甲状腺肿瘤医学

甲状腺肿瘤护理查房 查房目的 1 了解甲状腺肿瘤的疾病特点 检查治疗及手术方式2 掌握围手术期病人的护理3 准确有效的实施健康教育 查房内容 1 复习甲状腺肿瘤的相关知识2 介绍查房病例3 讨论 总结 相关知识甲状腺解剖 生理 1 甲状腺分左 右两叶 覆盖并附着与甲状软骨下方的气管两侧 由内 外两层被膜包裹 在甲状腺背面两层被膜的间隙间 附有四个甲状旁腺 2 甲状腺有合成 贮存和分泌甲状腺素的功能 3 甲状腺的主要功能是参与人体物质代谢和能量代谢 促进蛋白质 脂肪 碳水化合物的分解 促进生长发育和组织分化 并影响体内代谢 甲状腺常见疾病 单纯性甲状腺肿甲状腺功能减退症甲状腺炎甲状腺肿瘤 甲状腺肿瘤分类 甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类 一 甲状腺良性肿瘤主要为甲状腺腺瘤 根据病理形态学表现分滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种 以前者为常见 甲状腺腺瘤约占甲状腺疾病的60 以女性居多据国内资料统计 女性与男性之比为3 1 发病年龄多在甲状腺功能活跃时期发病 即20 40岁为多 40岁以后发病逐渐下降 二 甲状腺恶性肿瘤1 甲状腺癌其中乳头状腺癌约占75 滤泡状癌约占10 15 髓样癌约占3 10 未分化癌约占5 10 2 甲状腺恶性淋巴瘤单独原发于甲状腺者极少常为全身性恶性淋巴瘤的一部分 3 转移癌罕见 4 甲状腺肉瘤等其他原发恶性肿瘤极罕见 病因 病因未明 可能与性别 遗传因素 射线照射 促甲状腺激素 TSH 过度刺激等有关 临床表现 一般无不适症状 无意中发现 多单发 呈圆形或椭圆形 表面光滑 质韧 边界清楚 无压痛 可随吞咽活动 若出现声音嘶哑 呼吸困难等压迫症状 要考虑肿瘤恶变可能 少数病例可发现功能自主性甲状腺腺瘤 出现甲亢症状 辅助检查 1 影像学检查 1 B超检查 测定甲状腺的大小 探究结节的位置 大小 数目 2 X线检查 颈部摄片可了解有无气管受压或转移2 心电图检查心脏有无扩大 杂音 心律不齐等3 喉镜检查确定声带功能4 实验学检查血常规 甲状腺功能 血清电解质等5 组织病理6 放射性核素扫描 治疗原则 甲状腺良性肿瘤甲状腺良性肿瘤很常见 在颈部肿块中 甲状腺瘤约占50 一般无明显症状 当瘤体较大时 会因为压迫气管 食管 神经而导致呼吸困难 吞咽困难 声音嘶哑等症状 当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛 因甲状腺良性肿瘤有恶变可能 一部分虽然是良性 但呈 热结节 即高功能性 所以需要积极治疗 治疗原则 甲状腺恶性肿瘤1 手术治疗 甲状腺癌的手术治疗包括甲状腺本身的手术 以及颈淋巴结的清扫 2 内分泌治疗 甲状腺癌做次全或全切除术后患者应终身服用甲状腺素片 以预防甲状腺功能减退及抑制TSH 3 放射性核素治疗 131碘治疗 对于乳头状癌 滤泡癌 术后应用碘适合于45岁以上病人 多发性癌灶 局部侵袭性肿瘤及存在远处转移者 4 体外照射治疗 EBRT 主要用于除了乳头状癌以外的其他甲状腺癌 手术方式 单纯的腺瘤 囊肿 摘除术 适用于孤立 较小的腺瘤及囊肿 有一定的复发性 有恶变的可能部分切除或腺叶切除术 适用于单侧多发或较大的腺瘤以及单纯性结节性甲状腺肿大部分或次全切除术 适用于甲亢 结节性甲状腺肿 病史汇报 床号 12床姓名 章春霞性别 女年龄 40岁住院号 16008097主诉 发现颈前无痛性肿块一周入院查体 T36 5 P74次 分R20次 分BP120 70mmHg现病史 一周前无意发现颈前区有一 核桃 大小肿块 局部无红肿 无明显疼痛 肿块可随吞咽上下活动 病史汇报 既往史 既往体健 个人史 生于本地 无疫区疫水接触史 生活规律 无特俗不良嗜好 否认放射性物质接触史 过敏史 无入院诊断 甲状腺肿瘤 病史汇报 专科检查 颈软 气管居中 颈前区左侧局部隆起 皮肤无红肿 皮温不高 可触及4 2cm大小肿块 质中 表面光滑 界清 无压痛及明显波动感 肿块随吞咽上下活动 未触及震颤 未闻及血流杂音 双手无震颤 病史汇报 入院第一天04 20完善相关检查 介绍疾病相关知识 入院第二天04 2108 55在全麻下行左侧甲状腺腺叶切除术 10 20术毕回房 切口引流管一根接负压引流 引流液为血性液体 术后予吸氧 心电监护及抗感染等补液治疗 床旁备气管切开包 术后第一天04 2221小时切口引流量为30ml术后第二天04 2324小时切口引流量为20ml术后第三天04 2524小时切口引流量为6ml术后第四天04 2608 00拔除切口引流管 切口敷料干燥 恢复良好 查电解质提示钙低 予以葡萄糖酸钙20ml 生理盐水20ml静脉推注 辅助检查 主要阳性指标 1 B超示 左叶内示42 21 19mm分隔状无回声区 2 CT影像示 甲状腺左叶囊性占位3 耳鼻喉科内镜检查诊断示 慢性咽炎4 DR影像示 两肺纹理增多 增粗4 病理检验报告 结节性甲状腺肿伴出血囊性变 5 查血清 Tg为242 90ng mL Tg参考值 3 50 77 00ng mL 术前宣教 手术前1天需要练习头颈过伸位 目的是提高对手术体位的耐受性 同时可打开气道 保持呼吸道通畅 确保手术顺利进行 方法 取垂头平卧位 在肩部垫一与肩齐平10cm左右厚的软枕 头下垫一软头圈 保持颈部正中伸直 头向后仰 每天练习1 5 2 5小时 练习应循序渐进 逐渐增加时间 病人术前准备 1 备皮清除手术区域汗毛 减少伤口感染机会2 药敏试验 为术后用药起指导作用3 术前8小时禁食 4小时禁水 为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息 4 术前练习床上排尿排便5 术日晨指导病人更换病号服 取下首饰手表义齿等 护士测量体温 血压 根据医嘱实行术前针 患者排空膀胱等待手术进行 护理诊断 术前一知识缺乏 与患者文化程度及对手术相关内容不了解有关护理目标 患者了解疾病相关知识 主动配合护理措施 1 根据患者接受能力及家属要求向患者部分讲解疾病相关知识 消除紧张情绪 2 向病人讲解手术的部位 麻醉方式以及术中可能出现的并发症 术前需要执行的准备等 3 向患者讲解手术及术后注意事项配合要点 加强与患者沟通护理评价 患者了解疾病相关知识 理解并配合 二焦虑恐惧 与环境陌生 手术治疗 担心预后有关护理目标 保持病人情绪稳定 积极配合 消除紧张焦虑情绪护理措施 1热情接待病人 妥善安置 介绍科室环境 消除陌生感 2讲解疾病相关知识和成功案例 鼓励患者积极配合各项检查和治疗 护理评价 患者情绪稳定 顺利完成手术 三自我形象的紊乱 与颈部增粗或颈前肿块有关护理目标 患者能正确面对自身形象的改变并接受护理措施 1 以尊重和关心的态度与患者多交谈 鼓励患者以各种方式表达形体改变所致的心理感受 确定患者对自身改变的了解程度及这些改变对其生活方式的影响2 告知患者疾病相关知识 知道通过相应的措施能够改变自身的缺陷3 提高患者对形体改变的认识和适应能力护理评价 患者理解并接受自身形象的改变 情绪稳定 术后 一疼痛 与手术切口 体位改变 吞咽有关护理目标 患者疼痛有所缓解护理措施 1 妥善固定切口引流管 保持其通畅 避免牵拉 折叠 保持引流负压 2 严密观察生命体征的变化 神志意识等变化3 保持敷料清洁干燥干燥 如有潮湿及时更换4 注意保暖 避免受凉 协助生活护理5 保持病室安静 减少探视人员 做好心理护理 6 必要时遵医嘱给予止痛剂 护理评价 患者疼痛有所缓解 二舒适度的改变 与切口疼痛和引流管刺激有关护理目标 增加病人的舒适度护理措施 1 卧床休息 保持切口敷料干燥 发现敷料潮湿及时更换 2 妥善固定切口引流管 翻身时注意引流管避免挤压折叠 3 向患者及家属讲解全麻术后的注意事项 避免因麻醉副作用引起的不适 4 给与患者心理支持及协助生活护理 协助取合适体位 保持床单清洁平整 护理评价 患者自感舒适度增加 三生活自理能力下降 与术后卧床及手术切口有关护理目标 患者生活基本得到满足护理措施 1 协助家属给予患者生活护理2 加强沟通 给予心理支持 接触患者情绪上的不满 3 了解其生理心理需求并得以满足护理目标 患者生活得到满足 四有引流效能降低的危险 与引流管内血块堵塞 受压 扭曲 负压有关护理目标 患者切口引流管引流通畅护理措施 1 妥善固定引流管 保持其通畅及负压 避免扭曲 受压 2 观察引流液颜色 性质及量 如有异常及时处理 3 引流管出现异常及时汇报医生并配合处理护理评价 患者切口引流通畅 与10 27拔除引流管 五清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激 分泌物增多及切口疼痛有关护理目标 患者呼吸平稳 呼吸道通畅护理措施 1 全麻未清醒患者取区枕平卧位 头偏向一侧 待患者清醒后取半卧位 2 给与病人吸氧 必要时给予吸痰3 观察切口有无血肿 床旁被气管切开包 无菌手套及吸引装置等以备气管切开 护理评价 术后患者患者呼吸道通畅 六营养失调 低于机体需要量与术后能量消耗 进食不足有关护理目标 患者术后恢复良好护理措施 1 术后指导患者喝水 无呛咳指导进食流质饮食 2 鼓励患者进食高蛋白 高能量 高维生素易消化的食物 避免辛辣 油炸食物 禁烟酒 护理评价 患者术后恢复良好 七有感染的可能 与术后置管 手术切口及抵抗力下降有关护理目标 病人未发现感染 术后切口清洁干燥 恢复良好 护理措施 1 密切观察患者生命体征的变化 尤其是体温的变化2 注意观察切口敷料是否干燥 遵医嘱运用抗生素3 鼓励患者进食高维生素高蛋白的饮食 注意保暖 增强自身抵抗力护理评价 患者未发生感染 恢复良好 八潜在并发症 呼吸困难窒息 喉返神经损伤 喉上神经损伤 手足抽搐 甲状腺危象护理目标 无呼吸困难 后神经损伤 手足抽搐等并发症的发生护理措施 1 密切观察患者生命体征的变化以及有无声音嘶哑 音调的降低等 2 巡视病房 重视患者的主诉 观察切口敷料渗液情况 有无面色苍白嘴唇青紫等 3 观察切口引流的颜色 性质和量有无异常 有无面部唇部或手足麻木感等 护理评价 患者无并发症的发生 临床常见术后并发症 一 呼吸困难与窒息原因 1 切口内出血2 喉头水肿3 气管塌陷4 痰液堵塞5 双侧喉返神经损伤临床表现 术后48小时内 出现呼吸困难 烦躁 紫绀 窒息护理措施 床头备气管切开包 无菌手套和吸引器 以备急用 二 喉返神经损伤临床表现 声音嘶哑或失音 暂性损伤3 6个月内可渐渐恢复 一侧永久性损伤也可由对侧代偿 6个月内发音好转 护理措施 做好解释工作 给促进神经恢复药物 针刺理疗等 双侧喉返神经损伤造成严重呼吸困难者 应做气管切开 三 喉上神经损伤临床表现 外交损伤 音调降低 内支损伤 饮水时容易误咽发生呛咳 护理措施 协调病人取坐位近半流质饮食 一般经理疗后可自行恢复 四 手足抽搐 术后1 3日出现症状临床表现 轻者面部 寇存 手足针刺感或麻木感 重者面肌 手足阵发性疼痛伴痉挛 甚至吼及膈肌痉挛 引起窒息死亡 护理措施 限制高磷食物 轻者口服葡萄糖酸钙 较重者加服维生素D3 二氢速固醇 抽搐发作时 静脉注射葡萄糖酸钙 五 甲状腺危象临床表现 术后12 36小时内 出现高热 脉细速 大于120次 分 烦躁 谵妄 甚至昏迷 伴有呕吐 腹泻 护理措施 应严密观察体温 脉搏 血压 意识的变化 6小时应将体温控制在38 5 C以下 若体温超过38 5 脉搏大于120次 分 烦躁 呕吐 腹泻 大汗 昏迷等危象发生 应给予物理降温 吸氧 按医嘱给予碘剂 激素 镇静剂及冬眠合剂等 饮食指导 1饮食营养均匀 进食高蛋白 低脂肪 低糖 高维生素食物 由少吃多餐到定时定量 多吃新鲜蔬菜 水果和海带 紫菜等2手术后若进行放化疗有恶心呕吐食量减少 可用桂皮 薏米 沙参 芦根 玉竹 云苓 每日一剂水煮 分2次服用 至症状消失或基本控制 同时 术后要在床上坚持活动 下床后坚持全身锻炼 提高抗病能力 增强免疫功