安全生产_医疗安全管理教材

第五章医疗安全管理 医疗安全管理大纲 医疗安全管理 医疗安全概述 病人的权利 医疗纠纷 医疗事故 医疗安全防范 第一节医疗安全管理概述 随着医学的发展 医学的分工越来越细 复杂的医疗行为过程与各个专业和个人相关 医疗技术的发展使侵袭性的检查和治疗越来越多 加上各个患者的机体反应也多种多样 造成医疗不安全的可能性增大 因此医疗安全的管理成为医院管理的一个热点问题 一 医疗安全管理的概念1 医疗安全是病人在医院医疗过程中 不发生允许范围以外的心理 机体结构或功能上的障碍 缺陷或死亡 2 医疗不安全病人在医院医疗过程中 凡是由于医疗系统的低能状态或医疗管理过失等原因而给病人造成允许范围以外的心理 机体结构或功能上的障碍 缺陷或死亡 均属医疗不安全 医疗安全或不安全是相对的 不同时期 不同的主客观条件有不同的标准 在评价医疗安全与不安全时 不能超越当时所允许的范围和限度 在制订医疗安全标准时 应以时代所允许的范围限度为依据 如限于当时的医疗技术水平和客观条件 发生难以预料的意外或难以避免的后遗症时 不能认为是医疗不安全 二 医疗安全的重要意义医疗安全是实现优质医疗服务的基础 医疗安全是患者选择医院的重要指标 医疗安全是保证病人权利得以实现的重要条件 第二节病人的权利 病人的权利是指病人应该行使的权力和享受的利益 因为每个人都可能生病 但不一定就医 因此严格意义上说讨论病人权利问题应限于是患病并去医院就诊的人即医院的病人 卫生部 消费者权益保护法 不适用于医疗纠纷的处理 因为医生与病人之间的关系有特殊之处 在医患关系中病人处于脆弱和依赖的特殊地位 医生在治疗过程中了解病人的隐私 病人的求医行为隐含着对医生的信任 一 病人的基本权利病人拥有的基本权利包括 医疗权 自主权 知情同意权 保密权和隐私权 也就是对医务人员来说 他们有提供医疗服务 尊重病人的意愿 向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意 保守秘密和保护隐私的义务 一 病人的健康权和医疗权医疗权是病人最基本的权利 是生命健康权的延伸 不能保证公民起码的医疗权 健康权就是一句空话 除了宏观上的医疗权和健康权 医疗权和健康权还有微观上的特定权利 其特定的权利包括几个方面 任何病人都享有医疗权利 病人享有的医疗权是平等的 公正的 病人有获得尊重人的医疗服务的权利 病人有权监督自己医疗权利的实现 病人有权拒绝治疗和拒绝参加医学实验 病人拥有要求节省医疗费用并了解费用花费情况的权利 二 自主权病人的自主权是指病人就有关自己的医疗问题作出决定的权利 自主性是指人经过深思熟虑就有关自己的问题作出合乎理性的决定并据以采取负责的行为 它包括以下含义 1 自主性是指一个人的自愿决定和行动 即不是在强迫 强制或不正当的影响下作出的决定和行为 2 自主性是指在作出决定前病人知道面前有种种可供选择的方法 以及这些选择带来的种种后果 经过评价和权衡利弊 深思熟虑后作出的决定 3 自主性是指病人作出的决定是经过理智的分析 与其一贯态度和价值观念一致 而不是人们的一时感情冲动 4 自主权是具有行为能力的病人作出的决定 如果病人是未成年人或精神病患者则由其监护人作出决定 虽然病人的自主权是病人的基本权利 但自主权不是绝对的 三 知情同意权知情同意权是病人自主权的延伸 集中体现了医生对病人和病人自主权的尊重 作好知情同意权可以保护病人和受试者避免到伤害 最大限度地保护并有利于社会中所有的人 有助于行使病人的自主权 有助于增进医患关系 四 保密权包括两部分 一是病人为了治疗疾病而提供给医生的各种个人秘密保密 二是在某些情况下医务人员要向病人保守或暂时保守病情及其可能产生的不良后果 病人的保密权是自主权的延伸 对病人的隐私保密是医生的职业道德 五 隐私权隐私是一个人不容许他人随意侵入的领域 指个人生活中不愿向他人公开或为他人知悉的秘密 隐私权是指公民享有的个人不愿公开的有关私生活的事实不被公开的权利 二 法律权利 病人的法律权利是指法律赋予病人享有的某种权益 对于病人拥有的法律权利 病人能依法来实施某种行为以满足自己的利益要求 可依法要求他人作出一定行为或者抑制一定行为以求自己权利的实现 病人拥有要求国家机关依据法律 运用强制手段来保护和协助实现其权利 一 生命健康权 生命健康权是人权的一部分 民法通则 规定人身权包括生命健康权 姓名权 名称权 肖像权 名誉权等 生命健康权是人身权中最重要的基本权利 是指公民依法对自身所享有的生命安全和身心健康不受非法侵害的人身权利 因为医务人员在诊疗过程中的过失而给病人造成不良后果就侵犯了病人的生命健康权 二 肖像权 民法通则 规定公民享有肖像权 未经本人同意 不得以营利为目的使用公民的肖像 公民具有肖像的占有权 创制权和使用决定权 如果医院或医务人员虽经病人本人同意拍摄和使用了其肖像 但其后改变使用途径或范围 例如由科研存档转为广告 就构成了对肖像权的侵害 但是凡为了社会公众利益的需要而非使用公民肖像不可时 未经本人同意使用的 不构成侵权 三 名誉权 民法通则 规定 公民 法人享有名誉权 公民的人格尊严受法律保护 禁止用侮辱 诽谤等方式损害公民 法人的名誉 现在名誉纠纷日益增多 医院可能因为未经他人同意 擅自公布他人的隐私材料或以书面 口头形式宣扬他人隐私 致他人名誉受到损害的 按照侵害他人名誉权处理 四 隐私权 隐私权是指公民享有的个人不愿公开的有关私生活的事实不被公开的权利 侵害病人隐私权的行为方式包括两个方面 一是刺探或以其他方式了解病人的隐私 二是泄露因业务或职务关系掌握他人的秘密 确定是否存在侵害隐私权并不是以是否故意或过失为要素条件 只要泄露了病人不愿公开的个人生活秘密就可构成侵害隐私权 第三节医疗纠纷 一 医疗纠纷概述1 概念医疗纠纷 medicaldispute 或medicaltangle 是指发生在医患双方之间因患者对医务人员或医疗机构的医疗服务不满意而与医方发生的争执 其特征是医患双方对医疗后果的认定有分歧 分歧的焦点是对医疗后果 主要指不良后果 产生的原因 性质和危害性的认识差距 病人及其家属要求追究发生不良后果的责任并要求对造成的损害进行经济赔偿 这种医患之间双方的纠葛只有通过行政协调或法律裁决才能得以解决 要构成医疗纠纷必须满足纠纷的主体是医患双方 是因为不良后果产生的分歧 不良后果是因为诊疗过程中的行为造成的 案例一 触目惊心的 医闹 深圳山厦医院2006年12月24日是医院被迫与患者家属签订同意支付15万元人道援助金的协议最后执行的日子 死者家属曾扬言 如果这天拿不到钱 就铲平医院 那天我们不得不加以戒备 正是出于自身安全的考虑 医院才为每位在一线工作的医护人员发了钢盔 当天 4名男子头戴迷彩色的钢盔 面戴口罩 手持长棍 两条狼狗拴在一旁 犬吠声不断 案例二 福建省南平市第一医院 2009年6月20日 杨俊斌因尿道结石住福建省南平市第一医院行尿道取石术 手术非常顺利 随后他被送进重症监护室观察 然而 当晚21时左右 杨俊斌突然感到腰痛难忍 老婆赶快叫医生来看 医生的答复是术后有疼痛感是正常的 但为了止疼 医生给杨俊斌使用了安痛宁 不见减轻 又打了杜冷丁 不久 杨俊斌死亡 案例三 赖在医院 打持久战 2009年12月7日 陈某在医院进行 剖宫产术 术中因者不慎致伤新生儿左眉弓上约0 7cm处 长约2cm 深达皮下 剖宫产 术后产妇与新生儿恢复良好 办理出院后赖在病房拒不离开 并将煤气灶等一系列生活用品搬到病房中 扬言要与医院讨说法 2 医疗纠纷的分类 医疗责任事故医疗事故医疗技术事故医疗过失纠纷医疗差错严重差错医疗纠纷一般差错医疗意外非医疗过失纠纷医疗并发症疾病自然转归非医疗纠纷可以是院方确实存在侵害病人权利的问题 也可以是由于病人及其家属的行为不当所引起的问题 二 医疗纠纷的原因1 医院方面的原因 1 医疗事故引起的纠纷 2 医疗差错引起的纠纷 3 服务态度引起的纠纷 4 不良行为引起的纠纷2 病人方面的原因 1 缺乏医学知识和对医院规章制度不理解 2 病人及家属不良动机造成的纠纷 三 医疗纠纷增长的原因人民群众医疗保健知识水平提高和法律观念自我保护意识增强 病人开始用法律武器保护自己 有些医疗主体因为对物质利益的追求造成医德水平下降 服务态度下滑 医疗技术日新月异 但新技术的使用还存在许多未知的情况 可能带来一些新的医疗纠纷 医患之间的关系因医疗保险的实施而呈现多元化 医疗保险的实施使原来医患两者之间的关系变成了医 患和第三方之间的关系 可能带来一些新的纠纷 四 医疗纠纷的处理首先是当事的医疗机构和病人及其家属根据 医疗事故处理办法 的规定进行协商解决 协商不成 可通过调解来解决 调解的方式有 行政调解 卫生行政部门召集发生纠纷的医患双方 律师调解 一方或双方聘请的律师进行调解 仲裁调解 地位居中的民间组织 诉讼调解 提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定 由卫生行政部门进行处理 对处理不服的 双方均可在接到结论或处理之日起15日内 向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定 或向上一级卫生行政部门申请复议 也可直接向人民法院起诉 第四节医疗事故 医疗事故是最严重的医疗不安全 发生医疗事故 从客观上讲是医生和患者都不愿意接受的现实 但又是很难避免的 因为医疗服务行业是高技术 高风险的行业 2002年9月1日国务院发布 医疗事故处理条例 为医疗事故的界定 处理提供了依据 一 医疗事故的界定 医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律 行政法规 部门规章和诊疗护理规范 常规 过失造成患者人身损害的事故 该界定明确了医疗事故的过错原则 医疗事故的构成要件至少包括以下几方面内容 1 主体是医疗机构及其医务人员这里所说的 医疗机构 是指取得 医疗机构执业许可证 的机构 这里所说的 医疗人员 是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员 如医师和护士等 他们必须在医疗机构执业 医疗事故 发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中 这指明了医疗事故发生的场所和活动范围 即依法取得执业许可证或执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故 案例1 某卫生院值班医生由于家中有事 就让一位刚刚卫校毕业的学生顶替自己上夜班 晚上收治了一名患大叶性肺炎的病人 遂给予输液治疗 夜里 当第一瓶液体滴完后 病人家属找医生续下一瓶液体 该学生睡眼惺忪 在昏暗的房间中信手拿起一个 葡萄糖 液瓶 以为是那瓶已事先加入抗生素准备继续给病人用的液体 换上液体后 继续给病人滴注 大约10分钟后 病人突然大声惊叫 继之抽搐 迅速死亡 再仔细检查输入药物 发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了 分析 本案不属于医疗事故 因为该学生没有得到任何部门的批准和认可 不属于医务人员 但由于是因学生的过失导致了病人的死亡 根据 刑法 的规定 该学生应承担刑事责任 而正是由于值班医生的严重不负责任才导致了事故的发生 如果值班医生不让学生顶替自己值班或该学生稍加查对 这起严重的事故就不会发生了 医务人员定义 医疗事故责任主体中的医务人员也应包括取得了相应资格 从事医疗管理 后勤服务并直接造成医疗事故的人员 2 医疗事故责任人必须有违法过失行为从医疗实践看 最常用 最直接的是部门关于医疗机构 医疗行为管理的规章诊疗护理规范 常规 它们是指导具体的操作的标准 凡是违反了 必定要出事故 在判断是否医疗事故时 这是最好的判断标准 疏忽大意和过于自信疏忽大意的过失 医疗事故的行为人 医生 在其实施诊疗行为时应当预见到自己的行为可能造成对病员的危害结果 因为疏忽大意而未能预见到 应当做到有效的防范 因为疏忽大意而未能做到 致使危害发生 过于自信的过失 是指行为人 医生 虽能预见到自己的行为可能造成病员的危害后果 但轻信靠自己的技术 经验或有利的客观条件能够避免 因而导致了判断上和行为上的失误 致使对病员的危害结果发生 某医院药房管理不善 砒霜包装的标签丢失 而负责管理的药剂师 在接到内科提取芒硝的单据后 未做检验 就凭印象将砒霜当作芒硝发了出去 结果造成5人中毒 3人死亡的恶性事件 药剂师对没有标签的药发放出去可能发生严重后果是有预见的 但他认为自己经验丰富 不去检验 结果发生了死亡事故 这就是过于自信的过失 案例2 1 某疟疾疫区 一男性青年因高热 全身酸痛两天到当地卫生所就诊 以 重感冒 劳力感寒 收住观察 并给予抗感染 解热镇痛药物输液治疗 第三天上午 患者上厕所时晕倒 搬回观察室不久即进入昏迷状态 经多方抢救无效 于下午 3时20分死亡 后经当地防疫部门血检 确定为 恶性疟 经首次医疗事故技术鉴定为 不属于医疗事故 患方不服 请卫生行政部门移交再次鉴定 经查实 当地卫生行政部门有明文规定 在高疟区 凡不明原因发热病人 须作血检 并报当地卫生防疫部门 因而鉴定为 一级甲等医疗事故 医疗机构承担次要责任 分析 本例患者 如医生能按行政部门的规定进行血检 及时确诊 对症治疗 年轻的生命就不至于过早地失去 虽不是医生直接造成病人的死亡 但其却是违规过失行为导致的严重后果 构成了事故 要承担一定的责任 绝大多数医务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范 常规产生的 案例2 2 有一青年外科医生 结婚不久其妻即有了外遇 双方因此离婚 不久 前妻因阑尾炎来院诊治 该医生给她作了手术 前妻出院后身体健康 但一直未怀孕 为此虽去数家医院检查 未果 由此又引起前妻与再婚丈夫的离婚诉讼 前妻托人求专家检查 并告知了自己婚前曾怀孕堕胎的隐私 经专家鉴定 她的输卵管已被切断并已无法恢复 后经司法机关审理此案 查明是其前夫在阑尾炎手术中故意所为 据此 该医生以故意伤害罪被判处有期徒刑3年 此案虽造成了患者不孕的不良后果 但由于是医生的故意行为 因此 依据现行 医疗事故处理条例 就不能再按医疗事故处理 3 构成医疗事故的行为必须是发生在诊疗护理工作中的行为 包括为此服务的后勤和管理工作 案例3 一位老人因感冒去某医院看病 在挂号处因故换了三次科室 挂号员不耐烦了 就在挂号单上写了三个字 老混蛋 老人候诊时看到这三个字 气得当场心脏病发作 最后因抢救无效死亡 分析 本案中 老人是在候诊时死亡的 按现行的有关规定 老人还未进入诊疗护理过程中 不属于医疗事故 本案中 挂号员不但没有协助病员 反而出言辱骂 是典型的违约行为 医院和挂号员应承担对老人的违约损害赔偿责任 而不是承担医疗事故的责任 4 过失行为必须造成患者人身损害这里有两点应当注意 一是 过失 造成的 即是医务人员的 过失 造成的 而不是有伤害患者的主观故意 二是 对患者要有 人身损害 后果 这是判断是否医疗事故至关重要的一点 案例4 某县一小学教师因难产导致内阴严重破裂 接生医生为其做了缝合手术 术后一个星期 她由家人接回学校 回家后 其阴部一直疼痛不止 像针扎一般难受 尤其是夫妻两人偶尔过性生活时更是像触电一样 疼痛难忍 无奈 她只好求助于医院治疗 先后在多家医院求治均未能治愈 但长期用药却使肠胃严重受损 无休止的疼痛使得王某经常请假 晚上睡不好 白天精神恍惚 情绪也越来越差 更严重的是 夫妻正常的性生活根本无法过 造成两人感情不和 夫妻感情破裂 几近离婚 10年后 王某再次到县人民医院 经检查 发现其内阴左侧黏膜下隐约可见半弧形异物 触及质硬 经处理 竟取出了菱形中号缝合断针一枚 经鉴定 认定为10年前接生医生为其缝合撕裂伤时所留 分析 本案中 医生的过失行为对患者的肉体伤害不是主要的 通过一个简单的手术即可以使其恢复正常 但10年的折磨 10年的精神痛苦却几乎要毁掉她一生的幸福 难道这种精神的严重伤害不算是严重的危害吗 因此 医疗事故中的损害事实不仅限于人身伤害 还包括精神损害 5 过失行为和损害结果之间必须有直接因果关系 因果关系可分为单因单果 多因单果 单因多果和多因多果 有否因果关系是判定是否属于医疗事故的一个重要方面 虽然存在过失行为 但是并没有给患者造成损害后果 这种情况不属医疗事故 反之虽然有损害后果 但是医疗机构和医务人员并没有过失行为 也不能判定为医疗事故 在许多医疗事故中 由于患者病情的复杂性 体质的差异性和医务人员的技术水平以及其他一些人为的原因 致使事故的发生多属于多因单果 案例5 1 某病员因低热在亲属陪同下去卫生院就诊 接诊医师通过检查后 认为其发热需要静脉输液 即开处方给予输液处理 2小时后 发现病员气喘 抽搐 病员家属大声呼叫医生 护士 但该医生已不在位 不到下班时间 另一位医生叫护士拿强心药和急救药品 但药房没人 10分钟以后 病员死亡 分析 本案中 接诊医生误开处方和擅离职守 药房人员擅离岗位是造成病员死亡的直接原因 若没有医生的误开处方 则药房人员的擅离岗位并不能造成该病员的死亡 因为没有输液反应也无所谓急救 但若医生误开处方以后 药房人员不擅离岗位 在病员出现输液反应以后 医生组织急救 也有可能挽救病员的生命 由于上述两人同时的过失行为造成了客观上病人的不救而亡 因此 两人均应对此事故承担责任 当然医生要负主要责任 案例5 2 病人王女 56岁 两天呕吐 腹泻10余次 稀水样大便 无脓血及粘液 收院查体 除有脱水表现外 无其他异常体征 经治医生再三追问病史 均否认病前进食特殊食物以及共同进餐者有类似症状 因此诊断为急性胃肠炎 对症治疗后 病人脱水情况稍有好转 但呕吐及腹泻仍不止 医生与家属商定 带药回家 如病情变化 随时复诊 病人返家后 同餐的另外三人也先后发病前来就诊 他们把食用假贝母的情况告诉了医生 经检查诊断为食用假贝母中毒 最先发病及就诊的王女终因中毒太深 经抢救无效死亡 王的死亡是由三种原因造成的 一是病人食用假贝母 二是病人就诊时隐瞒病史的真实情况 三是医生的 误诊误治 第一和第二两个原因的结合 是本例病人死亡的直接原因 条例 第三十三条第五项规定 因患方原因延误诊疗导致不良后果的 不属于医疗事故 本案中 病人食用假贝母 就诊时隐瞒真实情况 不配合诊治 因此不能认定为医疗事故 自然 医院和当事医生也不应承担法律责任 二 根据对患者人身造成的损害程度将医疗事故分为四级 一级医疗事故 造成患者死亡 重度残疾的 二级医疗事故 造成患者中度残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍的 三级医疗事故 造成患者轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍的 四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其他后果的 三 医疗事故的鉴定卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后 对需要进行医疗事故技术鉴定的 应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定 医患双方协商解决医疗事故争议 需要进行医疗事故技术鉴定的 由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定 四 医疗事故的行政处理与监督 1 组织调查 鉴定 2 受理申请 3 审核监督 4 行政处理 五 医疗事故的处理 1 对医疗机构和责任人的处理 2 医疗事故的赔偿 医疗意外 概念 医疗意外是指在诊疗护理过程中 由于无法抗拒的原因 导致病员出现难以预料和防范的不良后果的情况 医疗意外 并不是医务人员的过失所致 而是病员自身体质变化和病情特殊而发生的 在医疗活动由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 不是医疗事故 补充 非医疗事故 2 在医疗活动由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 1 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 案例 某患者上呼吸道感染静点青霉素 护士按操作规程给予用药 第二天用完药 患者回到家中感到不适 三小时后加重 急送医院抢救无效死亡 家属认为是青霉素过敏致死 反映到市卫生局 经市医学会鉴定 护士在用药上完全按操作规程给药 皮试曾阴性 而且这是在第二天的连续治疗过程中出现的过敏反应 患者的死亡是医疗机构及护士难以预料和防范的 这是由于患者体质特殊而发生医疗意外 案例 病儿2岁 因发热咳嗽4天入院 检查 体温37 8C 脉搏124次 分 呼吸30次 分 一般情况尚好 无紫绀 心率124次 分 心律正常 未闻杂音 有肺呼吸音低 双肺未闻水泡音 实验室检查 白细胞12400 mm3 中性粒细胞83 胸透 右肺下野肺纹理紊乱 诊断 肺内炎症 给予庆大霉素肌肉注射 一日2次及口服药治疗 当晚8时 注射第2次庆大霉素时 病儿哭闹并剧烈咳嗽 继而出现呼吸困难 面部及口唇发绀 立即采取输氧 注射洛贝林 苯