文登市一级医疗机构考核标准(检验专业质量与安全管理).doc

文登市一级医疗机构考核标准（检验专业质量与安全管理）评价要素分值评价内容与方法扣分标准评价结果1、贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法等有关规定3查看文件及实施记录：建立生物安全管理制度，并有实施记录。制度未建立或未实施各扣0.5分实地查看：污物、标本、各种医疗废物的处理及各种危险品管理符合规定。一处不符合要求扣0.5分2、临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。3临床检验实验室集中设置，实地查看未统一管理不得分；未集中设置扣1分有完善的规章制度及质量保证体系，查看相关文件缺制度扣1分；无质量保证体系文件扣1分新开展的检验项目应有准入审批制度，严格执行卫生部临床检验操作规程。未经批准开展1项技术扣0.5分3、临床检验实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求3实地查看：工作室布局合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，工作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；工作室通风设施合理，温湿度符合要求；各工作室有非手触式洗手装置，有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和地面消毒符合要求，严格执行一人、一针、一管、一片。1项达不到要求扣0.5分4、临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检验服务，有承诺制度与服务措施。3开展的检验项目能满足临床需要不能满足临床需要的扣0.5分临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送，应有可靠的时间和质量保证（查看合同）。达不到要求扣1分急诊检验结果报告时间：临检项目30分钟，生化项目60分钟。达不到要求扣1分5、落实全面质量管理与持续改进制度，按规定开展室内质控。3按照规定开展室内质控，所开展项目均有室内质控做质量保障。每日室内质控有记录，每月小结，有失控原因分析并有记录没有质控的临床检验项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。1项达不到要求扣1分6、医院对检验报告实行归口管理和检验报告审核签发制度，按规定时间出具报告。3实验室所有检验项目，报告时间应有明确规定无规定不得分建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出。1项达不到要求扣1分7、检验人员资质符合要求3由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核工作人员。1人不符合资质要求扣0.5分8、检测方法、仪器操作须有SOP，专业人员均知晓并执行3查看相关资料，现场考核工作人员。无SOP不得分；1人次不知晓扣0.5分9、遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转运以及销毁工作3查看程序文件及记录无文件及记录不得分；未执行程序或未记录扣1分 10、对所有实验室设备进行常规检查、保养和校准，并及时淘汰不合格的设备与试剂3查阅资料：仪器校准、保养应有操作规程和记录。及时淘汰经检定不合格的设备与试剂，并有记录。无操作规程、未定期校准或无记录不得分，执行有缺陷扣0.5分；发现使用淘汰设备不得分临床用血考核细则项目内容标准标准分检查方式评分标准实得分一、机构设置和管理制度（3分）1.医院应当设立由分管院长和医务科、输血科及有关临床科室主任及专家组成的临床输血管理委员会，负责临床用血的规范管理和技术指导，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。每年专题会议和教育培训活动不少于2次。1查阅文件、会议记录、教育和培训资料；考核相关临床科室医师掌握有关合理、科学用血知识情况未成立委员会不得分；未开展教育和培训扣1分，培训不到位扣0.5分2医院临床用血全部来自卫生行政部门指定采供血机构采集的血液，医院必须与采供血机构签订供血协议，除自体输血外，未经省卫生厅批准，一律不许自行采集血液。1查供血合同，抽查用血记录，追溯血液来源。未签定供血协议或违反规定使用血液将一票否决。3定期组织对临床科室用血情况的考核，做好年度用血统计和分析，并纳入病历质量考核。1查考核方法及考核记录。考核记录不全扣1分；未进行考核不得分。二、血库基本要求（5分）1.按照临床输血技术规范的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、抗体筛选及与输血相关的实验诊断。1查阅资料，记录缺1项扣0.5分。2工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗体（HCV抗体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒血清学试验等检测，并建立健康档案，对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传染病或其他疾病，不得从事抽血样、发血等相关工作。1查看工作人员健康查体记录未达到要求扣1分，每缺1项扣0.5分。3输血科至少配置水浴箱、离心机、显微镜、冷链提血箱、清洁消毒设施。1现场查看仪器设备不全，每缺一项扣0.5分，不能正常使用每台扣0.5分4按山东省医院输血科（血库）基本标准建立健全各项工作制度和操作规程，要求覆盖输血科（血库） 工作全过程。1查阅文件及执行情况每缺一项扣0.5分。5血库在血液入库前要认真核对验收。经办人要签名，有关登记资料齐全，保存至少10年。禁止接收不合格血液入库。1查阅入库登记登记填写缺项扣0.5分；填写不规范扣0.5分；原始记录丢失一票否决。三、临床用血管理（12分）1由医护人员或经培训人员运送血样到血库，受血者血样要求标签清晰，血样在密闭容器中运送，双方逐项核对输血申请单并登记。1现场查看样品登记记录非指定人员运送血样扣1分；血样不符合要求扣1分；无样品登记记录扣1分。2受血者配血标本要求3天之内血，血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2-6冰箱，至少7天。1现场查看血样不符合要求扣1分血样保存未达7天扣1分3血库要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检查可除外），正确无误后方可进行交叉配血。1.5查阅输血报告单和登记未复查血型扣1分，未测Rh（D）血型和抗体筛查扣1分。4血型鉴定和交叉配血试验要有两人复核。一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。1查阅5份病历、输血报告单输血报告单填写不规范，缺双签名一次扣0.5分。三、临床用血管理（12分）5由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血的双方共同核对患者信息、血型、有效期及配血试验结果、以及血液外观质量等，准确无误后，双方共同签字后方可发出。血液出库必须符合冷链运输要求。严禁不符合质量标准要求的血液出库。血液发出后不得退回。1.5查血液交接记录每项不符合要求扣1分。6提取的（出库）血液成分要求尽快输注，不得自行贮血。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血液外观，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历再次床边核对后输血。严格无菌操作。输血过程中应先慢后快，严密观察受血者有无输血不良反应。1.5现场查看，查病历输血记录，特别是前15分钟的观察记录不符合临床输血技术规范和护理静脉输血技术操作要求，一项扣0.5分7输血过程患者出现异常情况应按临床输血技术规范及时处理，并保留残留血液以备复查。医护人员应逐项填写输血反应回报单，并返还血库保存。血库每月统计上报医疗质量管理部门。1.5查阅病历记录查输血反馈卡有输血不良反应未做病历记录不得分；未填报输血不良反应回报单扣1分；未上报扣1分。8输血完毕后，医护人员将交叉配血报告单等贴在病历中，如有输血反