过敏反应严重的诊治进展课件

儿童严重过敏反应诊治进展 SZChildren sHospitalHeYanxia 主要内容 现状和流行病学诊断标准治疗 SZChildren sHospitalHeYanxia SZChildren sHospitalHeYanxia SZChildren sHospitalHeYanxia 定义 欧洲变态反应学及临床免疫学会指南 2007 严重 危及生命的全身超敏反应WAO指南 2011 严重 危及生命的全身超敏反应 或迅速发生的可能导致死亡的严重过敏反应 SZChildren sHospitalHeYanxia 诊治现状 对过敏性休克认识的局限性和治疗的滞后性 导致部分患者死亡最近十年其发病增加已超过任何一种过敏性疾病90 因过敏性休克死亡的患者未使用肾上腺素北美21个急诊室治疗食物过敏性休克的调查 72 首选抗组织胺药物 48 首选静脉输入皮质激素类药物 仅有16 首选肾上腺素我国各地已发生的部分突发药物不良反应致死事件 多数与未能及时正确使用肾上腺素有关无高质量询证医学证据 SZChildren sHospitalHeYanxia 流行病学 北美 欧洲和澳大利亚 过敏性休克生存期发病率约为0 05 2 美国 2002 2003 普通人群流调资料过敏性休克影响1 21 美国人的生活 有1100万人曾经经历过危及生命的过敏性休克反应成人过敏性休克的发生率为每年3 360次事件 10万人危及生命的过敏性休克发生率为每年5 15次 10万人英国对比1990年和2004年的住院病人 过敏性休克的发生率增加了7倍 其中因食物过敏诱发者增加了5倍 SZChildren sHospitalHeYanxia 流行病学 澳大利亚数据 食物 药物和昆虫是儿童严重过敏反应的主要因素 分别占56 5 5 其他 不明原因0 65 2 的严重过敏反应是致命的 其中96 发生严重支气管痉挛 SZChildren sHospitalHeYanxia 药物敏性休克 英国 死于过敏性休克者50 药物诱发 平均死亡时间为用药后5分钟美国医院每年有55万例严重药物过敏反应 每年600人死于抗生素过敏性休克 500人死于放射造影剂过敏性休克中国1988 2003报告272例鱼腥草注射液不良反应 其中52例为严重病例 06年报告44人因鱼腥草注射液过敏性休克死亡 SZChildren sHospitalHeYanxia 食物过敏性休克 食物过敏在西方国家儿童中的发病率2 8 成人1 2 美国 每年因食物过敏诱发死亡150 200人 90 由花生或坚果诱发因食物导致过敏性休克死亡者50 死于窒息 大多数在进食30分钟之内发作 SZChildren sHospitalHeYanxia 过敏性休克的病理生理 主要机制 过敏原触发肥大细胞集中释放组织胺等炎性介质 IgE介导 使血管通透性 支气管痉挛血管中35 的液体迅速渗到组织 10min内 皮肤 喉头 肺水肿大量液体外渗使全身血容量骤降 血压 过敏性休克致死的原因 支气管痉挛导致急性呼吸道阻塞 59 循环系统衰竭 15 SZChildren sHospitalHeYanxia 过敏性休克的危险人群 有严重过敏反应发作病史者食物过敏药物过敏哮喘合并食物过敏严重哮喘蜂毒过敏正在接受过敏原特异性免疫治疗的哮喘患者无以上高危因素并不说明是低危群体 SZChildren sHospitalHeYanxia SZChildren sHospitalHeYanxia SZChildren sHospitalHeYanxia 临床表现特点 欧洲指南 90 患者症状出现在过敏原暴露数分钟或30min之内 10 20 在7 8小时甚至24hr早期征兆 手心 足心 头皮瘙痒 全身皮肤潮红 风团样皮疹及口舌麻木感儿童严重过敏反应最令人担忧的是支气管痉挛儿童早期很少出现低血压和休克突发腹绞痛伴呕吐 腹泻提示可能发生严重过敏复发性或双相型过敏性休克 多数在首次发作之后的4 12发生缺乏皮肤改变不代表不会进展为严重过敏反应 Allergy2007 62 8 857 871 SZChildren sHospitalHeYanxia 临床诊断标准 满足以下三项中任何一项 严重过敏反应即为高度可能1 急性起病 数min至数hr 皮肤 粘膜或两者受累 全身风团 瘙痒 潮红 唇 舌 外阴肿胀 并有以下至少1个表现 呼吸系统受累 如呼吸困难 支气管痉挛 哮鸣 低氧血症 心血管受累 如低血压 循环衰竭 Allergy2007 62 8 857 871 SZChildren sHospitalHeYanxia 临床诊断标准 2 暴露于可疑变应原后迅速 数分钟至数小时 出现以下2个或更多表现皮肤粘膜受累 如全身风团 瘙痒 潮红 肿胀 呼吸系统受累 如呼吸困难 支气管痉挛 哮吼 低氧血症 心血管受累 如低血压 循环衰竭 持续胃肠道症状 如腹部绞痛 呕吐 Allergy2007 62 8 857 871 SZChildren sHospitalHeYanxia 临床诊断标准 3 暴露于已知变应原数分钟至数小时出现低血压儿童低血压定义 1月 1岁 收缩压 70mmHg1岁 10岁 收缩压 70mmHg 年龄 211岁 17岁 收缩压 90mmHg Allergy2007 62 8 857 871 SZChildren sHospitalHeYanxia WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 严重过敏反应的分级 SZChildren sHospitalHeYanxia 治疗 欧洲指南 首选肌肉注射肾上腺素 A 早期使用可改善预后 C 液体 吸氧 呼吸支持 吸入 2 激动剂 严重气道痉挛无法吸入时肾上腺素仍是首选 抗组胺药物 糖皮质激素均为辅助治疗 D Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 急诊处理 终止可能的过敏原迅速评估气道 呼吸和循环 A 心肺骤停按标准抢救程序处理没有达到临床稳定前需反复使用肾上腺素有呼吸道症状或体征至少监控6 8h C 出院前教患儿家长如何使用肾上腺素笔及避免接触过敏原 C 告知迟发反应的危险 SZChildren sHospitalHeYanxia 肾上腺素应用方法 适应症 有呼吸和 或循环系统症状 多次以腹痛为首发表现的严重过敏者接触同一过敏原并出现腹痛时 有哮喘史者接触过敏原出现严重哮喘时剂量 IM 0 01mg kg 单次最大剂量 成人0 5mg 儿童0 3mg需要时5 15min重复 IV 0 1ug kg min首选股外侧肌IM B IM无效者静脉给药肾上腺素的作用消失后症状可能重现 IM后血清肾上腺素水平维持约1h 所有患者应至少严密观察4 6h Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 肾上腺素的副作用 任何途径推荐剂量用药后都可短暂出现其药理作用反应 包括苍白 颤抖 焦虑 头晕 头痛 提示达到治疗剂量超剂量的严重副作用 室性心律失常 高血压危象 肺水肿 甚至导致死亡 多发生在静脉注射过快 剂量错误 或使用1 1000浓度 WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 液体支持 起始量 20ml kg 10 20min输入 前5 10min成人5 10ml kg 儿童10ml kg 40ml kg 仍低血压多巴胺或肾上腺素最好有创血压监测注意监测液体超负荷可能需要通气支持 B Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 吸入 2受体激动剂 辅助治疗严重过敏反应引起的支气管痉挛支气管痉挛时药物很难抵达气道全身应用肾上腺素仍是一线治疗首选 Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia H受体拮抗剂 推荐H1受体拮抗剂及早应用对严重过敏反应的作用并未明确 B 不要延迟应用肾上腺素理想药物 液态 起效快 无镇静作用 作用持续时间长 Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 皮质激素 不应该做严重过敏反应的一线药物治疗起效不够快未证实能否降低发生迟发反应的危险推荐使用氢考或甲强 静脉途径经常不恰当的替代肾上腺素作为一线药 Allergy2007 62 8 857 871WAOJ 2011 4 13 37 SZChildren sHospitalHeYanxia 预防 欧洲指南 开展社区教育对有可能发生过敏性休克的危险人群配备随身携带的肾上腺素笔 Allergy2007 62 8 857 871 SZChildren sHospitalHeYanxia 肾上腺素笔 有可能发生过敏性休克的危险人群配备随身携带的肾上腺素药物及注射装置 教育患者在发生意外时用其自救已成为目前欧洲多数国家在第一时间抢救过敏性休克的主要方式 对加拿大Manitoba地区115万人群5年的随访调查发现 0 95 人群接受了肾上腺素笔的发放 对致死性过敏性休克的发生起到了重要保护作用 SZChild