩性胆囊炎 与周围脏器紧密粘连 胆囊腔内充满结石 若胆囊颈 管为结石 炎性粘连或疤痕增生引起长期梗阻 胆汁滞留 胆色素 胆盐被吸收 为粘液代替是无色透明液体 白胆汁 称胆囊积液或胆囊积水 临床表现 一系列消化不良症状 上腹不适 嗳气 打呃 病变波及至十二指肠 可有反酸 饥饿痛 或腹泄 脂肪消化减弱 可为上腹右上腹闷胀痛 误为 胃病 或 肝炎 消化不良 虚恭 恶心等 很少有发冷 发烧 黄疸 体征少 仅右上腹轻度压痛或扪及肿大活动的胆囊 诊断 1 上述症状体征 2 B超 胆囊小 壁厚或光团声影 3 胆囊造影 显影浅淡或不显影或收缩功能不良或有负影 4 十二指肠引流 正常胆汁为浓稠墨绿色 透明