腔镜食管癌切除术的现状（傅剑华）

食管癌的微创切除术MinimallyInvasiveEsophagectomy 中山大学肿瘤防治中心傅剑华fujh 提纲 1 指导思想1 以分期为基础2 以功能保护为手段3 提高手术产出为目标2 腔镜食管癌切除术的现状3 腔镜食管癌切除术展望和思考 指导思想 以分期为基础 准确的分期 才有合理的治疗 食管癌不同的分期 有不同的微创治疗方法 熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证 才能真正体现 以病人为中心 的现代人文关怀之理念 食管癌的微创治疗 一 食管癌EMR ESD T1a 1bN0 二 食管拨脱术 Ia Ib T1 2N0 三 胸腔镜食管癌切除术 T1 3N0 2 四 食管支架置入术 部分IIIc IV期 sm3 日本食管疾病学会按癌灶的浸润深度进一步把粘膜内癌 mm癌 与粘膜下癌 sm癌 各细分为三个亚型 ep 上皮层 lpm 固有膜层 lmm 粘膜肌层 sm 粘膜下层 粘膜内癌与粘膜下癌的亚型 早期食管癌内镜治疗 T1aN0 已具备良好的诊治技术的基础1 放大电视内镜 色素内镜2 内镜超声检查 EUS 微型超声探头EUS引导下细针穿刺吸引活检 FNAB 3 多种治疗技术的联合应用放疗 EMR APC PTD可保全解剖及生理功能 ABCDEFA 自制食管支架B WCEPC 国产钛镍合金支架D GaiturcoZ stentE UltraflexF Wallstent 食管支架置入术 部分IIIc IV期 MIE的发展历史 1994McAnena胸腔镜游离食管1995Depaula腹腔镜制作管状胃1998Lukitech胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnenaOJ RogersJ WilliamsNS Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer BrJSurg1994 81 236 238DePaulaAL HashibaK FerreiraEA etal Laparoscopictranshiatalesophagectomywithesophagogastroplasty SurgLaparoscEndosc1995 5 1 5LuketichJD NguyenNT WeigelT etal Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy JSLS1998 2 243 247 MIE的种类 经胸腔食管切除术 TransthoracicEsophagectomy TTE 胸腔镜 常规开腹腹腔镜 常规开胸全腔镜 颈部或右胸顶吻合 经膈裂孔食管切除术 TranshiatalEsophagectomy THE 腹腔镜纵隔镜 常规开腹纵隔镜 腹腔镜 Orvil Nguyenetal California AnnThoracSurg2008 86 989 93 适应证 与开放相似技术为基础学习曲线 胸部体位 腹部体位 麻醉 双腔单腔 Forgantyballoon单腔 人工气胸 质量控制 1 肿瘤完全切除的观念长度 径向淋巴结的范围 解剖边界 及个数2 无瘤观念 标本的取否 3 外科技术4 良好的设备 3 field Dissectionfield 1 2 推荐 6nodes UICC食管癌分期6th版本 2002 推荐 12nodes AJCC食管癌分期7th版本 2009 推荐 15nodes BollschweilerE etal JSurgOncol 2006 94 355 363 推荐 18nodes GreensteinAJ etal Cancer 2008 112 1239 1246 RizkN etal JThoracCardiovascSurg 2006 132 1374 1381 推荐 19nodes BogoevskiD etal AnnSurg 2008 247 633 641 其他 23nodesPeyreCG etal AnnSurg 2008 248 549 556 30nodesSchwarzRE etal JGastrointestSurg 2007 11 1384 1393 40nodesAltorkiNK etal AnnSurg 2008 248 221 226 淋巴结切除个数与预后的相关研究 AnnSurgOncol 2010 17 1901 1911Hao XianYang Jian HuaFu etal 临界点的界定 长期生存率 EsophagectomywithSuperextended2 fieldLND Inf thyroidealartery Right phrenicnerve Rightrecurrentnerve Es Tra Mediastinallymphnodedissection Rt bronchialartery Thoracicduct Leftrecurrentnerve Ao Tra Vagusnerve Esophagus Lymphnodedissectionalongtherecurrentnerves 不同MIE的手术并发症 DeckerG CoosemansW DeLeynP etal Minimallyinvasiveesophagectomyforcancer EurJCardiothoracSurg2009 35 13 20 discussion20 11 OR 0 58 95 CI 0 35 0 98 OR 0 52 95 CI 0 32 0 84 NagpalK AhmedK VatsA etal Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer Ameta analysis SurgEndosc2010 24 1621 1629 HybridSurgeryVSOpenSurgery MIE的淋巴结清扫 NagpalK AhmedK VatsA etal Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer Ameta analysis SurgEndosc2010 24 1621 1629VerhageRJ HazebroekEJ BooneJ etal Minimallyinvasivesurgerycomparedtoopenproceduresinesophagectomyforcancer asystematicreviewoftheliterature MinervaChir2009 64 135 146 UrsZingg MD etal AnnThoracSurg2009 87 911 9 生存率比较 MIEv sOE Jang MingLeeetal Taiwan WorldJSurg 2011 35 790 797 MIE对生存率有无影响 MIE Open P 0 826 ZinggU McQuinnA DiValentinoD etal Minimallyinvasiveversusopenesophagectomyforpatientswithesophagealcancer AnnThoracSurg2009 87 911 919LeeJM ChengJW LinMT etal Isthereanybenefittoincorporatingalaparoscopicprocedureintominimallyinvasiveesophagectomy Theimpactonperioperativeresultsinpatientswithesophagealcancer WorldJSurg2011 35 790 797 MIE的评价 MIE可安全替代开胸手术 其优点 减少术后并发症 特别是呼吸道并发症缩短住院时间 失血量减少清扫范围与开放手术相同不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究 在中国提高疗效 左右胸N0左右胸 左 右胸入路生存比较 癌症 2009 28 12 1260 1264 DFS OS Complicationsofrightorleftsideapproach 74pairsT1 3N0M0 Case math1 1 65y SYSUCC 功能保护 一 功能保护 二 奇静脉 支气管动脉的保护 功能保护 三 选择性隆突下淋巴结清扫 各种临床病理因素与隆突下淋巴结转移状态的关系 生存曲线 胸上段患者清扫组与未清扫组生存分析 48 8 vs45 0 P 0 568 清扫与不清扫隆突下淋巴结对围术期的影响 a 包括 肺部感染 气胸 肺不张 ARDS 脓胸 痰堵 Traditionalinvasivevs minimallyinvasiveesophagectomy amulti center randomizedtrial TIME trial Trialregistration NetherlandsTrialRegister NTR2452 Secondaryendpoint qualityofthespecimensurvivalbloodlossconversiontoo