RICU危重护理常规新版.doc

目 录2011年12月根据临床护理实践指南2011版修订RICU专科护理常规（一）RICU危重病人护理常规5（二）RICU呼吸衰竭护理常规9（三）RICU人工气道护理常规13（四）RICU机械通气护理常规18（五）RICU休克护理常规22（六）RICU昏迷护理常规24（七）RICU中心静脉置管护理常规27RICU危重病人护理常规一、评估和观察要点1、病情：通过询问病史和体格检查，迅速全面的了解病情、诊断，确定病人的主要护理问题。评估生命体征、血气分析、是否需要建立人工气道进行机械通气治疗及有关化验检查结果。2、供氧及药物：评估病人目前的氧疗方式、用药方式和名称。3、营养：根据病情评估病人所需的饮食、禁食、特殊饮食、鼻饲。评估病人的二便和睡眠是否正常。4、皮肤：评估病人的皮肤完整性、营养状态、水肿、卧床时间等。5、管路：根据病情评估病人是否需建立胃管、尿管、CVC、人工气道等，检查输液管路是否通畅。6、心理：向清醒病人解释监测的目的及重要性，以消除其紧张情绪。二、监护护理要点：1、心功能的监护：备好各种监护的设备，简要解释使用监护设备的必要性并为病人摆好舒适的体位，保持安静的环境。1) 密切观察脉率、心率、心律、呼吸和血压。2) 评定心功能的级别。3) 必要时进行血流动力学监测。4) 中心静脉压的监测。2、呼吸功能的监护：密切观察病人呼吸困难程度以及呼吸的频率、节律和幅度。观察有无烦躁不安、意识模糊等表现，观察皮肤色泽有无发绀等。遵医嘱选择合适的氧疗方式并观察效果。对使用机械通气的病人严密观察呼吸机使用的方式和参数，做好气道护理。1) 血气分析监测。2) 血样饱和度监测。3、肾功能监护：动态监测病人24小时出入量，特别是尿量。观察病人的呼吸、血压和水肿消长情况。监测病人的水、电解质及酸碱平衡。动态监测病人的钙、磷及血红蛋白的变化。1) 尿量监测：每小时尿量突然少于30ml时多为急性肾功能不全。2) 肾功能监测：监测血尿肌酐、尿素氮等化验指标变化。4、中枢神经系统功能监护：密切观察病人的意识、生命体征、瞳孔的大小和对光反射等。提供安静、舒适安全的环境、避免刺激。根据病人的不同情况选择不同的沟通方法。观察病人肢体活动、感觉、反射、病理征及头痛呕吐等变化。三、一般护理要点1、每4小时测量体温并记录。体温不升时注意保暖，体温高于38.5以上时，遵医嘱给予物理降温，降温30分钟后应复测体温同时做好降温记录。2、严格遵医嘱用药，不允许执行口头医嘱（紧急抢救除外）。遵医嘱进行生化、血、尿、便常规、痰培养、血气分析检查，将异常结果及时客观记录，同时遵医嘱给予相应处理。3、口腔护理：保持口腔清洁无异味，根据病情每日给予2次口腔护理，观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。3、肺部并发症的预防及护理：1) 保持呼吸道通畅，及时清除口腔、呼吸道分泌物，必要时给予机械吸引。2) 指导患者正确咳嗽咳痰方法，进行呼吸肌锻炼。3) 遵医嘱进行雾化吸入，翻身时以双手掌均匀交替扣击背部，自上而下，给予祛痰清肺仪治疗。4、褥疮的预防及护理：1) 每2小时翻身一次，皮肤受压处给予按摩，避免拖拉。2) 保持床单位平整、无渣屑。3) 对活动能力受限或长期卧床患者，定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。4) 保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。5) 大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。6) 高危人群的骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。7) 病情需要限制体位的患者，采取可行的压疮预防措施。8) 每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。5、泌尿系统感染的预防及护理：1) 保持尿管通畅，引流袋位置低于膀胱水平位，移动病人时夹闭引流管，防止逆行感染。2) 留置导尿管期间，应该做到：A. 保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等。B. 应每日给予会阴擦洗。C. 定期更换引流装置、更换尿管，严格无菌操作。D. 拔管前采用间歇式夹闭引流管方式。E. 拔管后注意观察小便自解情况。6、留置胃管者应保持胃管清洁、通畅，每4周更换胃管一次，并注明插管日期。严格按肠内营养操作规程进行鼻饲，预防误吸与返流。7、按无菌操作规程护理中心静脉导管。8、有引流管者，每24小时更换一次引流袋，并注意妥善固定，观察引流液性质、颜色、量，是否通畅。9、 准确记录24小时出入量，及时准确客观记录护理病情。10、协助病人进餐、饮水并记录量，病人排便后，及时清理并观察有无异常。11、保持病室环境整洁、安静，适宜的温湿度。12、了解病人和家属的心理状态，做好治疗与护理的解释工作以取得配合。对使用气管插管或气管切开的病人，鼓励其使用手势、眼神等表达自己的要求。呼吸衰竭护理常规一、 评估和观察要点1、 病情评估：评估患者呼吸衰竭的程度，呼吸频率、节律和深度，观察患者呼吸困难的程度以及呼吸道是否通畅。评估患者是否需要无创呼吸机辅助通气、气管插管或气管切开呼吸机辅助通气。评估患者的意识状态和生命体征、血气分析、咳痰的能力、原发病的用药治疗情况、既往病史以及全身有无并发症等；了解患者的饮食、二便以及睡眠情况。2、 安全评估：评估患者有无肺性脑病、躁动等，评估患者的年龄、精神状况及自理能力。3、 皮肤评估：评估患者的活动能力，卧床时间，评估患者的营养状况以及水肿程度等。4、 疾病认识：评估患者和家属对疾病的认知程度以及治疗的配合程度。5、 心理状况：评估患者和家属的心理状态。二、 护理要点1、 观察病情变化：观察生命体征变化、呼吸困难的改变、意识状态的改变。每日监测血气分析，测量体温每日四次，准确记录出入量。2、 维持呼吸道通畅：给予患者翻身、拍背，加强气道湿化和雾化吸入、祛痰清肺仪等促进排痰。对于不能自行咳痰的患者给予机械吸痰，掌握正确的吸痰技术。协助和指导患者取端坐位或半坐位以利于呼吸，教会病情稳定的患者缩唇，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇促使气体均匀而缓慢的呼出，以增加肺的有效通气量，改善通气功能。3、 氧疗的护理：根据患者病情和血气分析结果采取不同的给氧方法和给氧浓度。对I型呼吸衰竭者，给氧原则应从低浓度到高浓度。对II行呼吸衰竭者应持续低流量给氧，给氧时应观察效果。若呼吸困难未缓解，应及时通知医生，并准备辅助呼吸机。在用氧过程中观察病人的意识状态、发绀程度、呼吸和心率方面的变化，如好转，提示氧疗有效。4、 机械通气病人的护理：详见机械通气病人护理常规。5、 合理活动：指导患者安排好适当的活动量，避免采取一切增加氧耗量的活动，如协助患者安排合理、舒适的体位等。嘱呼吸困难明显的患者绝对卧床休息。6、 用药的护理：遵医嘱正确用药控制感染，积极治疗原发病，观察药物疗效及不良反应。7、 基础护理：对危重患者应做好口腔护理、并每1-2小时给予更换卧位预防压疮的发生。观察患者的饮食状况，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。协助患者大小便，给予每日温水擦浴、泡脚以及会阴冲（擦）洗使患者舒适。三、 指导要点根据呼吸衰竭患者的不同情况做好有针对性的指导。1、 疾病宣教：向患者及其家属讲解疾病的发病机制、发展和转归，语言力求通俗易懂。2、 呼吸锻炼宣教：促进病人康复，延缓肺功能恶化，教会病人缩唇、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽咳痰的技术。3、 用药宣教：遵医嘱正确用药，讲解药物的剂量、用法以及作用、副作用等。4、 用氧指导：指导患者按医嘱正确进行氧疗，对于使用呼吸机的患者告知其作用和配合方法。5、 饮食指导：给予高蛋白、易消化、富含维生素的饮食。对昏迷或吞咽障碍的病人，可给予肠内营养。对胃肠功能差的病人，可给予静脉高营养。四、 注意事项1、 建立通畅的气道：呼吸道通畅是纠正缺氧和二氧化碳潴留的重要保证。对于咳痰无力，神志不清，分泌物粘稠不易咳出者，应立即进行机械吸引。必要时建立人工气道。2、 效果评价：评价患者对呼吸衰竭的了解程度，配合程度；评估责任护士对患者病情和精神状态的掌握程度。五、 出院指导：1、 用药：继续原发病的治疗与控制，对于使用气雾剂的病人，应让病人演示正确的使用方法和喷雾量，确保病人在家中正确使用气雾剂。2、 戒烟：告知病人吸烟是诱发呼吸衰竭的一个重要原因，戒烟困难者可采用药物干预的方法，使病人逐渐减少吸烟次数和吸烟量，最终达到戒烟的目的。3、 氧疗：告知病人及家属家庭氧疗的方法、重要性和适应症，改善病人的生活质量。4、 无创通气治疗：有条件者可继续在家进行无创通气治疗。病人在出院前两天使用自己的呼吸机，护士在病人住院期间应教会病人呼吸机的使用操作方法。5、 饮食指导：有效的营养支持治疗可明显降低感染和呼吸衰竭的发生，因此可给予营养丰富、易消化、高蛋白、高维生素饮食，多吃新鲜水果、蔬菜、多饮水，增加纤维素，控制糖类，预防便秘而引起的呼吸困难。6、 预防感染：保持室内空气新鲜，定时开窗通风，注意保暖避免受凉感冒。保证病人充足的睡眠，加强锻炼，避免去拥挤及多雾的地方，减少有害气体的吸入，如油漆、清洁剂等。7、 咳嗽锻炼与呼吸肌锻炼：指导病人出院后进行有效的咳嗽锻炼：如做2次深呼吸后屏住气，用力自肺的深部发出，做2次短而有力的咳嗽；根据病情进行呼吸肌锻炼：可以通过行走、慢跑、游泳、登梯运动来实现，或吹蜡烛、吹气球、缩唇呼吸以及全身呼吸肌体操锻炼。8、 心理：保持心情舒畅，避免情绪波动。9、 复查：向患者及其家属讲述呼吸系统感染的症状和体征，定期门诊复查。RICU人工气道护理常规一、 评估和观察要点1、 管道评估：评估患者人工气道建立的时间、深度、固定是否妥善、气囊的充盈度。评估插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。2、 病情评估：评估患者的病情、意识状态、生命体征、血气分析、活动能力，评估患者的发病原因以及原发病的治疗状况和既往病史，。插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味和量。3、 安全评估：评估患者的年龄、精神状态，有无躁动、拔管倾向，评估患者镇静药物使用剂量和镇静程度。4、 心理评估：评估患者及家属的心理状态。二、 护理要点1、 根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管及用物。2、 对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免加重缺氧时间。3、 固定导管，检查其深度。选择适当的牙垫，以利于固定和吸痰。4、 监测病人生命体征、意识状态、镇静程度，观察药物作用。5、 保持人工气道通畅、湿化充分。选择合适的加温加湿器，使吸入的气体温度保持在3236度，同时注意及时添加无菌蒸馏水。6、 与人工气道有关的各种无菌操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。7、 要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。8、 正确的吸痰方法1) 观察患者生命体征及呼吸机参数变化。备齐用物。2) 遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。吸痰时动作要轻、准、快，避免损伤粘膜。3) 吸痰前整理呼吸机管路，倾倒冷凝水。4) 掌握适宜的吸痰时间，每次吸痰时间15秒为宜，以免吸痰后出现低氧血症。5) 注意吸痰管插入是否顺利，遇有阻力时，应分析原因，不得粗暴操作。6) 选择型号适宜的吸痰管，吸痰管外径应气管插管内径的1/2。7) 协助病人取仰卧位，作好解释工作，以取得配合。8) 调节呼吸机，将FiO2调至100，使氧饱和度达到最高值。9、 为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的清除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。10、 监测气囊压力，每日两次气囊上方滞留物清除。11、 气管切开病人密切观察有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生。12、 气管切开病人每日伤口消毒、换药两次，如有污染或怀疑有污染随时更换，并保持清洁干燥。13、 基础护理：每日两次口腔护理，保持皮肤与床单位清洁干燥。14、 预防医源性污染：1) 病人使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用； 2) 呼吸治疗所使用的蒸馏水，应采用灭菌的蒸馏水；3) 及时倒掉积水；4) 呼吸机及雾化管道应按时更换、消毒；5) 呼吸治疗装置储存时应保持干燥，并包装完整，保持密闭性及外层的清洁。三、预防人工气道的意外脱管的护理1、正确的固定气管插管和气管切开导管，固定牢固，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶布和固定带。2、 保持病人脸部的清洁，以防汗水、分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。3、 每日检查气管插管的深度或气管切开套管是否居中。4、 对于烦躁或意识不清的病人，应用约束带适当约束病人双手，防止病人自主拔管。同时应遵医嘱适当应用镇静剂药物。5、 呼吸机管道不宜固定过牢，应给病人头部活动的范围。为病人翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下，以免被牵拉而脱出。四、 拔除气管插管前后的护理：1、 拔管前给予充分吸氧，观察生命体征和血氧饱和度。2、 吸净气道、口鼻内及气囊上的分泌物。3、 2人配合，1人解除固定，1人将吸痰管置入气管插管腔内，另1人用注射器将气管导管气囊内气体缓慢抽出，然后边拔除气管导管边吸引气道内痰液。4、 拔管后立即给予吸氧，观察患者生命体征、血氧饱和度、气道是否通畅等。5、 协助患者排痰，必要时继续吸引口鼻内分泌物。6、 拔管后若发生喉痉挛或呼吸不畅，可用简易呼吸器加压给氧，必要时再行气管插管。五、 拔除气管切开导管前后的护理1、 拔管前，先进行堵管。2、 12日后无不良反应者可拔除导管，拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道内的痰液。3、 拔管后，以油沙覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱病人咳嗽时压住切口。4、 切口每日换药一次，直至愈合。六、 健康指导1、 向病人和家属说明人工气道的目的及需要其配合。2、 询问病人的自我感受，采用语言或非语言的方式与病人沟通。3、 长期使用呼吸机的病人指导加强自我呼吸训练，争取早日脱机。RICU机械通气护理常规一、 评估和观察要点1、 病情评估：评估患者呼吸衰竭的类型和程度，评估患者使用机械通气的种类及方式，评估患者的意识状体和生命体征、血氧饱和度、血气分析、原发病的治疗情况、异常检查及化验结果，评估既往病史以及全身有无并发症等。评估患者的饮食、二便以及睡眠。2、 呼吸机使用评估：评估患者使用呼吸机的情况以及呼吸机的模式、参数。3、 安全评估：评估患者有无躁动以及镇静药物的使用情况，评估患者的年龄、精神状况、活动和自理能力。评估患者的各种管路的固定情况以及有无拔管倾向等。4、 皮肤评估：评估患者的营养、卧位及活动能力、水肿程度等。5、 疾病认识：评估患者及家属对疾病以及机械通气的认知程度，对治疗疾病和使用机械通气的配合程度。6、 心理评估：评估患者和家属的心理状态。二、 护理要点1、 机械通气治疗前的准备：仪器准备：根据患者的病情需要选择无创或有创呼吸机，备好消毒完、功能完好的呼吸机并连接好电源、空气和氧气接头。备好吸引装置和吸痰管，检查负压。心理沟通：做好必要的解释、沟通，使病人了解呼吸机治疗的重要性。向患者讲解呼吸机治疗时的不适和配合方法。2、 床旁监测：呼吸：有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，呼吸的频率、节律、幅度、类型及两侧呼吸运动的对称性、有无啰音。心率、血压：心率增快、心律失常提示有通气不足或通气过度，机械通气开始20-30分钟可出现轻度血压下降，如血压明显下降或持续下降伴心率增快，应及时通知医生。意识状态：观察患者的意识障碍程度有无减轻，若烦躁不安，自主呼吸与呼吸机不同步，多为通气不足。体温：每日测量体温4次，发热常提示感染。皮肤、粘膜及周围循环状况：注意观察皮肤的色泽、弹性、湿度以及完整性的变化，每1-2小时给予更换卧位，及时发现压疮并给予处理。密切观察口腔溃疡及继发性真菌感染等，每日行口腔护理。出入量：准确记录出入量，尤其是每小时尿量的变化。观察大便的颜色和性状的改变，警惕消化道出血。仔细观察痰液的色、质、量，及时留取标本送检为治疗提供依据。3、 实验室监测：每日监测血气分析，掌握异常化验指标。4、 气道的护理：加强呼吸道的湿化：使用加温加湿器进行气道湿化，注意选择加热的温度，及时加入灭菌注射用水保证水位并及时倾倒积水以免影响通气治疗。适当的补充水分：在病情允许的情况下，注意补充水分，每日保证入水量在1500ml以上。环境：维持适宜的室温（18-20）与湿度（50%60%），以充分发挥呼吸道的自然防御功能。保证气道通畅：对于使用无创呼吸机的患者要在停用呼吸机间歇加强雾化吸入、祛痰清肺仪治疗，指导患者适量饮水，进行有效的咳嗽、咳痰，必要时给予机械吸引保证气道通常。对于人工气道的患者借助机械吸引来清除呼吸道内分泌物。管路的护理：妥善固定面罩，防止面罩与呼吸机管道的滑脱，使用面罩时，选择减压贴等措施防止头面部皮肤的压迫与受损。防止人工气道的移位、脱开和阻塞，每日检查气管插管的深度是否有变化，气囊的充盈度是否合适并进行气囊上方滞留物清除。定期消毒面罩和管路。体位：保证床头抬高大于30度，预防VAP的发生。5、 用药的护理：准确按时给药治疗原发病，观察药物的作用及不良反应。6、 基础护理：观察患者的饮食状况，必要时遵医嘱给予肠内或肠外营养支持。协助患者大小便，给予每日温水擦浴、泡脚以及会阴冲（擦）洗使患者舒适。留置导尿管的患者要保持尿管的通畅，病情好转后及时拔管。7、 心理支持：对所有机械通气患者，无论意识是否清醒，都应该尊重患者，主动亲近患者，给予细致的解释和精神安慰，增强患者的自信心，防止自行拔除气管插管和面罩而影响通气治疗。三、 指导要点1、 机械通气前宣教：依据患者的意识状态指导患者配合的方法，向患者讲解无创或有创通气治疗目的、方法以及不舒适感以取得最大的配合。2、 机械通气宣教：指导使用无创呼吸机的患者在紧急情况下如咳痰、呼吸困难突然加重、管路与面罩断开时摘除面罩的方法。告知患者使用面罩时尽量用鼻子呼吸以免加重腹胀。对有人工气道的清醒的患者，选择简单的交流方式进行交流，了解患者的感受和不适，消除患者的恐惧心理。3、 脱机后宣教：在使用无创呼吸机间歇，根据病情指导患者适量饮水以减轻口渴、促进痰液排出等。人工气道拔除后指导患者有效咳嗽咳痰保持气道通畅，必要时继续予无创呼吸机治疗。告知患者会有咽部不适感，观察患者的吞咽功能恢复情况，尽早拔除胃管进食。四、 注意事项1、 呼吸机的终末消毒：患者停用呼吸机后按消毒要求进行管路消毒，然后再重新安装、调试备用。2、 评价患者进行机械通气治疗的配合程度以及效果，评价责任护士对机械通气患者的病情掌握。五、 出院指导1、 用药：继续原发病的治疗与控制，教会患者正确药物服用和使用方法。2、 氧疗：告知患者及家属家庭氧疗的方法和重要性，保持呼吸道通畅。对于使用家用呼吸机的患者，应指导患者正确的方式与参数调节、使用时间、方法以及呼吸机的消毒保养。3、 复查：向患者及其家属讲述呼吸系统感染的症状和体征，及时或定期门诊复诊。4、 环境：保持室内空气新鲜，定时开窗通风，注意保暖避免受凉感冒。5、 心理：保持心情舒畅，避免情绪波动。6、 营养：加强高蛋白、高维生素、易消化饮食的摄入，适当的体育锻炼和呼吸锻炼以促进体质恢复。RICU休克病人护理常规一、 评估和观察要点1、 神志与表情：休克早期，病人一般神志清楚，精神紧张或有烦躁、焦虑，随着休克加重，进入失代偿期，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷。 2、 脉搏、血压与脉压：休克初期，脉搏加快，随着病情进展，脉搏细速出现心律失常，休克晚期脉搏微细缓慢，甚至摸不到。血压与脉压初期由于代偿性血管收缩，可能保持或接近正常3、 呼吸：评估呼吸频率和幅度增加的程度，当呼吸加深加快或变浅不规则，并出现鼻翼煽动，提示病情恶化。4、 尿量：评估每小时尿量，如小于20ml，提示休克。每小时尿量恢复至50ml时是休克缓解的一个重要指标。5、 体温：评估每日体温，病人体温突然升高提示其他感染。6、 皮肤：评估皮肤苍白或湿冷、口唇甲床发绀等变化，晚期可出现皮肤粘膜出血。7、 消化系统：评估患者有无呕血、黑粪等上消化道出血表现。二、 护理要点1、 药物治疗：根据不同休克类型遵医嘱正确及时给药，密切观察用药后效果及不良反应。2、 加强病情观察：严密观察病人神志与表情，神志由清醒转为昏迷是病情恶化的表现。3、 生命体征观察：严密观察脉搏与血压的变化，在抢救过程中，每15-30分钟测量血压一次，必要时给予留置动脉血压持续监测血压并记录。4、 尿量的监测：给予留置尿管，每小时监测尿量并记录，及时通知医生。5、 心脏功能的监测：严格控制补液量及速度，避免由于补液造成心功能不全。6、 血流动力学监测及护理：中心静脉压：保持管路的通畅，去除影响压力监测的因素，记录监测指标。（按中心静脉导管护理常规）血流动力学监测：心排血量（CO）正常值为4-6L/min，当CO下降时提示病人出现心功能不全或循环血量不足；心脏指数（CI）正常值为2.5-4.2L/（minm2）勇于判断心功能情况；肺动脉压（PAP）正常值为15-25/8-15mmHg，反映肺血管的情况；肺毛细血管楔压（PCWP）正常值为8-12 mmHg，反映左心房平均压。动脉血压：根据血压的波动了解病人的休克进展，要注意穿刺部位是否有出血和肿胀及体位改变后对血压的影响。7、 一般护理：卧位：平卧，下肢抬高30度，尽量少搬动病人。维持正常体温：要给病人适当保暖，增加室温，增加被服。皮肤护理：定时翻身预防压疮，保持皮肤清洁干燥，适度清洁皮肤，保持床单位的清洁、平整。维持正常的胃肠功能，保持胃管通畅。进行胃肠营养时要循序渐进，以免引起腹泻等并发症。8、 呼吸护理：保持呼吸道通畅，协助清楚气道内分泌物，协助病人拍背、雾化吸入治疗，严重时可考虑气管插管。9、 合理补充液体：根据病人的血流动力学监测随时调整液体的滴注速度。10、 应用血管活性药物的护理：在输液过程中严密观察病人的局部皮肤，如果出现条索状苍白色改变、疼痛、液体外渗时，应立即更换输液部位，或选用深静脉。对于局部皮肤及时给予药物湿敷等处理，观察皮肤变化。尽量选择输液泵，严格控制输液速度。三、 指导要点1、 指导清醒病人了解周围环境，如何配合治疗与护理、取得合作。2、 指导病人恢复后早期活动，包括关节运动。3、 减少家属探视及人员流动四、 注意事项1、 预防院内感染：操作前必须进行严格的消毒和无菌操作技术。输液穿刺部位定时更换敷料。如果建立人工气道，吸痰时注意无菌操作。2、 评价护士对病人病情的掌握和对休克各个时期的观察。五、 恢复期指导1、 及早拔除导尿管、解除约束带。2、 减少应激刺激。3、 降低病人的焦虑水平。实施护理工作时应与病人充足的解释，使其安心，病人焦虑时，护士给予适当的心理安慰。RICU昏迷病人护理常规一、 评估和观察要点1、 昏迷程度评估：评估患者昏迷程度（按格拉斯评分标准）。2、 病情评估：评估患者的病情、生命体征变化，评估患者原发病的治疗和既往病史，评估患者的饮食、二便情况。3、 安全评估：评估患者的年龄、卧床时间及活动能力、水肿程度、营养状态等。4、 心理评估：评估家属的心理状态。二、 护理要点1、 环境：保持病室内空气流通，适宜的温度及湿度，限制探视。2、 体位：卧床，抬高床头30度，患者出现谵妄时应加床档保护、专人看护，并密切观察意识变化。3、 病情：密切观察病情变化，持续监测生命体征，每日测量体温四次。备好急救物品及药品，保证氧气、负压吸引装置等处于备用状态。每日评价患者的昏迷程度，观察意识状态。4、 用药：准确按时遵医嘱用药，积极治疗原发病，观察用药后效果及不良反应。5、 口腔护理：操作时患者头偏向一侧，如有痰及分泌物应及时吸出或擦干净，以免引起窒息或吸入性肺炎，保持口腔清洁，每日清洁口腔两次。操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜，棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。有活动性义齿的患者协助清洗义齿，使用开口器时从磨牙处放入。6、 营养及排泄：遵医嘱给予肠内或肠外营养，给予肠内营养时密切观察有无胃内返流以免发生误吸、呛咳。肠外营养时观察穿刺部位有无红肿、条索状等静脉炎的发生。观察患者大便的性状、量，及时送检。7、 皮肤护理：根据病情每1-2小时翻身拍背按摩受压皮肤一次，持续使用防褥疮气垫，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。对于已经产生褥疮的患者，严格按无菌换药流程选择合适药物、敷料进行处理。眼睑不能闭合时，如有分泌物应用盐水冲洗后，用纱布覆盖。8、 出入量：准确记录出入量，尤其是每小时尿量的变化。9、 留置导尿管期间的护理：保持引流通畅，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等。应每日给予会阴擦洗。定期更换引流装置、更换尿管，监测尿常规结果。10、 舒适与活动：做好头发与身体的清洁卫生，按时活动关节，避免关节强直，肌肉萎缩。RICU中心静脉插管病人护理常规中心静脉插管可以保证抢救时药物及时输入病人体内，同时获得准确的中心静脉压值，应采取有效措施预防导管相关性感染及其它并发症。一、 评估和观察要点1、导管评估：评估患者中心静脉导管固定情况，导管是否通畅。2、穿刺部位评估：评估穿刺点局部和敷料情况；查看贴膜更