重症监护病房感染管理课件

重症监护病房感染管理 ICU感染属于医院感染 医源性感染或医院获得性感染 它是患者在ICU所发生的感染 医院感染 尤其是ICU感染 已是各国有关专家所关注的重要研究课题 目前 许多国家发生医院感染的病例占住院人数的2 5 在内科有四分之一的死亡病例与医院感染有关 在外科和ICU约一半 的死亡病例与医院感染有关 美国由于医院感染所造成的经济损失 每年大约为 亿美元 其中还不包括由于医院感染致使患者不能工作所造成的损失和可能导致死亡等无法估计的损失 ICU是医院感染易感人群和危险因素集中的场所 其感染发生的概率比其他科室均高 有的致病菌如金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 真菌等耐药性很强 给临床治疗增加了很大难度 也严重危害患者和医护人员的健康 因此 加强ICU感染的管理是当前医院管理工作的一个重要内容 术语 消毒 杀灭或清除传播媒介上的病原微生物 使其达到无害化的处理灭菌 杀灭或清除传播媒介上的一切微生物 ICU感染的原因 一 易感人群密集二 介入性检查与治疗多三 部分患者因血容量减少致使网状内皮系统功能抑制四 完全胃肠外营养引起肝功能下降及肠道内正常菌群失调五 抗生素应用不合理六 医疗仪器消毒与灭菌不彻底七 ICU内环境的污染与无菌技术操作不严 ICU感染的控制及监测 一 ICU建筑设施的布局ICU建筑设施的布局必须科学治理 并且符合卫生学要求 一 ICU位置人员流通量越大的区域 空气污染程度就越严重 因此 ICU应建设在医院最清洁的区域内 远离人流量大的交通要口 二 卫生设备布局合理 分治疗室 区 和监护区 ICU前方应设有缓冲间 备有更衣柜 更鞋柜 浴室 治疗室 区 内应设流动水洗手设施 手的清洗与消毒设备 洗 刷 手池的水龙头开关应为脚踏式或触摸 光电感应式自动开关 备净化工作台ICU门口最好有风淋设施 以除去进入 ICU人员衣物上附着的部分污染物医务人员不得在ICU内饮食和养花 以免环境污染 一 ICU建筑设施的布局 三 病床设置ICU最理想的病床设置是单床房间 如无条件 一室内不宜超过3张床位 两床间距应大于2M并用布幔遮挡 四 空气消毒装置在ICU 每个床单位上方 应安装一支30W紫外线灯 以便于每日进行室 内空气紫外线辐照消毒 移动空气消毒机 有条件的医院应配备空气净化装置 五 设有隔离病房ICU应设有隔离病房 有传染性疾病的危重患者和器官移植术后抵抗力低下的患者 应收住在隔离病房内进行监护与治疗 六 建有外走廊ICU应建有外走廊 供探视人员所用 以减少室内人员流通量 防止交叉感染 二 室内空气的净化与消毒及效果监测 一 室内空气净化 1控制出入人员数量 减少污染2自然通风即开窗换气 一般 每日通风2 3次 每次20 30分钟3机械通风即用物理阻留的方法除去空气中的微生物 亦称过滤除菌 机械通风 1 湍流式通风 对室内微生物清除不够彻底 2 层流式通风 层流式通风送风量大 其除菌效果可相当于每小时换气600 700次 可使室内维持比较彻底的无菌环境 二 室内空气消毒1 紫外线辐射消毒 方法简单 ICU普遍使用 1 杀菌作用 紫外线是一种低能量的电磁辐射穿透力很差 2 紫外线输出强度 紫外线灯的杀菌力强弱取决于紫外线输出量的大小 紫外线输出强度以UW CM2 为单位 新的30W灯管产生的253 7波长的紫外线强度不应低于100UW CM2灯管的输出强度随使用时间的增加而减弱 3 紫外线灯的使用方法 一间10 15M2的房间 应装一支30W紫外线灯管 距地面约2 5 照射强度为70UW CM2以上 每日照射2次 每次20 30分钟 4 紫外线灯照射时间的计算公式 省略 5 应用紫外线灯的注意事项 A灯管上装反光罩 B灯管表面每1周用酒精棉球轻轻擦拭一次 除去灰尘和污垢 C消毒时 室内应保持清洁 干燥 空气中无灰尘和水雾 相对湿度应低于60 室温为20 40度 D 避免直视紫外线光源 紫外线灯如使用得当 可使室内微生物减少50 70 6 紫外线灯管输出强度检测 A 紫外线灯管应每2 3个月检测其输出强度一次 在ICU 常使用紫外线强度指示卡进行检测 B 检测方法 开启紫外线灯5分钟后 将紫外线强度指示卡置于被检紫外线灯下垂直距离1M的中央处 辐照1分钟 将灯关闭 结果判定普通30W直管型紫外线灯 其新灯辐照强度 不低于90UW CM2 为合格使用中紫外线灯辐照强度不低于70UW CM2为合格 辐照强度低于70UW CM2 的紫外线灯管应及时更换 平板暴露法结果计算公式 细菌总数 CFU CM2 5000N AXT式中 A为平板面积 CM2 T为平板暴露时间 MIN N为平均菌落数 CFU 4结果判定 1 平板暴露法 ICU内细菌总数 200CFU CM2未检出致病病菌为消毒合格 2 空气微生物采样器法 ICU内细菌总数 2000CFU CM2未检出致病菌为消毒合格 5 注意点 采样前 关好门 窗 在无人走动的情况下 静止10分钟进行采样 三 室内建筑物及营具的清洁与消毒 一 墙壁 天花板保持无尘和清洁 次 二 门 窗 柜 床表面每日应以0 2 过氧乙酸溶液擦拭 250MG L健之素 各病室及各种物品所用的抹布应分开使用 分别放置 定期消毒 用后洗净晾干过氧乙酸溶液即刻擦拭 250MG L的健之素 病床应湿式清扫 一床一套 巾 床头柜应一桌一抹布 病人出院 转科或死亡后床单位必须进行终末消毒处理 三 地面用0 2过氧乙酸溶液 250MG L的健之素 湿拖扫净 每日不少于4次 可减少细菌95 以上 地面被分泌物 呕吐物 粪便污染 用1 过氧乙酸 1000MG L健之素 即刻擦拭 病房不可使用扫帚 掸子 四 空调装置ICU的空调器 空气净化器内的滤网应定期刷洗 四 污染用物的清洁与消毒 一 床单 衣服与敷料应及时装入污物袋内送出室外 进行消毒处理 禁止将衣物放置于地面 二 病床上用物ICU患者病床上的用物如枕芯 棉被 毯子 褥垫等用后 最好用环氧乙烷或R射线进行消毒 也可使之在日光下曝晒或用紫外线灯照射 枕芯 棉褥 床垫定期消毒 被血液 体液污染时 及时更换 禁止在病房 走廊清点更换下来衣物 三 便器便盆及尿壶应固定专用 每日应以0 1 0 2 有效氯消毒剂浸泡消毒1H 健之素500MG L 四 垃圾处理 垃圾置塑料袋内 封闭运送 医用垃圾与生活垃圾应分开装运 感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内 必须进行无害化处理 生活垃圾黑袋 药物外包装 饭菜等 感染性废物黄袋 被血液等污染的物品 棉球等 隔离传染病人或疑似传染病人产生的生活垃圾 废弃的医学标本 血液 血清 使用后的一次性医疗物品和医疗等 病理性废物黄袋 废弃的人体组织 器官 实验动物的组织 尸体 损伤性废物 针头刀片等能刺伤人体的装耐刺的密闭专用盒 药物性废物褐袋 废弃的一般性药品 细胞毒性药物 致癌药 免疫抑制剂 化学性废物 化学试剂 废弃的过氧乙酸 戊二醛 温度计等 袋上注明废物种类 科室 垃圾送供应室统一送大地维康公司处理 传染病引流液 体液等标本需消毒后排入下水道 五 医疗设备与器具的清洁与消毒 一 呼吸器及其附带设备采用24H更换气囊袋 管道和连接物一次 这是很重要的预防肺部感染的方法目前 对呼吸器消毒方法尚不够完善呼吸管道 金属接头 配件等采用高压灭菌 环氧已烷消毒 湿化瓶使用后 用0 2 过氧乙酸溶液浸泡15 20分 以冷开水冲洗干净后备用 用时瓶内放冷开水 每日更换 呼吸机外部用纱布擦拭 内部清洁 吸尘 调试和保养 应由医学工程技术人员操作 二 雾化吸入器用物在使用后需用0 2 过氧乙酸溶液浸泡消毒20 30分 并以无菌水冲净后备用 专用 一次性使用 三 外科器械清洗后 再经压力蒸气灭菌方可使用 器械消毒需清洗 戊二醛消毒30分钟后放入第二罐戊二醛浸泡备用 使用前无菌生理盐水冲洗 1周更换2次 每天检测浓度 四 其他医疗用物吸痰器及胃肠减压器的贮液瓶 量尿杯及尿比重计 每日用0 1 过氧乙酸溶液 500MG L健之素 浸泡消毒30分钟 体温计用后浸泡于0 5 过氧乙酸溶液中消毒5 30分钟后取出 清水冲洗后 再浸于75 酒精中备用 以上所用的消毒溶液应每日更换一次 每天监测浓度 监护导线 微泵酒精消毒后与床单位一起用消毒机消毒 微泵等表面用酒精每天消毒 监护屏幕用蒸馏水擦拭 健之素每天更换 检测浓度 六 一次性医疗用品的使用及细菌监测 各类一次性使用的医疗器具在生产过程中污染少 灭菌彻底 可以有效地预防交叉感染 并且使用方便 安全可靠 尤其适用于抢救 近年来 又普遍使用一次性的衣 帽 口罩 手套 医用包装敷料纸及鞋套等 据文献报道 推广使用一次性医疗器材后 手术感染率可降低1 3 但在使用每批介入人体的一次性医疗用品 输液器 注射器 各种动 静脉导管等 前 应随机抽样作热源和微生物学监测 合格后方可使用 用后的一次性医疗用品如输液器 注射器等 需用0 2 过氧乙酸溶液浸泡消毒30分钟 由供应定收回销毁 七 工作人员守则 一 衣物的更换进入ICU前 必须先更衣 换鞋 戴好帽子和口罩 外出时必须加穿隔离衣 更换外出鞋 所用衣 帽 口罩应每日清洗 二 严格执行无菌操作技术医护人员应严格遵循医疗常规 认真执行各项无菌操作技术 进行无菌操作前必须戴好口罩 帽子并洗手 三 建立良好的洗手制度 洗手方法 为了减少病原菌在ICU的传播 医护人员必须建立良好的洗手制度 1 在接触两名患者间隙 执行各种技术操作及无菌操作前后 处理便器后 以及进入或离开ICU时 均要认真进行手的清洗 2 必要时 洗手后再用75 酒精擦拭 进行消毒 3 定期进行手的消毒效果监测 ICU工作人员洗手后 细菌总数 5CFU CM2并未检出致病菌为合格 四 定期进行健康查体ICU工作人员应定期进行健康查体 尤其应进行口咽腔细菌培养 凡带有致病菌株者 应立即治疗或更换工作岗位 严格无军遵守无菌技术操作规程 病人及探视者管理 感染病人和非感染病人分开放置 特殊病人单独放置 诊疗活动采取相应的隔离措施 控制交叉感染 按各种隔离类型做好隔离措施 严格探视制度 限制探视人数 原则上不陪伴 探视者应更衣 换鞋 戴帽子 口罩 与病人接触前要洗手 隔离标记 接触隔离 橙色 淋球菌等 呼吸道隔离 蓝色 麻疹 双球菌脑膜炎等 结核菌隔离 灰色肠道隔离 棕色 甲肝 脊髓灰质炎 引流液 分泌物隔离 绿色血液 体液隔离 红色 乙肝 丙肝等 严格隔离黄色 绿脓杆菌 MRSA等 八 医务人员暴露于污染血后应急处理措施 1保持镇静2迅速 敏捷按常规脱去手套3从近心端向远心端挤压受伤部位 使部分血液排出 相对减少受污染的程度4同时 流动的净水冲洗5碘酒 酒精消毒受伤部位6进行血源性传播疾病的检查和随访 明确被HBV病人血液 体液污染的锐器伤时 24H内注射免疫高价球蛋白 同时进行血液乙肝标志物检查 阴性者皮下注射乙肝疫苗10UG 5UG 5UG 按0 1 6月 向预防保健科 医院感染办公室报告 常见的ICU感染及其预防 一 肺部感染及其预防 病原菌来源1患者自身感染 1 使用呼吸机及经常应用抗酸药物预防消化道应激性溃疡的患者 2 使用胃管的患者 3 昏迷患者 是导致肺部感染的主要原因 此外 患者的手作为媒介也可发生粪口污染 2通过医务人员的手传播3 以污染器械为媒介4 自污染的周围环境传播5长期应用广谱抗生素此类患者正常菌群受到抑制 从而某些革兰阴性杆菌和念珠菌等得以繁殖 极易引起肺部感 预防措施 1认真执行洗手制度进行手部的微生物学监测2加强器具的消毒管理 器具以使用一次性物品为宜 呼吸机的螺纹管应24H 更换一次 螺纹管内的冷凝水应随时排净 严防回流到雾化罐内 呼吸机用后 其雾化罐及有关零件必须进行消毒 以备再用 3严格无菌技术操作 1 吸痰时 必须用无菌吸痰管 操作者应带无菌手套 动作轻柔 避免损伤气管粘膜 2 对气管内插管的患者 每日晨 晚应做口腔护理 3 经鼻插管患者 应注意防止鼻窦炎的发生 4 对气管切开伤口应每24H 换药一次 发现有分泌物时需作细菌学检查 5应用无菌蒸馏水进行气道雾化或湿化 4指导患者作肺功能训练 1 手术前 尤其是胸腹部手术患者 应停止吸烟 痰多者应行顺位引流 对于肺部有慢性感染的患者 应进行抗感染治疗 2 手术前后均应指导患者作肺功能训练 鼓励作深吸气及咯痰运动 3 手术后 病情平稳者 应鼓励尽早从床上坐起活动 5其他 1 对痰多和使用呼吸机的患者 做痰液细菌培养以及药物敏感试验一次 对于疑有肺部感染的患者应按需要随时做上述检查 尿路感染及其预防 在发达国家 尿路感染占医院感染病例的40 以上 高于肺部感染 居医院感染的首位 尿路感染的发生 与导尿的方法 尿管留置时间的长短 各种导尿用物 包括尿管及导尿器具 引流管 贮尿袋等 的污染 导尿无菌技术的质量 患者的易感性及自身菌丛感染等因素有关 单次导尿技术的感染率为1 5 留置导尿管4天以上者感染率高达100 女性患者尿路感染率为男性的2倍 近年来 采用闭合式引流的留置导尿管患者约有20 发生尿路感染 与导尿相关的尿路感染 有时无症状 除去导尿管后不久即痊愈 偶可发生并发症 如前列腺炎 附睾炎 膀胱炎 肾盂肾炎及革兰阴性杆菌菌血症等 这些并发症多发生于ICU高危人群中 其发病率不足1 二 病原菌种类ICU尿路感染的病原菌中80 为革兰阴性杆菌 其中以肠杆菌科和假单胞属多见 革兰阳性球菌约占20 以D族链球菌及葡萄球菌为主 长期使用抗生素的患者中 真菌性尿路感染也属常见 大多数尿路感染多由内源性肠道正常菌群引起 预防措施 预防措施导尿法虽然是ICU常用的技术操作 但由于易引起尿路感染 因此 不可轻易使用 尤其应避免仅仅为了做尿培养或其他诊断而采用导尿法采集尿 标本选用导尿法和留置尿管时 应采取下列措施防止尿路感染 1严格掌握导尿的适应证2遵守导尿的无菌操作技术3导尿操作中避免损伤尿道粘膜4保持引流装置无菌状态5尽早拔除留置尿管 血管内导管感染及其预防 血管内插管是 ICU血管内感染的重要因素 据美国1982年几个医疗中心统计 在内 外科ICU发生的全部菌血症中 与导管及输液有关者占30 其中因导管引起的菌血症为输液引起的10倍 此类感染可分为下列几种类型 穿刺部位的皮肤感染 局部血管静脉炎 形成带病原菌的血栓 菌血症或败血症等 一 病原菌种类血管内导管感染的病原菌 以革兰阴性杆菌为主 如克雷伯菌 沙雷菌 产气杆菌和绿脓杆菌等 其次是金黄色葡萄球菌等 二 感染原因1操作中无菌技术不严 1 插管前局部皮肤消毒不彻底 血管内导管感染的病原菌主要来自