外科管理手册.doc

XXXX医院科室管理记录册（外科）科 室 _科 主 任 _2013年度科室概况科室学科带头人简介科 室 人 员 基 本 情 况 及 资 质（一）姓名性别出生年月职称/职务学历来院时间来科时间资 质备注处方权限手术级别抗菌药物高风险操作科 室 人 员 基 本 情 况 及 资 质（二）姓名性别出生年月职称/职务学历来院时间来科时间资质备注处方权限手术级别抗菌药物高风险操作人员流动情况姓名性别职称来源去向及原因科室质量管理小组名单职务姓名职称职责科室质量小组管理职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划2、负责制定科室质量管理目标3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证科室诊疗分组及临床路径、单病种质控情况职务姓名职称职责科室人员紧急替代方案科室人才梯队及培养计划临床（医师培训）教学计划临床教学（带教）分组情况姓名职称教学任务备注科 室 质 量 管 理 目 标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。年 度 工 作 计 划 科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。1月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结2月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结3月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结一 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：4月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结5月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周工 作 小 结6月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结二 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：7月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结8月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结9月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结三 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：10月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结11月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结12月科室医疗工作要点及周安排月 工 作 要 点日期内容责任人完成基本完成未完成第 一 周 第 二 周第 三 周第 四 周月 工 作 小 结四 季 度 工 作 小 结本季度工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：全 年 工 作 总 结一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：三 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：四 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：五 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：六 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：七 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：八 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：九 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十一 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：十二 月 份 质 控 小 组 活 动 记 录主持者：参加人员： 记录者：本月份科室质量完成情况：工作量指标：收住 例，出院（转出） 例，收入 万元， 与上年度同期分别增长（减少） %， %， %。 门诊工作量：医疗文件质量：病历甲级率： %，申请单合格率： %，处方合格率： % 门诊病历合格率： %，其他指标：制度执行情况：病人满意度：医疗纠纷发生数：其他质量目标突发情况：本月活动、考核内容质量分析及改进项目：改进目标和措施：结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：基本技术项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一“等级医院评审标准”基本诊疗技术项目开展记录“等级医院评审标准”基本诊疗技术项目开展记录基本技术项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一“等级医院评审标准”单病种质控开展记录单病种项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一“等级医院评审标准”临床路径开展记录单病种项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一“等级医院评审标准”临床路径开展记录单病种项目已开展未开展已开展病例的住院号（至少10例）备注一科室工作质量目标完成情况统计序号项目目标值一季度二季度三季度四季度全年总计收入收住数出院数床位使用率床位周转次数平均住院日择期手术术前平均住院天数甲类手术占总手术例数的比例出入院诊断符合率治愈好转率住院（急诊）危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率手术前后诊断符合率临床和病理诊断符合率病历甲级率申请单合格率处方合格率门诊病历合格率护理文件书写合格率“三基”培训合格率医院感染发生例数医院感染漏报例数传染病漏报例数无菌手术切口感染例数住院产妇死亡例数麻醉死亡例数特护、一级护理合格率基础护理合格率医疗纠纷发生例数医疗缺陷发生例数院内褥疮发生例数科室医疗组考核记录组别（姓名）季 度收住病人数出院病人数手术/操作数病历乙、丙级数医患纠纷数一季度二季度三季度四季度全年一季度二季度三季度四季度全年一季度二季度三季度四