外科患者静脉血栓栓塞症(VIE)的风险评估表(Caprini评分表).xls_第1页
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外外科科患患者者静静脉脉血血栓栓栓栓塞塞症症 VIE VIE 的的风风险险评评估估表表 Caprini Caprini评评分分表表 科科名名 床床号号 住住院院号号 性性别别 年年龄龄 患患者者姓姓名名 入入院院时时间间 临临床床诊诊断断 高高位位评评分分危危险险因因素素年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日年年 月月 日日 1 1分分 项项 病病 史史 年龄41 60 岁 体重指数 25kg m 有不明原因或习惯性流产史 妊娠期或产后 口服避孕药或激素代替治疗 卧床患者 炎症性肠病史 下肢肿胀 静脉曲张 严重的肺部疾病 含肺炎 1月 肺功能异常 急性心肌梗塞 充血性心力衰竭 1个月 脓毒血症 72小时 恶性肿瘤 既往或现患 手手术术 中心静脉置管 腹腔镜手术 45分钟 大型开发手术 45分钟 关节镜手术 3 3分分 项项 病病史史 年龄 75 岁 深静脉血栓 肺栓塞历史 血栓家族史 肝素引起的血小板减少HIT 其他先天性或获得性血栓成形倾 实实验验 室室检检 查查 抗心磷脂抗体阳性 凝血酶原G20210A突变 凝血因子V Leiden突变 狼疮抗凝物阳性 血清同型半胱氨酸酶升高 5 5分分 项项 病病史史 脑卒中 1个月 急性脊髓损伤 瘫痪 1个月 手手术术 择期关节置换术 髋 骨盆下肢骨折 总总分分 评评估估人人签签名名 注 低危 0 2分 中危 3 4分 高危 5分 备注 VTE风险评估分值记录在当日体温单空白倒数第二行 出血风险评估解雇 高危 非
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