第九章 高危妊娠孕妇的护理.doc

第九章 高危妊娠孕妇的护理教学要求1掌握高危妊娠病人的护理措施。2熟悉高危妊娠病人的临床特征和护理评估。3熟悉高危妊娠病人的健康指导。4了解高危妊娠病人常见的护理诊断及合作性问题和护理目标。 第一节 高危妊娠及监护措施一、定义高危妊娠是指在妊娠期有个人/社会不良因素及有某种并发症或致病因素等可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者，称为高危妊娠（High Risk Pregnancy）。孕妇患有各种急慢性疾病和妊娠并发症，以及不良的环境、社会因素等，均可导致较高的危险性，从而增加了围产期的发病率和死亡率。二、范畴 凡在妊娠前、中和分娩时具有某种并发症（病理因素）或致病因素可能危害孕妇、胎儿与新生儿或者可能导致难产等高危险的一类妊娠都属于高危妊娠范畴。具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇。高危妊娠孕妇的胎儿及新生儿称高危儿。 （一）高危孕妇 1.妊娠前的危险因素 （1）一般情况：年龄18岁或35岁，身高145cm，妊娠前体重40kg或90kg的孕妇容易出现骨盆狭窄、生殖道畸形，产道异常而影响产程的正常进展，导致如产程延长、胎儿窒息等不良情况发生。（2）异常孕产史：如自然流产、早产、死胎、死产、各种难产及手术产、异位妊孕、过期妊娠、新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、先天缺陷或遗传性疾病等。（3）药物与放射线有害物质接触史：妊娠前/妊娠早期接触大量放射线、同位素、农药、化学毒物、CO中毒及服用对胎儿有害药物。（4）其它危险因素：有遗传病家族史，营养状态比较差，多年不育经治疗受孕者，曾患过影响骨骼发育的疾病，如佝偻病、结核病等。2.妊娠期的危险因素 （1）各种妊娠并发症，如妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少等。（2）各种妊娠合并症，如心脏病、糖尿病、高血压、血液病、肾炎、病毒性肝炎、重度贫血、病毒感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒）等；（3）可能发生分娩异常者：如胎位异常、巨大儿、多胎妊娠、胎盘及脐带异常、胎盘功能不全羊水过多、过少等。（4）其它：妊娠早期病毒性感染、孕妇有吸烟、饮酒等不良习惯，盆腔肿瘤或曾有手术史，多年不育经治疗后怀孕的珍贵儿、母婴血型不合等。（二）高危儿 具有下列高危因素的围生儿称高危儿：胎龄37周或42周。出生体重2500g。大于胎龄儿或小于孕龄儿。出生过程中或出生后情况不良，出生1分钟Apgar评分为04分。胎儿的兄弟姊妹有严重新生儿病史，或新生儿期死亡者。其它：产时感染、胎儿染色体异常、产时感染、高危产妇所生的新生儿、手术产儿。三、常用监护措施高危妊娠的早期识别及处理是围产保健的重点之一。凡有高危因素的孕妇，要进行重点监护,即对每位前来产前检查的孕妇，严格按孕产妇系统保健管理规范实施细则，建立保健卡（外卡）和产前检查记录单（内卡）。高危妊娠孕妇要专册登记，并在孕产妇健康手册上实行专案管理。应采取各种方式对未按月来诊时进行追踪随访，以掌握孕妇情况。发现有高危因素，需在高危情况栏目拟填写高危孕周，详细记录。对筛查的高危孕妇，由专人负责治疗追踪、随访，并按规定推荐孕妇去上级医疗机构进一步诊治。凡高危孕妇应住院分娩，需要转诊、转院应填写转诊单。高危孕妇转诊必须有医护人员陪护。（一）高危妊娠评分 采用高危评分法早期识别高危人群，并进行动态监护。第一次产前检查开始时，按表9-1高危妊娠评分表对孕妇进行评分，10分或10分以上为高危妊娠。（二）胎儿生长发育情况的人工监测1.确定孕龄 根据末次月经、早孕反应的时间、胎动出现的时间等推算孕龄。2.测量宫底高度及腹围 测量子宫底高度所得数据与胎儿出生体重相关，所以测量子宫底高度可以预测胎儿的生长发育。日本学者五十岚等提出计算胎儿发育指数的公式：胎儿发育指数宫底高度（cm）（月份1）3，计算结果3，表示胎儿发育不良；33之间，表示胎儿发育正常；5可能为双胎、羊水过多或巨大儿。3.绘制妊娠图 是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线图。将孕妇体重、血压、腹围、宫底高度、胎位、胎心，水肿，蛋白尿、超声检查的双顶径等，制成一定的标准曲线，其中宫底高度曲线是妊娠图中最主要的曲线。检查所见及检查结果，随时记录于曲线图上，连续动态观察对比，可以了解胎儿的生长发育情况。 4.胎动计数/听胎心音 胎动计数是监测胎儿在宫内安危状况的简易方法。因为胎儿在缺氧的早期躁动不安，常表现为胎动活跃，胎动次数增加。一般情况下，35/h，30次/12h为正常，若160次/min为心动过速，180次/min则胎儿病情危重。胎心率120次/min为心动过缓，100次/min，则胎儿缺氧明显，需紧急抢救。2.B超检查 B超检查不仅能显示胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘位置，而且能测量胎头的双顶径、胸径、腹径以估计孕周及预产期，还可估计胎儿体重、有无胎儿体表畸形、胎盘成熟度等。测量胎儿某一标志部分，如胎头双顶间径（BPD）、股骨长度（FL）、腹围（AC）等来判断胎儿生长发育情况，其中BPD最常用。超声检查BPD8.5cm者，表示胎儿体重2500g，胎儿已成熟，10cm，可能为巨大胎儿。表9-1 高危妊娠评分5分（A级）10分（B级）20分（C级）基本情况年龄20岁35岁身高145cm体重40kg或80kg年龄30岁伴结婚两年不孕轻度智力低下年龄40岁身高145cm伴体重40kg产道（软、骨）畸形、骨盆狭小胸廓畸形 中度智力低下精神病静止期胸廓畸形伴肺功能不全重度智力低下精神病活动期异常分娩史流产2次畸形儿、围产儿死亡史阴道难产史3次自然流产或早产2次，婴儿未存活，疤痕子宫（剖宫产史或肌瘤剥除史）妊娠合并症心血管病原发性高血压，BP持续17.3/12kpa（130/90mmhg）心肌炎史原发性高血压，BP持续21.3/13.3kpa（160/100mmhg）心肌病，心功能级心肌炎后遗症，心律失常心脏病心功能 房颤，先心（紫绀型）肝病肝内胆汁淤积症（ICP）急性肝炎或慢性肝炎重症肝炎急性脂肪肝肾病肾炎伴肾功能轻度损害肾炎伴肾功能重度损害呼吸道疾病肺结核稳定型肺结核活动型，哮喘开放性肺结核，粟粒型肺结核哮喘伴肺功能不全血液病中度贫血重度贫血(hb6克)血小板5万再障血小板2万内分泌病甲亢、糖尿病不需用药者甲亢、糖尿病需用药者甲亢危象，糖尿病酮症酸中毒肿瘤子宫肌瘤或卵巢囊肿6cm恶性肿瘤其他偶发癫痫癫痫需药物控制自身免疫性疾病静止期自身免疫性疾病活动期胎位不正孕3236孕周横位、臀位37孕周横位、臀位先兆早产胎膜早破3436周34周过期妊娠42孕周42孕周伴胎盘功能低下妊高征轻度妊高征中度妊高征先兆子痫与子痫产前出血产前出血（28孕周前）产前出血（28孕周）中央性前置胎盘，胎盘早剥羊水量异常羊水过多羊水过多伴症状或羊水过少双胎，巨大儿双胎，巨大儿3胎及以上IUGR宫高第10百分位宫高第10百分位胎动胎动10次/10小时胎动消失母子血型不合ABO溶血症RH溶血症环境及社会因素被动或主动吸烟20/日。酗酒，文盲，无产前检查，流动人员，家庭经济困难，卫生条件差，其中有2项者早孕期接触农药，放射线等化学物理因素家庭中受歧视备注有两种及以上高位因素时总高危评分可由各项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。例：2次流产史（A级5分），此次妊娠宫高第10百分位（B级10分），总评分为5分+10分=15分 ，3.电子胎心监测 根据超声多普勒原理及胎儿心动电流变化，制成的各种胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。其特点是可以连续观察并记下胎心率的动态变化而不受宫缩影响。再配以子宫收缩仪、胎动记录仪便可反映三者间的关系。凡有胎动或胎心异常、或高危妊娠者，应于妊娠末期及临产后作胎电子心监护，以准确观察和记录胎心率的连续变化。电子胎心监测有宫内监测及腹壁监测两种。前者须将测量导管或电极板经宫颈管置入宫腔内，故必须在宫颈口已开并已破膜的情况下进行，且有引起感染的可能。故现多用后者。由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变化，即胎心率基线及胎心率一过性变化。（1）胎心率基线（图9-1）：是指在无宫缩或宫缩之间记录下的10分以上的胎心率（FHR）的平均值。可从每分钟心搏的次数（bpm）及FHR变异两方面对BFHR加以估计。图9-1 胎心率基线及摆动FHR的bpm如持续在160次以上或120次以下历时10min称为心动过速或心动过缓。FHR变异是指FHR有小的周期性波动。BFHR有变异即所谓基线摆动，表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。PFHR即与子宫收缩有关的FHR变化。（2）胎心率一过性变化：加速子宫收缩后FHR增加，增加范围大约为1520bpm，加速的原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。散发的、短暂的胎心率加速是无害的。但如脐静脉持续受压，则进一步发展为减速。减速可分为三种：早期减速（图9-2）：特点是它的发生与子宫收缩几乎同时开始，即胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，子宫收缩后即恢复正常，幅度不超过40bpm，正常减速幅度50bpm，时间短，恢复快，一般认为是胎头受压，脑血流量一时性减少(一般无伤害性)的表现，不受孕妇体位或吸氧而改变。变异减速（图9-3）：特点是宫缩开始后胎心率不一定减慢，胎心率减速与宫缩的关系并不是恒定的，但出现后下降幅度大（70bpm），持续时间长短不一，恢复也迅速，一般认为系因宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速（图9-4）：特点是宫缩开始后一段时间（一般在高峰后，时间差多在3060s）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度50bpm，持续时间长，恢复也缓慢。晚期减速一般认为是胎儿缺氧的表现，应予以高度注意。图9-2 PFHR早期减速（1mmHg=0.13kpa）图9-3 PFHR变异减速（1mmHg=0.13kpa）图9-4 PFHR晚期减速（1mmHg=0.13kpa）表9-2 三种减速情况比较开始时间持续时间减速幅度原 因早期减速与宫缩同时开始持续时间短宫缩后恢复正常70次/分脐带受压，迷走神经兴奋晚期减速宫缩开始后一段时间长160次/min为心动过速，180次/min则胎儿病情危重。心率120次/min为心动过缓，30岁 B、身高140cm C、既往体健，无遗传病 D、自然流产1次 E、血压（ ）岁、身高（ ）kg，容易出现骨盆狭窄、产道异常而影响产程的正常进展，导致如产程延长、胎儿窘迫等不良情况发生。（2）由胎儿电子监测仪记录下的胎心率（FHR）可以有两种基本变化，即（ ）及（ ）。（3）正常情况下，20min内至少有（ ）次以上胎动伴胎心率加速（ ）bpm，时间（ ）s称NST有反应。若胎动少于3次或胎动时没有胎心率加速或胎心率加速15bpm称NST无反应，并被视为异常。（4）卵磷脂鞘磷脂比值（LS）如（ ），表示胎儿肺成熟；（ ）则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征（RDS），卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）2，提示胎儿（ ）成熟；羊水肌酐值176.8mol/L（2mg%），提示胎儿（ ）成熟。3是非题（1）高危儿出生1分钟的Apgar评分为04分。（2）超声检查BPD8.5cm者，表示胎儿体重2500g，胎儿已成熟。（3）晚期减速的出现一般认为是胎儿缺氧的表现。（4）胎心率100次/min，表示胎儿缺氧明显，需紧急抢救。4简述题（1）何谓高危妊娠，妊娠期孕妇的危险因素有哪些？（2）简述胎心率一过性变化的减速分类。（3）胎盘功能检查的主要方法有哪些？（4）简述胎儿成熟度检查方法。（5）怎样为一位37岁妊娠12周的孕妇做好早期筛选、重点监护的健康指导工作？（6）一位孕妇常规做NST实验为无反应型，应该进一步做什么实验？如果连