社保保障范围.doc

一、社会保险项目包括：基本医疗保险，基本养老保险，失业保险，工伤保险，生育保险通常的三险一金：基本医疗保险，基本养老保险，失业保险，公积金普遍的所谓社保：基本医疗保险，基本养老保险，失业保险 二、社保的基本医疗保险 1、保障范围：一般疾病门诊，住院，门诊特定项目*门诊特定项目是指：重症尿毒症在门诊进行的透析治疗，恶性肿瘤在门诊进行的透析治疗，肾脏移植手术后在门诊进行的抗排异治疗，在二、三级医院急诊留院观察进行的治疗，在一级医院或基层医疗机构开设的家庭病床进行的治疗。 2、报销规定：（1）起付线规定：在职员工退休员工一级医院 500元350元二级医院1000元700元三级医院2000元1400元即：生病在三级医院进行治疗，花费不超2000元，则社保不报，全部自付。 （2）报销比例规定：在职员工退休员工一级医院 90%93% 二级医院 85% 89.5%三级医院80% 86% 即：生病在三级医院进行治疗，花费在2000元以上，则社保报80%，自付20%。 （3）重大疾病补助规定：A.社保没有重疾范围，按实际花费的医疗费用来划分重疾和普通疾病。B.划分标准即重疾起付线为：上年度本市职工年平均工资的4倍，以目前水平计约15万元，即住院医疗费用超过了15万，则列入重疾社保保障范围。C.15万以内的花费按普通医疗的规定报销。15万以上再花费10万，则此10万内实报实销90%，自付10%。25万以上再花费5万，则此5万内实报实销95%，自付5%。重疾社保保障额度封顶线为15万。 （4）门诊特定项目报销规定：第一、二、三项，按终身累计起付标准为1000元；第四项，按每保险年度累计起付标准为2000元；其他项目的起付线为上年度本市职工年平均工资的10%（退休为7%）；超出起付线的门诊费用报销，同上述普通住院报销的规定。3、免赔责任：自杀、自残行为；斗殴、酗酒、吸毒及违法乱纪所致；交通事故、意外事故、医疗事故等明确他方责任的；工伤及生育；未经批准在非约定医疗机构或在非约定药店购买；在国外或香港、澳门及台湾地区进行治疗；按有关规定不予支付的其他情形。 4、缴费方式：个人按本人缴费基数的2%缴付，这部分进入社保医疗个人账户；单位按本单位在职职工缴费基数总和的8%缴付，这部分进入社会统筹账户。单位缴付部分按下表年龄及比例拨入个人账户：年龄拨入比例小于35岁 1%35-45岁 2%45-60岁2.8%大于60岁 5.1% 5、实例说明：黄先生因肺癌住院，三级医院，医疗费用25万，社保个人账户有1000元。请问社保赔付外还须自付多少钱？（1）起付段：自付免赔2000元（2）报销段：(15万-2000)*20%2.96万元（3）重疾段：25万-2000-15万98000元98000*10%9800元自付：2000+29600+9800-100040400元 李先生因中风住院，三级医院，医疗费用35万，社保个人账户2500元。请问社保赔付外还须自付多少钱？（1）起付段：自付免赔2000元 （2）报销段：(15万-2000)*20%2.96万元（3）重疾段：35万-2000-15万19.8万元 19.8万-10万9.8万10万*10%1万元 9.8万-5万4.8万5万*5%2500元自付：2000+29600+10000+2500+48000-250089600元陈先生因骨折住院，三级医院，医疗费用7500元，社保个人账户有400元。请问社保赔付外还须自付多少钱：（1）起付段：自付免赔2000元 （2）报销段：(7500-2000)*20%1100元自付：2000+1100-4002700元 6、社保的不足之处： （1）社保有起付线限制，三级医院要2000元以上才报，2000元以内自付。（2）一旦发生住院，以广州市目前平均住院费用已突破1万元的水平来计，自付部分也很高。（3）社保的重疾补助有起付线和封顶线，并且是报销制。但事实上，一旦患重疾，需要的是立即给付的一笔线来支付治疗费用，而不是治疗后再报销。没钱怎么治，没治好