标准化病人在骨科临床教学与考核中的应用初探.doc

标准化病人在骨科临床教学与考核中的应用初探陈凯 王志农（第二军医大学长海医院 外科学及野战外科学教研室）（作者简介：陈凯，1983年，男，江苏籍，住院医师、助教，医学硕士，长海医院外科学及野战外科学教研室，主要从事骨科临床和教学工作；电话email：ch_；通讯地址：上海市杨浦区长海路168号长海医院 外科学及野战外科学教研室 邮编：200433）摘要：近年来，标准化病人(Standardized patient，SP)已广泛应用于国内外临床教学与评估，但目前将其应用于骨科临床教学和考评的报道依然很少，经验也非常有限。本文通过我院连续4年在骨科临床教学及研究生中期考核、转博和博士研究生毕业考核中应用SP的实践，探讨了在骨科临床教学中应用 SP的经验和局限性。关键词：标准化病人；骨科；临床教学标准化病人又称模拟病人(Stimulated Patients，SP)或病人指导者(Patient Instructors)，指经过系统的训练能逼真地模仿临床病人情况，在临床教学及技能考试中扮演病人、教师和评估者等多重角色的人，可用于对医学生及低年资住院医生临床技能的教学、评估以及考核。，在欧美等国的医学院校已经建立了健全的SP培训、应用、管理体系【1、2】。大量实践也已证明，SP在医学生临床技能以及医患沟通能力的培养方面起到越来越重要的作用【3】。因此，我院骨科总结近几年的经验，编写以下临床常见病例：(1)颈椎病；(2)腰椎间盘突出症；(3)腰椎爆裂性骨折；(4)股骨粗隆间骨折；(5)肱骨近端骨折；(6)桡骨远端骨折；(7)股骨头无菌性坏死；(8)膝关节骨关节病；(9)股骨远端骨肉瘤；(10)急性前交叉韧带损伤的培训脚本，通过招募本校七、八年制这类长学年制学生进行训练，将其应用于临床教学及硕士研究生中期考核、转博和博士研究生毕业考核，获得较为理想的效果，在此交流如下。一、骨科临床教学的特点骨外科疾病主要包括五大类：创伤、关节、脊柱、骨病及显微外科。学科分支多，疾病种类复杂，病情多变，诊断存在一定困难，手术难度较大及术后病人功能恢复要求高。由于各医院特长有所不同，目前除少数三甲医院能收治所有类型病人，绝大多数医院以创伤为主，病情单一，几乎所有入院患者均已明确诊断，不愿反复接受询问和查体；除创伤外，多数患者非本地患者，且以中老年病人为主，可能存在语言不通等问题；同时从爱伤观念的角度，也应该减少患者的检查次数。而另一方面，全面的掌握骨科各种疾病诊断和治疗是作为一名骨科临床医生的基本功，低年资医生急需相关方面的锻炼，然而在目前的医疗环境下，患者更难以配合教学，导致医生临床动手能力不足，实践较差，成长期延长。随着近年医学院校扩大招生 ，相关矛盾愈加激化【4】。SP可以提供了骨科典型的常见病例，并可以多次接受问询，避免了教学时无法找到合适病例的尴尬；具有一定文化程度及医学背景的SP可以清楚地表达需要表达的内容，具有标准化的特点，可以保证考试的统一标准；SP教学还锻炼了学生的医患交流能力，培养了爱伤观念。因而在骨科教学中应用SP既满足了教学需要，又大大方便了医生之间互相操作，提供了动手训练的机会【5】。二、骨科SP的培训1.骨科SP的选择招募本校已进入临床实习阶段七年制或八年制学生若干，从中选择具有一定表演能力及沟通技巧10名，根据已有的培训脚本进行系统训练，每位SP掌握2种疾病模拟。2.骨科SP的培训首先依据培训脚本对SP进行培训，让其熟悉所扮演病例的具体内容，在此过程中，需在病房或诊室对真实的患者进行临床观察，得到对扮演病例的临床表现、体征等方面的感性认识，再结合教科书详细了解疾病的来龙去脉。其次还要熟练掌握模拟病例的背景，包括年龄、职业、工作单位、住址、发病诱因、演变过程、家庭背景、既往史等。两人一组，以角色互换方式对每一个模拟疾病进行反复培训，并通过培训中发现的问题不断补充及完善【6】。再次培训老师讲解各疾病的模拟要点，指导SP根据病情模仿疼痛、皮温升高、肢体短缩、活动受限、感觉麻痹、跛行甚至截瘫，对难以模仿的体征如浮髌征和抽屉试验等则制成视频，在检查到此项目时，由培训老师提供。在整个培训过程中，特别注重训练医生的医患沟通技能及培养良好的爱伤观念。通过SP模拟痛苦或淡漠的表情、悲观或抑郁的情绪，重复询问同一问题、不理解医学专业术语、答非所问、不友好或不合作的态度等，故意设置一些障碍，以此来训练医生与患者进行交流、沟通，尊重并平等对待不同文化背景和受教育程度的患者，并能很好地保护患者的隐私，学习如何告知患者诊断结果的技巧，特别是预后较差的疾病。三、应用 SP进行骨科教学的经验及局限性我科应用SP进行临床教学及考核已有4年，在此过程中不断总结经验，主要有以下几点：（1）提高了临床教学及考核的标准化。为对医学生临床技能进行培养和考核，需要有一个标准化的方法。在应用真实的骨科患者进行临床技能考核时，由于不同患者之间病情不同，态度、配合程度不一甚至同一患者面对不同医生主诉都存在差别，有很多无法控制的主观因素干扰考核，使临床技能考核缺乏统一的标准，考核结果缺乏足够的可比性。而SP都是严格按照培训脚本来实施培训的，每个SP的病史和体征都是标准化的，面对问病查体都是统一的回答和反应，这使得SP可以实现考核的标准化，使考核环境更加相对公平。（2）提高学生的临床能力。选择已进入临床实习阶段的长年制学生作为SP，一方面他们对疾病理解能力强，有接触真实患者的直接感受，对症状及体征的模拟更为逼真。另一当面为更加形象地扮演病人，必须要熟练掌握所扮演疾病的相关知识，从发病机制、临床表现、物理检查、鉴别诊断到诊疗原则都要一清二楚，这都激发了他们的学习兴趣，促使更深入的了解、掌握骨科疾病，有助于培养正确的临床思维，提高临床能力。（3）缓解了当前医疗环境下患者不配合、临床病例不足导致的医生临床实践机会偏少的问题。在目前的社会条件下，传统的临床教学模式受到极大冲击。人们对于医疗机构降低医疗差错、减少管理漏洞，维护患者医疗安全的要求越来越高。这也导致学生实习期间甚至低年资医生常见不到所要求的病例，即使有病例，患者对接踵而来的一批批医生也会失去耐心，极度不配合甚至出现投诉或打官司等情况，给医院管理带来难题。而培训过的SP则可以反复使用，模拟常见疾病的典型体征，为教学带来了一种极其方便而逼真的方法，对于提高医生临床诊断能力有很大帮助。（4）提高医学生医患沟通技巧。近年来医疗官司频见报端、医疗纠纷增长迅猛，但真正定为医疗事故的仅为3左右，绝大多数纠纷源于医患双方沟通不够。因此有效的沟通可融洽医患关系，促进相互理解，消除误会。我科在利用SP进行临床技能培训中，故意设置沟通障碍，考核医学生的职业素养和爱伤观念，对其不当之处予以指导，这都显著提高了医学生的医患沟通技能【7、8】。当然，应用SP进行骨科临床教学也存在一定的局限性：（1）SP扮演的都是常见病例、典型体征，回答的都是培训过标准答案，尽管我们每年对培训脚本进行修订，但和临床还有一定的差距，一定程度上限制了学生的临床思维。（2）由于年龄和SP都是健康状态的局限性，学生无法模仿老年性疾病或者某些特定的阳性体征，比如浮髌征，SP是无法模拟的。（3）由于SP均为本校学生，因此必然面临毕业的问题，尽管我们选择了长年制学生，培训一次可以使用3年，但还是不断面临招募新扮演者的问题，存在不稳定性。（4）目前形势下，医患关系较为紧张，医患矛盾较为突出，SP尚无法提供这方面的培训，我们下一步希望通过“标准化家属”来模拟医患关系，提高医生的处理能力。参考文献：1. RC McGraw，HM OConnorStandardized patients in the early acquisition of clinical skillsJMedical Education，1999，33：5722. Coniver JA，Swartz MHAssessing clinical performance with standard ized patientsJJAMA，1997，278(9)：790791.3. 景汇泉，孙宝志使用标准化病人评价医学生临床能力有效性和可靠性的研究J医学教育，2004(4)；5862.4. 李莉，王志农，卓冬兰等从“标准化病人”考评看外科研究生临床技能培养中的不足J.中国高等医学教育,2008(3)：111112.5. 朱超，王志农，陈琦等。学生作为标准化病人在客观化结构化临床考试中的作用J.继续医学教育,2009，(2)：31-33.6. 陆清声,王志农,景在平等.如何提高标准化病人的模拟水平J.中国高等医学教育，2009(12)：5-6.7. Hobma S,Ram P,Muijtjens A，et a1Efective improvement of doctorpatient communic