有创血压监测幻灯片

有创血压监测 解放军总医院RICU 经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法 和临床常见的无创血压监测相比 有创血压可以提供连续 可靠 准确的监测数据 解放军总医院RICU 临床意义 1 直接动脉压力监测为持续的动态变化过程 不受人工加压 袖带宽度及松紧度影响 准确可靠 随时取值 2 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 3 患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化 4 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦 解放军总医院RICU 适应症 各类危重病人 循环功能不全 体外循环下心内直视手术 大血管外科 脏器移植等可能术中大失血的手术 严重低血压 休克 和其他血流动力学不稳的疾病 或者无创血压难以监测者 严重高血压 创伤 心梗 心衰 MODS 手术中需要控制性降压 低温麻醉 血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时 需要反复抽血动脉血气分析时 选择性造影 动脉插管化疗时 解放军总医院RICU 禁忌症 穿刺部位或其附近存在感染 凝血功能障碍 对已用使抗凝剂患者 最好选用浅表且处于肌体远端血管 患有血管疾病的病人 如脉管炎等 手术操作涉及同一部位 ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压 解放军总医院RICU 操作 动脉穿刺置管术 动脉的选择 桡动脉为首选 此外股 肱 颞浅 足背 腋 尺动脉均可 但前提是不会其血供远端出现缺血性损害 具体比较如下 7个方面 1 股动脉 搏动清晰 易于穿刺 不便管理 潜在感染 保留时间短 2 肱动脉 并发症少 数值可靠 临床少用 但出血几率大 3 颞浅动脉 血管扭曲 置管困难 多用于小儿置管 4 腋动脉 易于定位 并发症少 可长期使用 解放军总医院RICU 5 尺动脉 人类90 的手是由尺动脉供给 6 足背动脉 极少栓塞 常做为备用血管 足背动脉保留方便 不易随患者的活动而使留置针脱出 7 桡动脉 首选 常用左侧 短时测压 1 3天 易定位 侧支丰富 穿刺前必须做ALLEN试验 注意 有创血压随距离心脏的位置变化数值变化 越远则收缩压越高而舒张压越低 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 2 压力袋3 固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子 4 胶布 纱布 治疗巾5 一次性注射器 5ml ml 6 无菌手套7 局麻药品 利多卡因8 碘伏棉签9 生理盐水 肝素钠注射液 解放军总医院RICU 一 ALLEN试验 清醒患者可嘱其握拳 观察两手指尖 同时压迫桡 尺动脉 然后在放松压迫尺动脉的同时 让病人松拳 观察手指的颜色 如5s内手掌由苍白变红 则表明挠动脉侧支循环良好 Allen试验阴性 5s 10s 15s期间为可疑 如果长于以上时间则禁忌穿刺置管 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 二 改良ALLEN试验 对于昏迷者Castella 1993年 利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断 举高穿刺手 双手同时按压尺 桡动脉显示平线和数字消失 放低手 松开尺动脉 屏幕出现波形和数字 即为正常 表明尺动脉供血良好 如不显示即为异常 需改右手用同样方法试验 或改足背动脉穿刺监测 解放军总医院RICU 4 经皮桡动脉穿刺置管术 1 患者准备向清醒患者解释操作目的和意义 以取得其配合 解放军总医院RICU 2 体位准备 通常选用左手 患者取平卧位 前臂伸直 掌心向上并固定 腕部垫一小枕手背屈曲60 使穿刺部位皮肤自然绷紧 桡动脉血管亦相应拉直固定 行穿刺时不易滚动 此时桡动脉也更接近体表 易把握进针深度 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 3 穿刺点定位 常规法 手掌横纹上1 2cm的动脉搏动处 十字定位法 从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线 再以此水平线的中点作一垂直平分线 垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点 对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法 解放军总医院RICU a 固定位置 解放军总医院RICU b 消毒麻醉 建议对于清醒病人最好麻醉 采用细针 1ml注射器 麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润 解放军总医院RICU c 定位 确定穿刺点 穿刺点在波动最清楚远端0 5cm处 解放军总医院RICU d 穿刺 穿透法 解放军总医院RICU d 穿刺 浅入法 解放军总医院RICU e 置管 解放军总医院RICU f 连接 拔出针芯前压迫血管原断 松开后见血畅流出则边冲连接 解放军总医院RICU g 固定 局部再次消毒后无菌敷料贴覆 胶布固定 解放军总医院RICU 临床检测 反应心肌收缩力 心脏后负荷 心肌耗氧和做功以及周围组织和器官的灌注 正常人血压受多种因素影响 年龄 性别 体位等 主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的 并且和主动脉的顺应性负相关 Boulain CHEST2002 121 1245 1252 解放军总医院RICU 动脉压力图形识别与分析 正常动脉压力波形 正常动脉压力波分为升支 降支和重搏波 升支表示心室快速射血进入主动脉 至顶峰为收缩压 正常值为100 140mmHg 降支表示血液经大动脉流向外周 当心室内压力低于主动脉时 主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波 解放军总医院RICU 注意事项 直接测压所得数值较无创血压为高 5 20mmHg 预先定标零点 换能器水平在第四肋间平腋中线 换能器和放大器频率 协频率和阻尼系数适当 仪器定时校正 Q4H 保证数据准确 测压通路保持通畅 不能有任何气泡和凝血块 解放军总医院RICU 正常人动脉波形 压力上升速率dp dtmax心肌收缩功能的粗略指标正常人 1200mmHg s曲线下面积 解放军总医院RICU 动脉波形解读之异常波形 园顿波波幅中等降低 上升和下降支缓慢 顶峰园顿 重波切记不明显 见于心肌收缩功能低下或容量不足 不规则波波幅大小不等 早搏波的压力低平 见于心率失常 髙尖波波幅高纵 上升支陡 重搏切记不明显 舒张压低 脉压高 见于高血压病及主动脉关闭不全 主动脉狭窄 下降支缓慢及坡度较大 舒张压偏低 低平波的上升支和下降支缓慢 波幅较低 严重低血压 见于休克和低排综合征 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 容量负荷的判断被动抬腿PassiveLegRaising PLR 尿素 肌酐比的变化曲线中心静脉压的动态变化红细胞比积 尿比重动脉压力曲线的变化补液实验 解放军总医院RICU 解放军总医院RICU 并发症与处理 1 血栓形成取决于置管时间 导管粗细 材料 是否反复穿刺 导管固定 穿刺部位有关 与穿刺方式无关 桡动脉20 50 留置20小时为25 20 40小时为50 尺动脉供血良好则对患者无影响 而且绝大多数可以再通 防治措施 ALLEN试验 熟练穿刺 排尽空气 固定良好 冲洗良好 发现缺血尽早拔出导管 必要时手术取栓或20 硫酸镁局部湿敷 4 5次 d 或用神灯照射 3次 d 每次15min 加用改善微循环的药物如罂粟碱等 有微血管病变的患者 如糖尿病患者易发生缺血坏死 应仔细观察等 解放军总医院RICU 2栓塞 栓子来源于导管尖端的血块 误入气泡或颗粒 桡动脉 肱动脉发生率分为17 44 颞动脉 足背动脉较低 栓塞可出现动脉供血远端坏死 故应引起重视 防治措施 减少血栓形成 肝素加压冲洗 排尽空气 发现血凝快或导管不通禁止推注等 解放军总医院RICU 3出血 穿刺 监护 拔管后均可发生 大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉 凝血功能障碍 动脉硬化增加出血几率 严重凝血功能障碍患者禁止穿刺 防治措施 提高穿刺技巧 固定妥切 拔管后压迫并举高上肢10分钟 凝血功能障碍者延长至20分钟 然后加压包扎30分钟 解放军总医院RICU 4感染 感染是最多见的并发症 与留管时间 无菌操作 护理 穿刺部位等密切相关 感染分局部和全身 局部感染最常见为表皮葡萄球菌 超过一周的留管感染率可上升至14 故留管一般不超过3 4天 最长一周 研究发现局部抗生素使用导致G 感染 推荐使用碘仿软膏 防治措施 强化无菌操作 加强局部无菌护理 发现以下情况立即拔管并行导管培养 1 局部变色 疼痛 脓液形成 2 败血症表现 解放军总医院RICU 5其他少见恶性并发症 肢体远端坏死 微血管病变 栓塞发现不及时 术前不行Allen试验等 肢体筋膜间隔综合症 多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通