经验性抗菌药物治疗的原则与策略巩路（济南10221）课件

2020 2 23 GONGLU 1 经验性抗菌药物治疗的原则与策略 天津医科大学总医院巩路 3 Evolvingbacterialtherary 2020 2 23 2 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 3 细菌耐药 全球性困惑 不耐药是暂时的 耐药是永恒的使用不当是造成耐药的最重要因素使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要 2020 2 23 GONGLU 4 肠球菌属MRSAMRSE 万古霉素 VREVRSAVRSE 使用增加 G 球菌问题 产ESBLs克雷白菌属大肠杆菌 碳青霉烯类 使用增加 金属酶卡巴配能酶绿脓杆菌耐药不动杆菌耐药 G 杆菌问题 真菌感染 过去10年抗生素应用变化所带来的严重的耐药问题 2020 2 23 GONGLU 5 阻断耐药性的 恶性循环 感染 合理治疗 临床治愈 细菌消除 不合理治疗 细菌未消除 传播 选择耐药菌 耐药性增加 2020 2 23 GONGLU 6 什么是经验性抗菌药物治疗 empirictherapy 根据某类 种 疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度 患者的免疫状态 感染所发生的区域 结合当地细菌耐药情况 抗菌药物的作用原理及药代动力学知识 临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗 2020 2 23 GONGLU 7 为什么要采取经验性抗菌药物治疗 临床微生物诊断技术发展滞后某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本临床感染本身的复杂性和某些不确定性为改善预后 任何感染 尤其重症感染 应尽可能及早给与经验性抗菌治疗 2020 2 23 GONGLU 8 病原学诊断中存在的问题 不重视 送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后 观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告不能区分定植与感染 2020 2 23 GONGLU 9 应初步判定是否为感染分析感染的部位 根据患者临床表现及相关检查 估计感染的病原体 细菌 真菌 病毒 判断是社区获得性感染 还是医院感染判断是免疫功能正常 还是免疫功能低下者根据患者的年龄 是否有基础病根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况确定最佳治疗方案 剂量 间隔 疗程 投药方式 经验性抗菌药物治疗的原则 2020 2 23 GONGLU 10 经验性抗菌药物治疗的原则 要按照科学的原则使用抗菌药物 严格掌握适应症及禁忌症 选择对致病菌最敏感而对病人最小毒 副反应 并结合药代动力学 病人的生理 病理情况 制定最佳治疗方案为尽早获取病原学诊断 应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养 在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗 2020 2 23 GONGLU 11 经验治疗理想抗生素的要求 广泛覆盖相关的致病菌 在缺乏精确的病原学诊断的情况下仍能覆盖病原菌杀菌而不是抑菌靶组织治疗浓度高细胞内杀菌的治疗浓度高高度的临床有效性耐受性和安全性好应用方便 2020 2 23 GONGLU 12 经验性抗菌药物治疗的要素 抗菌药物 感染部位 致病菌 2020 2 23 GONGLU 13 掌握每一种抗菌药物的特性 正确评价每一个临床应用的抗菌药物包括最新的抗菌药物熟悉每一抗菌药物的抗菌活性组织穿透性 依赖于抗菌药物的药代动力学脂溶性 分子量 组织分布 血运 炎症 细胞内病原体体内特殊生理屏障耐药性 参考细菌流行病学资料 依靠当地资料安全性 药物本身 制剂 工艺 杂质费用 效益 因治疗失败或副作用导致重新治疗费用更高 2020 2 23 GONGLU 14 抗菌药物的分类 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类 单环菌素类抗生素 氨基糖苷类头霉素类大环内酯类碳青霉烯类四环素类酶抑制剂类抗菌药 利福霉素类糖肽类合成抗细菌药 喹诺酮类合成抗菌药 合成真菌药 合成抗细菌药 恶唑烷酮类 2020 2 23 GONGLU 15 熟悉不同部位感染的病原菌 社区常见细菌感染性疾病 2020 2 23 GONGLU 17 社区常见细菌感染性疾病 急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染消化道感染及腹腔感染尿路感染皮肤及软组织感染败血症及感染性心内膜炎细菌性脑膜炎及脑脓肿 2020 2 23 GONGLU 18 CAP初始经验性抗感染治疗建议 2020 2 23 GONGLU 19 CAP初始经验性抗感染治疗建议 社区获得性和手术后腹腔感染的病原学比较 2020 2 23 20 GONGLU IDSA SIS ASM SIDP指南推荐腹腔感染的抗感染治疗 2020 2 23 21 GONGLU 医院常见细菌感染性疾病 2020 2 23 GONGLU 23 医院感染定义 发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染 一般入院后48h发生 入院时不存在 也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同 2020 2 23 GONGLU 24 医院常见细菌感染性疾病 急性细菌性下呼吸道感染呼吸机相关性肺炎手术切口感染血流及导管相关性感染消化道感染尿路感染中枢神经系统感染二重感染 2020 2 23 GONGLU 25 住院或插管后 5d HAP 选择下列一种方案 二代或三代头孢菌素 内酰胺类 内酰胺酶抑制剂氟喹诺酮类 住院或插管后 5d 无危险因素 有危险因素 选择下列抗生素中的两类联合 抗假单胞菌 内酰胺类药物氟喹诺酮类氨基糖苷类 MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素 2020 2 23 GONGLU 26 无危险因素患者抗生素的经验性治疗 可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌G 肠杆菌 敏感 肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属沙雷氏菌属 推荐抗生素头孢三嗪或左氧 莫西 环丙或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 2020 2 23 GONGLU 27 可能病原体铜绿假单胞菌ESBL 肺炎克雷伯菌不动杆菌属耐甲氧西林的金黄色葡球菌嗜肺军团菌 治疗具抗假单胞活性的头孢菌素 头孢吡肟 头孢他定 或具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素 亚胺培南 美罗培南 或哌拉西林 他唑巴坦 环丙沙星 左氧氟沙星或氨基糖苷类利奈唑林或万古霉素 MDR病原体感染高危患者抗生素的初始经验治疗 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 2020 2 23 GONGLU 28 医院获得性肺炎的病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 2020 2 23 GONGLU 29 适当抗生素治疗的定义 2005年美国胸科学会 ATS 美国感染病学会 IDSA 的医院获得性肺炎 HAP 治疗指南对适当 Adequate 抗生素治疗做出了新定义 适当治疗应包括以下 个方面 选择正确抗生素 即病原菌敏感的抗生素 使用最佳的抗生素剂量 给药途径正确 确保药物渗透感染部位 必要时联合用药 只有同时满足上述 个条件 抗生素治疗才是适当的治疗 2005ATS 2020 2 23 GONGLU 30 抗生素治疗的原则 在使用抗生素时 第一个原则是要考虑当前这次抗生素治疗之前病人使用过什么抗生素 过去 天内的抗生素使用史是产生多重耐药的高危因素 尤其是最近 周内用过的抗生素应尽量避免使用 包括同一类抗生素 采用恰当的给药剂量迅速使用抗生素 早期适当抗生素的使用非常重要 在诊断严重脓毒症后 小时内就应在行相应细菌培养后立即开始静脉使用抗生素治疗 2005ATS 2020 2 23 GONGLU 31 最佳抗生素治疗的要点及推荐 1 对于HAP或VAP患者 经验性治疗要求抗生素必须应用最佳剂量 以保证最大疗效 I类证据 所有患者在初期经验治疗时均应采用静脉用药 临床反应良好以及胃肠道功能正常者 可选择性过渡至口服用药 喹诺酮类和利奈唑胺 由于口服制剂的生物利用度高 从静脉过渡至口服用药可能会更容易 II类证据 2 抗生素吸入疗法在VAP中的疗效还没有得到证实 I类证据 但是 对于MDR的G 杆菌 如果全身用药效果不佳 可以作为辅助治疗 III类证据 3 如果患者可能为MDR病原体感染 则应该选用联合治疗 II类证据 目前研究表明 如果不是为了在初期经验治疗时增加合理用药的可能性 联合治疗并不优于单药治疗 I类证据 2005ATS 2020 2 23 GONGLU 32 最佳抗生素治疗的要点及推荐 4 严重的HAP和VAP患者 在初期经验用药时应该采用联合治疗 直到下呼吸道病原体培养结果出来 未发现耐药菌株 方可采用单药治疗 III类据 5 如果患联合治疗包含氨基糖甙类 那么对治疗有反应的患者 氨基糖甙类药物在5 7天后即可停用 III类证据 6 初期经验性治疗 应尽量缩短疗程 如果致病菌不是绿脓杆菌 而且患者对治疗反应良好 可以从传统的14 21天缩短至7天以内 I类证据 2005ATS 我们的治疗策略 难治性感染 2020 2 23 GONGLU 34 难治性感染 诊断明确的感染诊断不明确的 感染 2020 2 23 GONGLU 35 感染性疾病的诊断与治疗的难点 未能明确诊断的 感染 是感染性疾病吗 感染部位 感染的病原体 确定的感染性疾病 耐药病原体的感染 特殊病原体的感染 特殊部位的感染 体内装置相关性感染 2020 2 23 GONGLU 36 何谓难治性感染 重症感染复杂性感染 体内装置相关性感染 特殊器官感染特殊病原体感染免疫功能低下合并感染器官功能障碍合并感染耐药菌感染 重症感染 ImportanceofAdequateandInadequteAntimicrobialTreatment Adequateantimicrobialtreatment Mortality Increased Decreased Inadequateantimicrobialtreatment Ongoingbacterialproliferationandinflammationselectionofdrug resistantmicroorganisms Ewigetal Thorax2002 57 366 2020 2 23 38 GONGLU VAP的起始不适当治疗 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJetal AmJRespCritCareMed1997 156 196 200 VAP VentilatorAssociatedPneumonia 起始接受不适当治疗的患者百分比 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 Luna 1997 Kollef 1999 包括HAP和VAP患者 0 20 40 26 35 34 24 2020 2 23 39 GONGLU KollefMH ClinInfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 不适当治疗更容易发生在对抗生素耐药的情况下 而耐药微生物与不适当治疗之间关系密切 VAP的起始不适当治疗 0 5 10 15 20 25 30 35 40 VAP不适当治疗的比例 肺炎克雷伯氏菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌属 其它 金黄色葡萄球菌 2020 2 23 40 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 41 降阶梯治疗早期治疗 短程治疗联合治疗优化药动学 药效学原则去除定植 抗菌药物优化治疗策略 2020 2 23 GONGLU 42 De EscalationTherapy 治疗策略 第一阶段应用最广谱的抗生素治疗以改善病人预后 降低病死率 防止器官功能障碍 并缩短住院时间 第二阶段注重 降级 换用相对窄谱的抗菌方案以减少耐药性发生 并优化成本效益比 2020 2 23 GONGLU 43 起始适当治疗 一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌确定适当治疗时应考虑的因素 微生物学资料单药治疗与联合治疗药物剂量和用药频率组织穿透性用药时机药物毒性影响耐药性的危险既往的抗生素治疗 KollefMHetal Chest1999 115 462 474 KollefMH ClinInfectDis2000 31 Suppl4 S131 S138 迅速 给予恰当抗生素治疗 2020 2 23 GONGLU 44 哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗 严重感染的危重症患者重症医院获得性肺炎 HAP 呼吸机相关性肺炎 VAP 败血症或严重全身性感染 Sepsis 严重社区获得性肺炎严重的腹腔感染 复杂性腹腔感染 化脓性脑膜炎 2020 2 23 GONGLU 45 没有获得病原学诊断如何 降阶梯 原则 结合临床 区别对待初始经验性治疗有效 继续原方案24 48h再作评估 先停用联合治疗方案中的AMG 培养阴性和CPIS积分未增加甚至下降 均可降阶梯甚至停药无效 原因 原方案覆盖不足 耐药 并发症 诊断有误 2020 2 23 GONGLU 46 2020 2 23 46 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 47 选择药物的艺术 平衡 证据证实的问题 不适当治疗导致病死率增加 理论上的困难抉择 有关广谱抗生素治疗对耐药性影响的顾虑 EvansRSetal NEnglJMed1998 338 232 238 GrusonDetal AmJRespirCritCareMed2000 162 837 843 RaymondDPetal CritCareMed2001 29 1101 1108 Copyright 2003Merck Co Inc WhitehouseStation NJ USA Allrightsreserved 2 04TEN2002 W 9397 SSVISITUSONTHEWORLDWIDEWEBAT 2020 2 23 47 GONGLU 耐药菌感染 2020 2 23 GONGLU 49 MDR病原体的治疗要点和推荐 如果绿脓杆菌肺炎明确 推荐采用联合治疗 主要是因为单药治疗耐药发生率很高 虽然联合治疗不一定能预防耐药发生 但联合治疗主要是为了避免不合理以及无效治疗 II类证据 如果存在不动杆菌属感染 最有效的药物是碳青霉烯类 舒巴坦和多粘菌素 目前还没有资料表明联合治疗可以改善临床结果 II类证据 如果分离出ESBL 肠杆菌科 则应该避免单一使用三代头孢 最有效的药物是碳青霉烯类 II类证据 2005ATS 2020 2 23 GONGLU 50 MDR病原体的治疗要点和推荐 4 对于MDRG 菌肺炎 可以考虑吸入氨基糖甙类或多粘菌素 尤其是对全身用药无改善者 II类证据 有关这种治疗还需要更多的研究 5 根据两项前瞻性研究的分析和推荐 利奈唑胺 唑烷酮类抗菌药 可以作为治疗MRSAVAP时万古霉素的替代药物 II类证据 如果患者合并肾功能不全或者合并使用其它肾毒性药物 也可推荐使用利奈唑胺 唑烷酮类抗菌药 但还需要更多的资料证实 II类证据 6 限制抗生素的使用可以减少特异性耐药菌感染的发生 抗生素的异质性 包括抗生素的循环使用 能够从整体上减少耐药的发生率 然而 关于这种方法的远期影响还不清楚 II类证据 2005ATS 2020 2 23 GONGLU 51 2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率 2020 2 23 GONGLU 52 KPC酶 Klebsiellaproducecarbapenem 属于A类酶 可水解碳青霉烯类 青霉素类 头孢菌素类和氨曲南等抗生素 能够被克拉维酸抑制 1996年首先报道 在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现KPC 1酶 1998 1999年在美国马里兰的肺炎克雷伯菌中发现KPC 2酶 此后KPC 2酶在世界各国的相继发现 涉及肠沙门菌 产酸克雷伯菌 阴沟 产气及其他等不同的肠杆菌科细菌 2004年在中国浙江分离到产KPC 2酶的肺炎克雷伯菌 2000 2001年在美国纽约的肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌中发现KPC 3酶 2004年在苏格兰发现产KPC 4的肠杆菌属 2020 2 23 GONGLU 53 2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率 2020 2 23 GONGLU 54 碳青酶烯酶 A类获得性碳青霉烯水解酶 2f群 OXA23 27金属酶 能够水解碳青霉烯类抗菌药物 内酰胺酶有3类 2020 2 23 GONGLU 55 细菌的多重耐药 MDR Multi DrugResistant PDR Pan drugResistant XDR ExtremeDrugResistant 2020 2 23 GONGLU 56 G 菌基于耐药型的抗生素选择 病原菌临床耐药机制一线选择其他选择大肠杆菌产ESBL亚胺培南美罗培南厄他培南替加环素氨基糖苷类 氟喹诺酮类 仅限尿路感染 克雷伯杆菌产AmpC头孢吡肟亚胺培南美罗培南替加环素氨基糖苷产ESBL亚胺培南美罗培南厄他培南氟喹诺酮类 仅限尿路感染 产KPC替加环素多黏菌素氨基糖苷类替加环素铜绿假单胞菌亚胺培南美罗培南头孢他啶氨基糖苷类氟喹诺酮哌拉西林 他唑巴坦头孢吡肟 环丙沙星 左氧氟沙星 产碳青霉烯酶多黏菌素氨基糖苷类氨曲南 如为金属型 内酰胺酶 鲍曼不动杆菌亚胺培南美罗培南氟喹诺酮类强力霉素氨基糖苷氨苄西林 舒巴坦产碳青霉烯酶多黏菌素替加环素氨基糖苷类氨苄西林 舒巴坦 MDR革兰阴性杆菌在逐渐增加 碳氢霉烯具有重要地位碳氢霉烯耐药问题值得关注 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌需要合理使用碳氢霉烯 MDR肠杆菌科细菌VS非发酵 铜绿 鲍曼 合理应用碳青酶烯类抗生素 2020 2 23 57 GONGLU 全球已上市的碳青霉烯类抗生素 至今 全球上市的碳青霉烯类抗生素共7个品种 其中2个美国的 5个日本的 在国外最早上市的有默克的亚胺培南 此后 日本三共的帕尼培南 住友的美罗培南和日本Suntory公司的法罗培南陆续上市 2001年 默克又上市了另一类碳青霉烯类新药厄他培南 同年还有日本Lederle公司的比阿培南上市 2005年9月 日本盐野义制药公司的新药多尼培南上市 2020 2 23 58 GONGLU 中国目前已上市品种 1994 意大利 1999 中国 1985 美国 1995 中国 2020 2 23 59 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 60 MDR铜绿假单胞菌与过多使用抗假单胞菌抗生素相关MDRPseudomonasaeruginosaLinkedtoOveruseofAntipseudomonalAntibiotics AdaptedfromParamythiotouE etal CID 2004 38 670 677 在MDRG 包括ESBL 细菌逐渐增加时代需要不具抗假单胞菌活性的碳氢霉烯类药物MedicalNeedforanon antipseudomonalCarbapenemintheEraofIncreasingMDRGram NegativeBacteria IncludingESBLProducers TraditionalantibioticsareoftenlinkedtoemergenceofMDRgram negativebacteriaThereisaneedforaneffective non antipseudomonalcarbapeneminseriousinfectionscausedbyMDRgram negativepathogens withouttheneedforPseudomonascoverage AdaptedfromJacobyGA Munoz PriceLS NEnglJMed 2005 352 4 380 391 HammondML JAntimicrobChemother 2004 53 supplS2 ii7 ii9 LivermoreDM ClinMicrobiolInfect 2004 10 suppl4 1 9 LivermoreDM LancetInfectDis 2005 5 450 459 ParamythiotouE etal ClinInfectDis 2004 38 670 677 2020 2 23 60 GONGLU 怀疑MDR肠杆菌科细菌感染 用I类碳氢霉烯 Ertapenem 怀疑铜绿或鲍曼 用II类碳氢霉烯 imipenemormeropenem 不怀疑耐药 MDR 菌感染 限制使用碳氢霉烯 合理应用碳青酶烯类抗生素 2020 2 23 61 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 62 Ertapenem adifferentsortofcarbapenem Broad spectrum exceptMRS enterococcinon fermenters P aeruginosa Acinetobacter Stabletomost lactamasesOncedailyiv imadministrationClinicallyeffective 2020 2 23 62 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 63 Ertapenem 抗菌谱广 甲氧西林敏感株 青霉素耐药株和敏感株厄他培南对非发酵性革兰阴性杆菌活性较低摘自FriedlandIetal JChemother2002 14 483 491 2020 2 23 63 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 64 Ertapenem 对ESBL阴性大肠杆菌的杀菌活性 摘自DorsoKetal PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology SaltLakeCity UT USA May19 24 2002 PosterA 156 对ESBL 大肠杆菌CL9305的杀菌率 024681012141618202224时间 小时 10101081061041001 CFU ml 厄他培南10 g ml 头孢曲松28 g ml 哌拉西林 他唑巴坦11 5 1 4 g ml 细菌生长对照 腹腔感染病菌的杀菌时间研究 2020 2 23 64 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 65 Ertapenem对ESBL阳性大肠杆菌的杀菌活性 对ESBL 大肠杆菌CL12082的杀菌率 10101081061041001 CFU ml 厄他培南10 g ml头孢曲松28 g ml哌拉西林 他唑巴坦11 5 1 4 g ml细菌生长对照 CFU ml减少菌量 log10 24小时5 304 25生长 6小时5 302 10生长 厄他培南头孢曲松哌拉西林 他唑巴坦 024681012141618202224时间 小时 摘自DorsoKetal PresentedattheAmericanSocietyforMicrobiology SaltLakeCity UT USA May19 24 2002 PosterA 156 2020 2 23 65 GONGLU 2020 2 23 66 Ertapenemtrials clinicalcure review Livermore JAC2003 52 331 2020 2 23 66 GONGLU 2020 2 23 GONGLU 67 EffectofErtapenemonPaeruginosa Enterobacteriaceae andOtherG vePathogens UseofertapenemnotdecreasesusceptibilitiesofPaeruginosa Enterobacteriaceae orotherG vepathogenstocarbapenems AdaptedfromLivermoreDM etal JAntimicrobChemother 2005 55 3 306 311 DiNubileMJ etal EurJClinMicrobiolInfectDis 2005 24 443 449 DiNubileMJ etal DiagnMicrobiolInfectDis 2007 58 491 494 DiNubileMJ etal AntimicrobAgentsChemother 2005 49 8 3217 3221 CrankC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada GoffDA ManginoJE Posterpresentedat 47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy ICAAC 17 20September2007 Chicago Illinois USA GoldsteinEJC etal Posterpresentedat 44thAnnualMeetingoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica IDSA 12 15October2006 Toronto Ontario Canada CarmeliY etal Posterpresentedat 47thAnnualInterscienceConferenceonAntimicrobialAgentsandChemotherapy ICAAC 17 20September2007 Chicago Illinois USA ClinicalStudiesOASISIandOASISIISTITCHCrankGoffGoldsteinCarmeli BasicScienceStudyLivermore 厄他培南的应用没有降低绿脓杆菌 肠杆菌科和其他G 致病菌对碳青霉烯的敏感性 2020 2 23 67 GONGLU 正确的诊断是正确治疗的前题 2020 2 23 GONGLU 69 临床表现 细菌培养 无菌部位培养阳性 典型临床表现 条件致病菌造成的感染 诊断 2020 2 23 GONGLU 70 2020 2 23 GONGLU 71 浸润 肺炎发热和浸润不是必然一致的盲目应用抗生素导致多药耐药菌的产生 发热 药物反应肺外感染 输血肺外炎症 肺出血化学性吸入 胸膜渗出充血性心衰肿瘤 ARDS 肺炎 肺不张 2020 2 23 GONGLU 72 Infection Inflammation colonization febrile WBC 2020 2 23 GONGLU 73 Necrotizingpneumonia Endocarditis Osteomyelitis 葡萄球菌感染Deep SeatedInfections 小结 经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法重症感染患者的应尽快给予恰当的抗菌药物治疗由于MDR病原菌不断增加 初始经验性治疗很难做到恰当充分 因此应尽可能给与广覆盖 但必需基于降阶梯治疗理念 而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果 经验性抗菌药物治疗应做到即提高重危患者的生存率 而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用 从而控制细菌耐药的不断增长尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难 但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提 2020 2 23 74 GONGLU THANKYOUFORYOURATTENTION PATIENCE 2020 2 23 GONGLU 76 抗菌药物应用现状 抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物WHO合理用药的标准 低于30 我国使用率约为46 5 住院患者抗菌药物平均使用率约为70 外科手术患者使用率97 100 在基层医疗机构 抗菌药物用药比例更高 不仅抗菌药物使用强度高 而且使用抗菌药物的级别高 不合理使用抗菌药物的现象普遍存在 不仅不能有效的控制感染 挽救患者生命 还会导致药物相关不良反应的增加 2020 2 23 GONGLU 77 抗菌药物应用现状 抗菌药物不合理使用是细菌耐药性迅速产生的一个重要因素 由于医院内高强度抗菌药物的使用对细菌耐药的选择压力 使得细菌对抗菌药物的耐药性比社区更明显 更普遍院内感染控制措施得不到很好的执行 而造成耐药病原体在病人之间 病人和医务人员之间的传播加剧了耐药细菌在医院内的流行医院耐药菌的增加