骨科课件-脊柱骨折与脊髓损伤.ppt

脊柱脊髄损伤 郧阳医学院附属太和医院脊柱外科 王达义教授 第一节脊柱骨折 一 脊柱骨折发病情况 脊柱骨折 fractureofthespine 是骨科常见创伤 其发生率在骨折中占5 6 以胸腰段发生率最高 其次为颈 腰椎 胸椎最少 常可并发脊髓及马尾损伤 颈椎骨折脱位合并脊髓损伤者最高可达70 能严重致残甚至丧失生命 二 脊柱解剖脊柱是由7节颈椎 12节胸椎 5节腰椎和骶尾骨共同组成人体纵轴支柱 每块脊椎骨分椎体和附件两部分 脊柱有四个生理曲度 腰1以上椎管是脊髓组织 腰2以下是马尾神经 脊柱对我们每一个人都是非常重要的 我好辛苦啊 三 脊椎损伤的原因 坠落伤 占36 在发展中国家多见 交通事故伤 占9 在发达国家已成为脊柱损伤的主要原因 挤压伤 引起脊柱屈曲性骨折脱位 火器伤 美国和平时期枪伤占25 在交通事故伤之后 因胸椎有12节最长 其发病率占50 在战争时期可在0 3 12 生活中损伤 多见于中老年人 骨质疏松症 常常导致胸腰椎压缩骨折 也常引起颈椎无骨折脱位脊髓损伤 四 脊柱生物力学三柱划分法 1983年由Denis提出 前柱包括前纵韧带 椎体前1 2 椎间盘的前部 中柱包括椎体的后 椎间盘后部 后纵韧带 后柱包括椎弓 黄韧带 椎间小关节和棘间韧带 五 脊柱骨折分类 一 根据损伤病程分类 二 按损伤机制分类 三 依据骨折稳定性分类 四 依据骨折损伤部位分类 一 根据损伤病程分类 早期脊柱损伤 损伤三周以内 损伤反应72小时最重 一般持续7天 急性期 一周后逐渐缓解并趋于平稳 陈旧性脊柱损伤 主要表现为急性过程的消退及修复过程 软组织已初步愈合 损伤脊髓内疤痕形成 二 按损伤机制分类 暴力是造成骨折的主要原因 因为脊柱有六种运动 Y轴有压缩 牵拉 旋转 X轴有屈 伸和侧方移位 Z轴有侧屈和前后方移位 故脊柱有六种类型损伤 胸腰椎骨折的分类 1 单纯性楔形压缩性骨折 仅前柱损伤 较稳定 2 稳定性爆裂性型骨折 有前 中柱损伤 可导致神经损伤 3 不稳定性爆裂性骨折 前中柱均有损伤 由于脊柱不稳 将导致创伤性脊柱后凸和进行性神经症状 4 Chance骨折 属于不稳定性骨折 5 屈曲 牵拉型骨折 潜在性不稳定性骨折 6 脊柱骨折 脱位 又名移动性骨折 不稳定性骨折 CT片腰椎爆裂性骨折前 中柱均有损伤 颈椎骨折的分类 屈曲型损伤 前柱压缩 后柱牵张损伤 如前方半脱位 不稳定损伤 将导致迟发性脊椎畸形及脊髓损伤 1 前方半脱位 过屈型扭伤 这是脊椎后柱损伤韧带破裂的结果 又分完全性和不完全性两种 这种损伤可以有30 50 的迟发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率 属于隐匿性颈椎损伤 2 关节突交锁 导致椎体半脱位 常常并发脊髓损伤 3 单纯压缩性骨折 较常见 垂直压缩型骨折 见于高台跳水和高空坠物 1 C1椎双侧前 后弓骨折 2 暴裂型骨折 多见于C5 6椎体 常常导致脊髓损伤 全瘫 过伸型损伤 又分为 1 过伸型脱位 高速公路上的车祸 先后伸 再前屈 又称为摔鞭样损伤 表现为前后纵韧带和椎间盘损伤 上一节椎体前下缘撕脱性骨折 常导致脊髓中央管周围损伤 综合症 2 损伤性枢椎椎弓骨折 暴力来源于颏部 导致颈椎过度仰伸 引起枢椎后部骨折 又名吊死者骨折 机制不详的骨折 齿状突骨折等 颈4 5椎陈旧性半脱位 颈椎1 2脱位 颈椎爆裂骨折 Denis三柱概念脊柱骨折分类系统 1 压缩骨折 compressionfracture 前柱损伤 2 爆裂骨折 burstfracture 前柱和中柱损伤 3 安全带骨折 seatbelttypeinjuries 屈曲分离损伤 4 骨折脱位 fracture dislocations 系三柱同时损伤 致脊柱最不稳定的损伤 三 依据骨折稳定性分类 脊柱稳定性 White和Panjabi对脊柱稳定性的定义为脊柱在生理载荷下脊柱结构不被破坏或激惹脊髓和神经根 防止结构变化出现畸形和疼痛的能力 脊柱不稳定性 是指有进一步发生骨片移位 椎体压缩或脱位的潜在危险 美国矫形外科协会定义节段性不稳为 脊柱施加载荷后产生异常反应 以节段运动超出正常限度为特征 脊柱力学稳定性依赖骨与软组织的完整性 Denis把脊柱的不稳分为三度 一度为机械性不稳定 为前柱和后柱损伤或中柱和后柱损伤 可能逐渐发生或加重后凸畸形 二度为神经性不稳定 由于中柱损伤 在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄 而产生迟发性神经症状 三度兼有机械性和神经性不稳定 见于三柱均遭受损伤者 如骨折脱位 陈旧性颈6椎骨折伴不全瘫 脊髓有部分液化区 四 依据骨折损伤部位分类 1 胸腰椎骨折与脱位2 颈椎骨折与脱位3 附件骨折 六 临床表现 有严重外伤史 详细询问病史 了解受伤的具体情况 局部疼痛 腹胀 腹膜后血肿刺激腹腔神经节 使肠蠕动减慢 腹痛 活动受限神经症状其他表现 七 脊柱的检查注意多发伤 有无休克及重要脏器损伤 检查脊柱 是否存在畸形 压痛 判断受伤部位程度 先假设为不稳定性骨折 确切了解有无脊髓神经损伤并认真记录在病历本上 必要的影像学检查 X光片 CT MRI片 八 影像学检查 目的 明确诊断 确定损伤的部位 类型 移位情况和损伤程度 X线片 了解损伤部位 类型 CT片 了解椎管受压情况和三柱损伤程度 MRI 了解脊髓神经损伤的程度 九 急救搬运 搬运方式最重要 禁止一人抬脚 一人抬头或搂抱 正确方式为伤员双下肢并拢伸直 木板放于伤员一侧 三人用手将其平托至木板上 或用滚动法 确保脊柱处平直状态 颈部损伤时 专人固定头部 沿纵轴向上略加牵引 使头 颈 躯干一起搬动 禁止扭曲或旋转头颈部 十 治疗 颈椎骨折 脱位稳定性损伤 轻度压缩性骨折 颌枕带牵引复位 石膏固定三月 能减少远期并发症 不稳定性损伤 环枢椎骨折脱位 颈椎半脱位 明显压缩性骨折 关节突交锁 粉碎性骨折合并神经损伤者 1 急诊行颅骨牵引 持续牵引3 4周 如合并脊髓和神经损伤则宜持续牵引至骨愈合 2 石膏固定三月 3 复位困难者或陈旧性损伤者 宜选择手术治疗 颈椎骨折脱位的手术治疗 目的 恢复颈椎的解剖结构 解除脊髓和神经根压迫 维持颈椎稳定功能 手术内容 开放复位 减压 植骨融合及内固定术 手术入路 又分后路 仅限于单侧和双侧小关节脱位或骨折脱位 和前路 应用广泛 二种 二 胸腰椎骨折单纯压缩性骨折的治疗 椎体压缩1 5而1 3或者楔形压缩明显造成后凸畸形 爆裂型骨折者CT片显示骨片向椎管突入病例 手术治疗为主 二桌复位法 双踝悬吊复位法 爆裂性骨折的治疗1 CT显示无明显压迫者 可选择双踝悬吊法复位 石膏固定3月 2 CT显示有骨片突入椎管或合并有神经症状者 手术治疗 chance骨折 屈曲 牵拉型损伤及脊柱移动性骨折 脱位者 都需手术治疗 总之 按照Denis分度有脊柱不稳者均有手术指征 胸腰椎骨折脱位复位要求 1 脱位应完全复位 2 在胸椎及胸腰椎 相邻椎脊椎后凸角 10 在腰椎应有生理性前凸 3 压缩的椎体应恢复到正常高度的80 以上 内固定器械的应用 目的 矫正畸形 稳定脊柱 保护神经 为术后护理和早期康复提供条件 分类 根据固定部位和范围不同 1 固定在棘突 如棘突钢板 2 固定在椎板和小关节突部位 如哈氏棒 3 固定在椎体 如前路钢板系统4 固定在椎体和椎弓根部位 AF RF系统 中华长城代表系统等等 胸腰椎骨折脱位的手术治疗 T12 L2骨折占到脊柱骨折的60 T11 L4骨折占到脊柱骨折的90 所以 通常所说胸腰椎骨折 指的就是T11 L4骨折 非手术治疗潜在的并发症 迟发性神经损伤 慢性疼痛 畸形 手术入路 1 后路 新鲜骨折 2 前路 陈旧性骨折 后路椎弓根螺钉技术的临床应用 后路经椎弓根螺钉技术 1963年法国学者Roy Comille首先报道 是利用椎弓根的解剖特点 将螺钉植入椎弓根 从而控制脊柱的三柱 再连接特殊装置 通过操作达到矫形或复位固定的目的 获得多方面的稳定 已被认为是一种非常有效的手术治疗方法 是脊柱外科医师必须掌握的技术 胸椎椎弓根螺钉定位点 腰椎椎弓根螺钉定位点 脊柱基本结构 椎弓根螺钉固定冠状面 AF椎弓根螺钉系统 间接复位的原理 通过伤椎仍然正常存在的前 后纵韧带和纤维环 在AF钉的适度撑开作用下使伤后蠕曲松弛的韧带 在原有的解剖形态上充分伸展 从而带动牵拉已移位进入椎管的骨块达到间接复位目的 对屈曲牵张骨折 chance或安全带骨折 而言 可产生前柱撑开 后柱加压的矫正力 以对抗前柱由于屈曲而后柱因牵张暴力所形成的损伤 要达到上述目的必需满足以下二条 前 后纵韧带和纤维环基本完整 椎间盘与伤椎终板不能分离 骨折块之间无肉芽癍痕等软组织形成 更不能有骨痂生成 AF椎弓根螺钉内固定系统简介 AF系统 AtlasFixatorSystem 椎弓根螺钉4枚撑开棍2根10mm锁固镙帽8枚横连杆1套角度连接块4个 术中AF钉规格的选择 术前应仔细阅读X光平片以确定拟手术节段长度 生理弯曲和椎体进钉80 时的螺钉长度 术前CT扫描对于判断拟固定椎是否有骨折 椎弓根发育是否正常均有重要临床意义 胸8以上椎骨和发育较细的椎弓根以及少年患者应选择特殊尺寸的椎弓根螺钉植入或选择其它手术方式 有明显骨质疏松症患者不宜选择AF钉复位固定 AF系统有不同角度的可伸缩螺杆以适应不同节段不同类型骨折复位的需要 临床以5 或6 AF钉最常用 手术时机 大多数学者认为后路椎弓根复位手术以在伤后2周内为好 因为两周后局部血肿机化 骨痂开始形成将不利于复位 对于合并有脊髓神经损伤患者 应视为急症 争取在24小内减压 最好在6 8小时内完成手术 一般情况下在脊髓受压损伤12小时以上时即可发生不可逆变性 马尾神经受压后变性主要与受压程度关系密切 初期与受压时间关系不大 动物实验的研究证实 硬脊膜受压25 可出现暂时性神经功能障碍 手术后可完全恢复 受压50 是马尾神经损伤可逆与否的临界值 压缩 75 则是不可逆性 屈曲压缩型骨折伴脱位病例的处理 AF钉能比较满意地解决前后脱位和恢复重建脊柱生理弯曲 但是 对于同时存在的椎体压缩 因椎间盘损伤严重 椎间盘与伤椎终板分离而难以通过纤维环牵拉来达到间接复位的目的 对于此类型骨折应同时行椎间植骨融合术或选择前路手术方式以减少术后复位不良及远期内固定物取出后矫正度丢失和椎间隙狭窄等并发症 AF钉应用于外伤性胸腰椎前后脱位的原理是通过安装连接镙杆和螺钉的高度差来达到间接 提吊作用 典型病例 T12 L1脱位 伴截瘫术前术后X光片 AF椎弓根螺钉系统并发症 螺钉击穿椎体前方 损伤前方的大血管或胸腹腔内脏器 引起气 血胸 心脏损伤 输尿管损伤等 误植引起椎弓根骨折 螺钉穿出椎弓 降低系统作用 向内侧进入椎管 使硬脊膜破裂 术后脑脊液漏 甚至损伤脊髓 神经根 螺钉向上或向下进入椎间孔 尤其向下 使神经根受卡压 导致术后严重的根性神经痛 定位不准确 断钉弯钉 松动 矫正度丢失 感染 极其少见的排异或过敏反应 合并有脊髓神经损伤患者的术中处理 常规行椎板减压 合并脊髓损伤者 或开窗 L2以下合并马尾神经损伤者 以显露硬脊膜囊 主要有三个目的 了解观察硬脊膜的直接损伤程度 判断预后 同时在脊髓损伤早期有后路减压作用 通过观察硬脊膜表面紧张度的变化 监测复位过程 掌握AF钉撑开长度 防止因过度撑开造成医源性骨折和脊髓牵拉伤 对于少数后纵韧带破裂严重 不能将椎体后缘碎骨块挤压回去的病例 通过特制器械摘除或嵌压复位 间接减压效果与神经功能恢复 已有学者观察了前路直接减压和后路间接减压两组病例 发现术后残余椎管狭窄分别为6 和26 p 0 05 而神经功能有Frankel1级以上改善的则分别为88 和83 另有学者发现椎管面积恢复正常的66 100 脊髓神经功能恢复率无显著性差别 并且有学者观察突入椎管的骨折块可逐渐吸收 伤后1年可吸收约50 目前随着内固定器械的改进 通过早期间接减压复位使得脊髓神经功能损伤的恢复率达到70 100 探索 第二节脊髓损伤 解剖概要脊神经共有31对 即颈神经8对 胸神经12对 腰骶神经各5对和一对尾神经 脊神经自脊髓发出后 除上2对颈神经向上外 其余均走向下外 如起自腰膨大的神经根则纵行形成马尾 脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症 一 脊髓损伤的发病率 在我国的年发病率 34 3人次 每百万人次 上海市1991年 估计我国每年发生1万例脊髓损伤 在发达国家 13 3 45 9人次 每百万人次 日本新宫报道1990年发生脊髓损伤4876例 为50 100万人 大多数国家每年新增8千 1万人次 男女比例 男性占85 其中大多数是16 30岁 发展中国家 全瘫占75 不全瘫占25 在发达国家因抢救处理及时 全瘫与不全瘫比例为22 78 二 脊髓损伤分类 一 原发性脊髓损伤 二 继发性脊髓损伤 一 原发性脊髓损伤脊髓休克 脊髓功能处于暂时性抑制状态 弛缓性瘫痪 数小时至2天开始恢复 无后遗症 是急性脊髓实质性损伤的早期表现 脊髓挫伤 血管损伤 神经细胞损伤 神经纤维脱髓鞘变化 有不同程度瘫痪表现 有后遗症 程度不同 表现不同 脊髓断裂 伤后4小时断端灰质出血 坏死 白质无改变 24小时断端中心损害 白质开始坏死 伤后72小时达到最大程度 3周病变结束成为疤痕 二 继发性脊髓损伤脊髓水肿 创伤性反应 缺氧 压迫均可造脊髓组织水肿 伤后3 6天最明显 持续15天 脊髓受压 移位的椎体 骨片 破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织 及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复 椎管内出血 血肿可压迫脊髓 三 继发性损伤病理生理 脊髓微循环障碍学说 自由基与脂质过氧化 离子内环境失衡 神经毒性学说 有研究发现线粒体的破坏 溶酶体的释放 有毒自由基的产生与脊髓损伤后功能的丧失有关 也有人认为伤后去甲肾上腺素的增加 暂时抑制白质功能 引起血管痉挛 造成脊髓自行破坏和永久性的功能丧失 四 脊髓损伤临床分类 脊髓震荡 最轻的脊髓损伤 脊髓受到强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪 损伤平面以下感觉 运动 反射及括约肌功能全部丧失 在组织学上无病变 只是暂时性功能抑制 在数分或数小时内可以完全恢复 脊髓损伤又分不完全性脊髓损伤和完全性脊髓损伤 不完全性脊髓损伤 预后相对较好 前脊髓综合症 受伤平面以下运动功能丧失 但位置觉和触觉存在 后脊髓综合症 运动存在 感觉异常 行走不稳 中央脊髓综合症 常有颈椎过伸型损伤造成 运动感觉上肢重于下肢 近端重于远端 脊髓半切综合症 伤侧运动和本体感觉消失 对侧痛觉和温觉消失 完全性脊髓损伤 预后差 损伤平面以下感觉 运动完全消失 不出现球海绵体反射 见于胸12椎以上的骨折 Holdsworth等认为完全性截瘫48小时而无丝毫恢复者 其功能将永久丧失 脊髓断裂 预后差 脊髓受压 移位的椎体 骨片 破碎的椎间盘均可压迫脊髓组织 及时解除压迫后脊髓功能有可能全部或大部恢复 马尾损伤 主要表现为会阴部感觉 运动及相应器官功能障碍 预后好 五 临床表现 颈髄损伤 四肢瘫 胸髄损伤 截瘫 早期为弛缓性瘫痪 2 3周后逐渐表现为痉挛性瘫痪 出现病理反射和一些浅反射 腰髄及脊髓圆椎损伤 会阴部感觉障碍 大小便功能障碍 马尾综合症 弛缓性瘫痪 Frankel神经功能分级 A级 完全性瘫痪B级 仅有感觉 感觉保留程度不一 无自主运动 C级 无功能的运动 部分肌力1 3级 肢体不能完成功能活动 D级 存在有用的运动功能 主要肌力3 5级 能行走 但残留一定神经功能障碍如行走不稳等 E级 运动和感觉完全正常 六 处理原则 尽早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能尽可能恢复的首要问题 对椎体骨折或骨折脱位 尽早行闭合复位或手术复位 稳定脊柱 对不稳定性骨折复位和减压后行固定术 避免再移位 加强功能锻炼 防止发生并发症 褥疮 肺部感染 泌尿系感染 中枢性体温失衡等 七 脊髓损伤的药物治疗 1 激素 稳定细胞膜 维持创伤后溶酶体的完整性 阻止蛋白溶解酶的释放 从而防止水肿 甲强龙的应用 详见后 地塞米松 20mg静滴 应用18天 2 渗透性利尿剂 减轻脊髓水肿 20 甘露醇 每次250ml 1 2g kg 15 30分钟静滴 4 6小时一次 应用7 10天 3 增进脊髓血流量的药物 尼莫地平 2mg h 静脉用药 7 14天后改口服60mg 4h 纳酪酮 10mg kg 2小时一次 4 神经生长因子 NGF 是神经营养因子大家族中的一员 神经生长因子即可以在手术中脊髓损伤区局部一次应用 1000 2000pg 也可术后肌肉注射 1000pg d 连续30天 尤其适合不全瘫患者 5 单唾液酸神经节苷脂 GML 体外实验研究发现 外源性神经节苷脂与神经细胞膜结合后能明显增强神经生长因子功能 促进神经再生 初步实验研究显示 在急性期应用有助于脊髓功能恢复 特别是对白质中长束传导功能的恢复有促进作用 临床研究显示后期应用仍有助于脊髓功能损伤的恢复 用法 8mg kg 连续18 30天 脊髓损伤的激素治疗 1 甲强龙 MP 是当前治疗急性脊髓损伤临床最常用的一种药物 药理 MP是一种半合成糖皮质激素 其抗炎作用是氢化可的松的5倍 MP有更长的作用时间 其血浆半衰期为2 5h 而前者为1 5h 生物半衰期氢化可的松为8 12h 甲强龙为12 36h 在体内经过肝脏脂酶代谢成为游离类固醇 才可能通过血 脑屏障产生神经保护作用 2 神经保护作用及机制 抑制脂质水解 抑制脂质过氧化 维持神经组织血供 防止损伤扩散到邻近细胞 维持需氧的能量代谢 降低毛细血管通透性 减轻水肿 抑制细胞内Ca离子的积蓄 减少神经丝退化 增强神经的兴奋性和突触的传递 3 甲强龙的应用方法和时限 应明白 脊髓损伤后的继发性损伤 应用大剂量MP 具有明显的保护损伤后神经细胞和其它细胞膜作用 早期应用能减轻脊髓损伤缺血的发展 但不能转变其进展 早期应用MP足以产生抗氧化作用 时限 实验和临床观察证实MP在伤后8h以内应用 超过8h应用无效 具体方法 首次MP30mg kg作为冲击量15分钟内静脉输入 其配制浓度是25mg ml注射水 间隔45分钟 然后以5 4mg kg h 连续23h静脉滴入 4 甲强龙的临床应用效果 1990年美国进行第二次国家急性脊髓损伤研究 NASCIS2 共计487例 发布10个医疗中心 其中MP组162例 纳酪酮组154例 安慰剂组171例 6个月后检查脊髓功能恢复情况为 在MP组全瘫运动功能恢复10 5个指数 纳酪酮组7 5 安慰剂组4 2 在不全瘫组分别为24 3 14 5和12 9 MP组与其他两组差异显著 1997年为了研究观察更早治疗的效果 NASCIS发表了第三期研究结果 治疗分三组 分为24h组 48h组 48hTM组 3h以内接受治疗者用药24h 3 8h用药48h 结果显示48hMP效果最好 因此建议初次用药相同 3h以内接受治疗者用药23h 3 8h间治疗者连续用药47h 5 甲强龙与手术减压 MP虽然能保护细胞膜 抑制脂质过氧化等 但是对脊髓水肿的作用较差 孙天胜 胥少丁对颈椎无骨折脱位脊髓损伤作了研究 结果显示应用MP加早期减压手术 效果最好 必要的脊