重症患者的营养支持课件

1 重症患者实施营养支持方案建议 2 高能量消耗代谢高分解代谢高血糖免疫功能障碍胃肠道功能障碍 组织和系统损害 感染 MODS 伤残率和病死率 体内能源耗竭 营养不良 前言 VilletS etal ClinNutr 2005 24 502 509SimpsonF etal IntensiveCareMed 2005 31 1 12 23 Epub2004Dec肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 3 高能量消耗代谢高分解代谢高血糖免疫功能障碍胃肠道功能障碍 感染 MODS 伤残率和病死率 提供适当营养底物防止细胞代谢紊乱支持器官组织结构功能调控免疫生理 及时合理营养支持 VilletS etal ClinNutr 2005 24 502 509SimpsonF etal IntensiveCareMed 2005 31 1 12 23 Epub2004Dec肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 前言 4 内容提要 病例讨论相关链接 5 49岁男性 国家公务员反复腹痛进行性加剧 伴恶心呕吐10天 停止排便3天 发热1天入院自从出现恶心呕吐后就只能喝水 体重减轻约10kg患克隆氏病15年 近2年频繁发作 6个月前曾行剖腹探查术并切除10cm长的回肠 术前体重72kg 术后一直服用对氨基水杨酸 1 0 qid 泼尼松 10mg qd 1个月前体重65kg 病例摘要 6 病例摘要 体格检查体温39 1 呼吸24次 分心率118次 分血压100 70mmHg身高188cm体重58kg消瘦体型 腹部饱满 压痛明显 无返跳痛 肠鸣音亢进 有气过水音 7 病例摘要 住院后实验室检查结果如下 钠l29mmol L 正常l35 145 钾3 0mmol L 正常3 5 5 氯88mmol L 正常l00 110 碳酸氢根30mmol L 正常24 30 血尿素氮7 64mmol L 正常3 6 4 血肌酐48umol L 正常50 110 血糖6 8mmol L 正常4 7 6 1 血浆白蛋白28g L 正常35 50 血白细胞记数4 9 109 L 正常4 10 N0 79 L0 18 红细胞比容0 48 正常0 34 0 5 谷丙转氨酶36U L 正常27 40 谷草转氨酶32U L 正常20 55 碱性磷酸酶55U L 正常40 125 总胆红素7 6umol L 正常0 20 APACHE 14分 8 病例摘要 腹部X线片提示 肠梗阻 9 病例摘要 临床诊断 机械性肠梗阻克隆氏病营养不足 混合型 治疗计划 静脉补液胃肠休息和减压准备手术治疗营养支持 10 问题1 患者有营养支持指征吗 A 有B 没有 11 营养风险评估 NRS 得分 疾病严重程度评分 慢性疾病急性发作或有并发症 1分 腹部大手术 2分 APACHE 10分 3分 营养损失程度评分 1个月内体重丢失5 3分 3个月内体重下降14kg 减少19 4 15 3分 前1周食物摄入量较从前减少75 100 3分 BMI 58 1 882 16 4 18 5 3分 血浆白蛋白 28g L 30g L 肝肾功能正常 3分NRS总分 3 3 6分 3分 故有营养支持指征 3分 3分 12 问题2 选择什么营养支持模式 A PNB ENC PN EN 13 摄入不足 患者发病10天以来经口摄入营养物质量严重不足 7天 胃肠道功能障碍 因肠梗阻而需要休息和减压 不能马上经口补充营养 选择PN 问题2 选择什么营养支持模式 14 病历摘要 入院后经右锁骨下静脉置三腔管测CVP2mmHg 完成水化治疗后体重为62kg因腹痛和腹胀继续加重急诊剖腹探查 术中切除了20cm的回肠以去除病灶和狭窄部分术后氢化可的松 100mg q8h 哌拉西林 舒巴坦 4 5g q6h 静脉输入术后24h经鼻 胃管及腹腔引流管引流量达l800ml 尿量l400ml T36 呼吸20次 分 心率80次 分 血气与电解质正常 肠鸣音未出现计划从术后第1天开始应用TPN 15 A 热卡1500kcal d 蛋白质 氨基酸 60g dB 热卡1500kcal d 蛋白质 氨基酸 90g dC 热卡2000kcal d 蛋白质 氨基酸 60g dD 热卡2000kcal d 蛋白质 氨基酸 90g d 问题3 每日所需热量和蛋白量 16 每日所需热量和蛋白量 计算热量 代谢车测定能量消耗为金标准 使用适用于男性的Harris Benedict公式BEE 男 kcal d 66 47 13 75W 5 OH 6 76A患者W 62kg H 188cm A 49岁 代入上式 BEE 男 kcal d 66 47 13 75 62 5 0 188 6 76 49 1528kcal d 按应激状态简单估算应激早期能量消耗25kcal kg d25 62 1550kcal d 合理的能量需求约为1550kcal d 17 每日所需热量和蛋白量 计算蛋白质量中度应激状态下的蛋白质需要量为1 2 1 5g kg d 本患者体重62kg 蛋白质需要量62 1 2 1 5g 74 93g kg d 18 制定TNA处方 设计TNA 全营养混合液 处方 为患者提供1550kcal热量和90g氨基酸 非蛋白质热量60 由碳水化合物提供 40 由脂质提供TNA配方的三大营养成分为50 的葡萄糖 20 的中长链脂肪乳 10 的平衡氨基酸和20 的Gln 双肽电解质 维生素 微量元素等的加入量根据日常需要量和实验室检查结果决定 19 步骤 计算氨基酸需要量计算葡萄糖需要量计算脂肪乳剂需要量根据生理需要量和检测结果确定电解质 维生素 微量元素需要量计算出总容量 热卡密度 非蛋白质热氮比 葡萄糖与氨基酸浓度 渗透压等 20 问题四 谷氨酰胺的有效药理剂量是多少 A 谷氨酰胺0 1g kg d 丙氨酰 谷氨酰胺双肽0 3g kg d B 谷氨酰胺0 2g kg d 丙氨酰 谷氨酰胺双肽0 4g kg d C 谷氨酰胺0 3g kg d 丙氨酰 谷氨酰胺双肽0 5g kg d D 谷氨酰胺0 4g kg d 丙氨酰 谷氨酰胺双肽0 6g kg d 21 步骤一 计算氨基酸需要量 20 Gln双肽溶液需要的ml数 62 0 5 g 0 2g ml 31 0 2 155ml10 氨基酸溶液需要的ml数 90 31 g 0 1g ml 590ml 22 步骤二 计算葡萄糖需要量 葡萄糖热量 1550 0 6 930kcal葡萄糖需要的g数 930kcal 3 4kal g 270g50 葡萄糖液需要的ml数 270g 0 5g ml 540ml 23 步骤三 计算脂肪乳剂需要量 脂质热量 1550 0 4或 1550 930 620kcal20 脂肪乳剂需要的ml数 620kcal 2 0kcal ml 310ml 24 步骤四 确定电解质 维生素 微量元素需要量 25 总容量 155ml20 Gln双肽溶液590m110 氨基酸溶液540ml50 葡萄糖液310m120 脂肪乳剂55m1 电解质 维生素 微量元素等 总液体量 l650ml d热卡密度 1550 1650 0 94非蛋白质热氮比 1550 90 6 24 108 1葡萄糖与氨基酸浓度 16 5 5 渗透压 葡萄糖浓度 50 氨基酸浓度 100 微量营养素 150 16 50 5 5 100 150 1500 mOsm L 步骤五 计算出总容量 热卡密度 非蛋白质热氮比 葡萄糖与氨基酸浓度 渗透压 26 问题五 营养素如何输注最合理 A 单瓶输注B 骑跨输注C 配制TNA 27 问题六 应激时葡萄糖氧化的最大速率是多少 A 1 2mg kg minB 2 3mg kg minC 3 4mg kg minD 4 5mg kg min 28 问题6 1650ml营养液能否满足患者每日液体需要量 A 完全满足B 基本能满足C 不能满足 29 每日液体需要量 每日液体需要量 基本需要量 额外丢失量基本需要量计算方法 1 按30 50ml kg 1 d 1 1 25 2ml kg 1 h 1 计算 40 62 2480ml 2 先为20kg体重提供1500ml液体 剩余实际体重按照20ml kg计算 两者相加 1500ml 62 20 20 2340ml 3 4 2 1 规则 即第一个10kg体重按4ml kg 1 h 1 第二个10kg体重按2ml kg 1 h 1 余下的体重按1ml kg 1 h 1计算 三者相加 40 20 42 24 2448ml 基本需要量 2450ml额外丢失的液体按实际丢失量补充 如经鼻 胃管引流l800ml 天等 30 问题7 选择外周静脉还是中央静脉 A 外周静脉B 中央静脉 31 监测与处理代谢并发症 第2天患者TNA的输注速度提高至预定速度65ml h 总液体输注速度提高至150ml h 但由于鼻导管与腹腔引流管引流量大 导致液体出入量为负平衡此时实验室检查如下 Na138mmol L K2 9mmol L Cl96mmol L HC03 29mmol L BUN6 9mmol L Cr41umol L GIu15 4mmol L Ca2 0mmol L Mg1 2mg dl P1 8mmol L AIb26g L 动脉血气 pH7 46 PO298mmHg PCO298mmHg HC03 30mmol L患者出现低血钾与高血糖的原因是什么 如何处理 32 问题八 低钾血症常于TPN后多长时间发生 A 第12 24小时B 第24 48小时C 第48 72小时D 第72 96小时 33 低钾血症 低钾血症是肠外营养常见的并发症 常发生于第24 48小时原因 1 钾伴随葡萄糖从细胞外移至细胞内 2 组织合成时每消耗lg源自氨基酸的氮需约3mmol钾 3 大量的葡萄糖促进糖元合成时也需要钾 4 鼻导管引流丢失大量胃液引起代谢性碱中毒使肾脏泌钾增加 5 应用氢化可的松有关处理 通过肠外营养或另一条静脉通路给患者补充更多的钾 34 高血糖 高血糖是肠外营养治疗的常见并发症 特别对于应激患者原因 1 应激性高血糖 2 葡萄糖常作为营养支持中非蛋白质热量的主要组成部分 其摄入量与速度直接影响血糖水平 3 应用皮质激素前瞻与回顾性临床研究表明 严格血糖控制可有效地降低各类危重症患者的病死率 缩短机械通气时间与住院时间 从而降低总住院费用 35 问题九 控制血糖手段有哪些 A 动态监测末梢血糖浓度B 将糖的输入速度限制在4mg kg min以内C 强化胰岛素治疗D 以上都是 36 临床经过 术后第5天 咳嗽 咳痰 发热 呼吸困难 血压下降 胸片及肺部CT示双肺野大片渗出影 诊断重症肺炎 二重感染 感染性休克 急性呼吸衰竭 机械通气 抗感染 科赛斯 特治星 环丙 抗休克 抗全身炎症反应 乌司他丁 免疫支持 日达仙 免疫球蛋白 继续营养支持等术后第7天 体温得到控制 病情渐趋稳定 全身状况日渐好转 营养支持由TPN向PN EN过度术后第12天 脱机 营养支持过度为EN术后第13天 复查肺部CT显示肺部渗出基本吸收术后第15天 转出中心ICU 继续EN及相关治疗术后第34天 出院 37 内容提要 病例讨论相关链接 38 营养支持实施步骤 KondrupJ TheMagnitudeoftheProblemofMalnutritioninEuropeNestleReport 2007 39 营养支持实施步骤 营养风险筛查 NutritionalRiskScreening NRS 明确有无营养支持适应症复合营养评价 Assessment 为制定与调整营养处方提供依据制定并实施营养支持计划 40 什么是营养风险 营养风险是与 患者结局有关 的风险以患者是否受益 结局 为终点不是 营养不足的风险 营养不足 不是 结局 发生率高于营养不不足 含疾病 手术 评分患者是否受益 通过 结局 是否改善来表达 结局 并发症发生率住院时间 如 手术后住院时间 药物经济学 如 并发症减少 费用降低 生活质量 双盲 生 死率 41 基于128个RCT研究报告的 营养风险筛查 工具 KondrupJ Clinicalnutrition 2003 42 43 NRS总评分 疾病严重程度评分 营养状态受损程度评分 年龄评分 70岁加1分 总评分 44 评分的循证医学基础 45 NRS 2002 对于疾病严重程度的定义 1分 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗 病人虚弱但不需卧床 蛋白质需要量略有增加 但可以通过口服和补充来弥补2分 患者需要卧床 如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复3分 患者在加强病房中靠机械通气支持 蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补 但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定 46 NRS对营养状态减低的评定标准 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准 47 评分结果与营养风险的关系 3项问题任一个符合就按照其分值 几项都有按照高分值为准NRS总评分 3 或sALB 30g L 者 有营养风险或营养不足 需要进行营养支持NRS分值 3分者 每周复查营养评定 以后复查的结果 3分 即进入营养支持计划 48 评定 assessment 内容 6个方面 病史和检查 考虑所有可能导致营养不足的因素及患者自身情况疾病状况 病史资料 临床检查等功能评价 营养不足引起的精神和身体功能异常实验室检查 炎症和疾病严重程度的量化指标 电解质和维生素的体内水平等液体平衡 检查机体有无脱水或水肿情况人体组成 总体脂肪 总体水和瘦体组织测定等 SobotkaL BasicsinClinicalNutrition 3rd Galen 2007 49 制定并实施营养支持计划 基本原则能量与营养物质的需要量与计算营养支持模式的选择营养液输注途径的选择营养液的输注方法并发症的防治血糖控制与强化胰岛素治疗营养支持的管理 50 营养支持应在体重下降前开始用最简单 最实际的方法只要有胃肠道功能 请首选肠内营养最适合的方法由病人的情况决定 1 基本原则 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 51 2 能量与营养物质的需要量 目前已被普遍接受的观点为 危重症患者的营养支持应是根据其代谢特点所进行的支持 即所谓代谢支持按代谢支持的原则 危重症患者的合理营养支持最好是按实际测量的能量消耗供给营养底物 若不能按实际测量的能量消耗给予 则可按公式给予纵观近年来有关营养物质供给总量这一课题 总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低 即 急性应激期掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg d 应激与代谢状态稳定后适当增加热卡 30 35kcal kg d PN时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg d 氮0 20 0 25g kg d 热氮比100 150 1 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 52 能量和营养物质的计算 能量计算 Harris Benedict基础能量消耗公式加上临床校正系数 根据正常状态下机体对能量及氮量需要与应激程度按公斤体重粗略估计 按非蛋白质热量25 35Kcal kg d粗略估计 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 53 小肠粘膜细胞的主要能源物质 也是所有快速增生细胞特别是免疫细胞的能源物质 是危重症患者的必需氨基酸 危重症患者的高分解代谢会导致谷氨酰胺的严重缺乏 导致肠道屏障功能的破坏 肠道细菌和毒素移位 进而引起MODS危重症患者的高分解代谢导致的谷氨酰胺缺乏通常不受普通营养支持的影响补充谷氨酰胺后可降低危重症患者肠粘膜的通透性 保持肠道的完整性 支持免疫系统 抑制肌肉降解 谷氨酰胺 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 54 谷氨酰胺在重症患者中的应用 降低患者死亡率RICARDD GRIFFITHS etal Nutrition1997ChristianeGoeters etal CritCareMed2002降低患者感染并发症的发生率Griffiths etal Nutrition2002Novak Heylandetal CritCareMed 2002DaureaA De Souza etal CritCareMed2005缩短患者住院时间 LOS Novak Heylandetal CritCareMed 2002DaureaA De Souza etal CritCareMed2005 55 加拿大临床应用指南 A级推荐 56 3脂肪酸 对于肠外营养患者 3脂肪酸缺乏长期未得到关注缺乏 3脂肪酸会对患者的代谢 免疫和其他生理功能造成影响传统的脂肪乳产品中 3脂肪酸含量很低鱼油脂肪乳中 3脂肪酸含量较高 部分RCT研究发现有改善临床结局的作用 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 57 GrimmHetal JPEN1994 18 417 421GrimmHandKrausA ArchSurg2001 386 369 376MorlionBJetal ClinNutr1997 16 S1 49F rstPandKuhnKS ClinNutr2000 19 7 14AdolphM ClinNutr2001 20 S4 11 4 根据临床和实验性研究 3 6脂肪酸的推荐比值大约为1 4 1 2 3 6脂肪酸的最佳比值 59 3 营养支持模式 全 肠外营养 T PN TOTALPARENTERALNUTIRTION 从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 全 肠内营养 T EN TOTALENTERNALNUTRITION 从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分 60 肠内营养 EN 的优缺点 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 61 肠外营养 PN 的优缺点 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 62 长期或限水 营养支持模式的选择 63 4 PN营养液输注途径的选择 PN可经深部中心静脉及周围浅静脉实施 主要依营养支持应用时间长短与营养液渗透压等选择浅静脉径路并发症少 但常受输入营养液的浓度 酸碱度 渗透压及液体总入量的限制而难以达到预期的营养支持目标股静脉置管既易被污染又不便于护理 而且易形成静脉血栓颈内静脉插管不易固定 且易被污染锁骨下静脉置管则可避免上述各径路之不足 即使病人处于严重脱水或休克状态亦多能穿刺成功 故为急性危重症患者PN时最佳静脉径路 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 64 周围静脉VS中央静脉 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007 65 经鼻 胃管经鼻 十二指肠管经鼻 空肠管经胃造口经空肠造口 EN营养液输注途径 66 EN营养液输注途径的选择 鼻 胃管途径最常用 但易致胃潴留 呕吐和误吸不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的危重症患者 宜选择经幽门后肠内营养输注途径非腹部手术危重症患者必须经空肠营养时 建议首选床边经胃镜辅助置管法放置鼻 空肠喂养管接受腹部手术并且术后需要较长时间肠内营养的危重症患者 建议术中放置空肠造瘘管非腹部手术危重症患者需要接受大于2 3周的肠内营养 经皮内镜下胃造瘘 PEG 是首选的管饲途径 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 危重病人营养支持指导意见 草案 中华医学会重症医学分会 2006年5月 67 5 PN营养液的输注方法 PN之各种营养素不宜单独直接输入体内 否则起不到最佳营养作用 而且易发生并发症传统输注法 将葡萄糖 氨基酸 电解质 维生素等混合配制 与脂肪乳剂分别经两个输液管道 通过在接近静脉入口处的三通管并连 在电脑输液泵控制下匀速24小时输 注需多次更换输液并护理工作量增加 而且容易污染标准输注法 规范化配制TNA在电脑输液泵控制下匀速16 24小时输注 葡萄糖终浓度于深静脉 25 浅静脉 10 15 其他药物经另一静脉通道输入体内 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007肠外肠内营养学临床指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2006版 68 配置TNA的优点 各种营养成份同时均匀输入 有利于代谢和利用减轻护理工作量 减少配制时间 简化输注设施减少空气栓塞并发症与污染机会渗透压接近10 GS 可以经外周静脉输注减少代谢并发症溶液稳定性良好 便于配制规范化 标准化 69 连续灌注法 喂注泵控制下24h连续匀速提供当天的配方量循环灌注法 喂注泵控制下10 15h内连续匀速提供当天的配方量间断灌注法 通过重力管或喂注泵分段 2 6h 段 匀速提供当天的配方量团块灌注法 用60ml注射器分顿 3 6次 天 提供当天的配方量 每一管量 15min 每顿100 300ml EN营养液的输注方法 MaryAKK etal TheClinicalUseofDrugs 8thed 2007 70 6 并发症的防治 并发症孕育在营养支持实施全过程的三个主要环节中 1 置管与连接 2 营养液的配制及输注 3 实施当中的护理与监测 71 并发症的防治 减少或防止PN并发症的要点 1 选择最佳静脉径路 锁骨下静脉