女性围绝经期综合征雌激素替代治疗的进展.doc

女性围绝经期综合征雌激素替代治疗的进展辽孝压学院学报.2009JurL30(3)LiJaoningMedicalUniversity281女性围绝经期综合征雌激素替代治疗的进展张晓琴,q-:l,薇综述,刘蒙娜审校(1.包头铁路医院,内蒙古包头014040;2.北京丰台医院,北京ooo7o)摘要:进一步探讨女性围绝经期综合征雌激素替代治疗(HRT)的临床应用价值.针对临床中围绝经期不同症状实施相应的HRT治疗,严格掌握HRT适应症和禁忌症.规范化,个体化,系统化治疗,定期评估使用剂量和方案,可保证所有使用HRT的妇女冒最小的风险得到最大的利益.围绝经期的HRT是针对围绝经期问题的临床医疗措施,是妇产科常用的一种医疗手段,应用要适时,及时,但也不能滥用,并与其他健康措施联合使用.关键词:围绝经期综合征;HRT;临床应用中图分类号:R711.77文献标志码:A文章编号:1674-0424200903028103FurtherExplorationintheClinicalApplicationofFemalePerimenopausalSyndromeHRTZHANGXiaoqin,YUXiaowei,LIUMengna(1.BaotouRailwayHospital,Baotou014040China;2.BeijingFengtaiHospital,Beijing100070China)Abstract:FurtherexploretheclinicalvalueofHRTinfemaleperimenopausalsyndrome.Accordingtothedifferentsymptomsofclinicalperimenopausalsyndrome,implementdifferentHRTtreatmentsandmasterindicationandeontraindieationofHRTstrictly.Thestandardized,systematicalandindividualizedtreatment,andtheregulassessmentofdoseandprograms,Canensurethatallwomentakethesmallestriskandgainthebiggestbeneatit.PerimenopausalHRTisaclinicallymedicalmeasurecommonlyusedinobstetricsandgynecology,anditshouldbeappliedinatimelyandpropermanner.However,theycannotbeabusedandjointlyusedwithotherhealthymeasures.Keywords:perimenopausalsyndrome,HRT,clinicalapplication随着我国社会人口的发展,人口老龄化已经成为必然趋势.资料显示,我国的60岁以上的老人数几乎每年以9%的速度增长,预测2040-2050年将超过人口总数的20%【lj.围绝经期是指妇女由性成熟期逐渐进入老年期的过渡期.这一时期妇女因卵巢功能开始衰退,卵巢激素缺乏,出现一系列的症状和体征.围绝经期妇女约有85%一95%的人产生程度不同围绝经期症状和体征,其持续时间长短不定,一般至绝经期后23年,严重者可达10年或更长.I围绝经期症状围绝经期症状可分为近期症状和远期症状.近期症状主要以月经紊乱,植物神经和血管舒缓功能紊乱为主,伴有精神心理障碍以及泌尿生殖系统的萎缩;远期症状主要是骨质疏松,老年性痴呆和血脂代谢异常.1.1月经紊乱此期由于卵巢内卵泡数目减少及卵泡对垂体促性腺激素敏感性降低,卵泡发育不能达到成熟排卵,表现为无排卵周期增加,月经紊乱.有3种表现:(1)周期延长经期缩短,继之月经稀发,经量逐渐减少直至自然绝经.(2)周期紊乱,经期延长,经量增多,有时甚至大量出血,有时淋漓不断,多需要治疗干预,然后逐渐过渡到绝经.(3)少数妇女4O岁以后突然出现闭经,以后月经不再来潮?.1.2植物神经紊乱及血管舒缓症状最常见的是阵发性潮热,其次为多汗,心悸,畏寒,胸闷,气短,头痛,血压升高等.起于卵巢功能开始衰退时,至绝经期症状加重,发作频率增加,症状常持续12年;25%妇女症状持续45年或更长,症状以夜间发生频繁,常干扰夜间睡眠和影响白天精神状态,绝经过程的血管舒缩症状是由于体内雌激素水平下降所致【6J.1.3精神,神经症状主要症状为激动易怒,忧郁,焦虑,多疑,情绪低落和不能自我控制等.I.4泌尿生殖系统萎缩症状(1)泌尿系统:绝经后因尿道变短,黏膜变薄,括约肌松弛,表现为尿急,尿频,排尿困难,夜尿或张力性尿失禁等.(2)生殖系统:绝经后妇女阴道黏膜发生萎缩性变化,出现阴道干燥,阴道短小狭窄,性生活困难等症状及阴道反复感染.作者简介:张晓琴(1968),女,内蒙古包头市人,副主任医师,学士学位,主要研究方向为妇产科疾病诊治.通讯作者:刘蒙娜(1962),女,内蒙古包头市人,主任医师,学士学位.主要研究方向为妇产科疾病诊治.辽宁医学院学报2009年6月,30(3)1.5骨质疏松症状围绝经期妇女25%患有骨质疏松,其发生仍与雌激素水平下降有关,加之甲状旁腺激素可刺激骨质吸收,雌激素可促使甲状腺分泌降钙素,抑制骨吸收,从而降低骨吸收,对骨骼起保护作用,绝经后甲状旁腺功能亢进造成骨吸收增加.1.6心血管疾病许多证据表明,女性卵巢产生的雌激素对女性心血管系统有保护作用,虽然心血管疾病的发生与多种因素有关,但绝经后心血管疾病的发生率增加与雌激素水平下降有关】.2HRT的临床应用2.1月经紊乱与HRT(1)黄体功能不足与HRT:绝经过渡期最早出现的症状是黄体功能不足,表现为月经周期缩短及不规则子宫出血,处理方法为周期性使用孕激素,自月经用15天开始连续使用l0天,如安宫黄体酮610mg,连用10天,停孕激素后待月经来潮.如停孕激素后无撤退性出血,应考虑是否进入绝经期.(2)雌激素水平相对过高与HRT:大多数患者表现为无排卵性功血,阴道出血多且不规则.应在排除子宫内膜的恶性病变后采用孕激素疗法.可在上述使用孕激素的基础上,根据雌激素的水平和表现适当增加孕激素的使用,其目的是通过抑制促性腺激素的分泌达到降低雌激素水平.(3)低雌激素与HRT:多采用HRT周期序贯疗法.雌激素从小剂量开始,以后根据雌激素水平调整HRT方案,逐渐过渡到绝经后的HRT治疗.若有正常月经,可在不影响月经的前提下,加用小剂量倍美力0.3mg,每周23次,用最小剂量解除症状即可.2.2血管舒缩症状与HRT为HRT最有效的适应症,雌激素对缓解潮热多汗,睡眠障碍症状具有特异的效果,且起效快,有时甚至是不可替代的.因为血管舒缩症状多为暂时性的,一般仅需短期用药(不超过23年)J.方法:(1)E+P序贯给药,适应于有子宫的患者,通常在1个月内给予雌激素2128天,后半期加孕激素1Ol4天.一般用于绝经未满2年的妇女.(2)单纯雌激素治疗,适用于子宫切除的患者.2.3泌尿生殖系统症状与HRT萎缩性泌尿生殖道疾病的治疗以局部用药为主,可以长期应用低剂量,并已被认为是安全的.该症状随年龄增长而加重,一般间断局部采用小剂量雌激素即可,或可单纯采用雌三醇制剂局部用药.常用的药物有结合雌激素阴道乳膏(欧维婷0.625mg/d)周期治疗,阴道内外涂抹,每天1次,连用3周后停药4周.普罗雌烯,每个胶囊1Omg,放入阴道内,每天1次,疗程20天.2.4骨质疏松症状与HRT妇女绝经后体内缺乏雌激素和雄激素,骨量的丢失不仅比男性速度快,而且多,更易发生骨质疏松和骨折.已证实HRT能有效预防骨质疏松,小剂量利维爱(1.25ms/d)可有效增加骨量.,常用预防骨质疏松的药物及剂量:倍美力0.625mg/d,补佳乐0.51.0mg/d,利维爱1.25mg/d,定期或持续给药,有子宫存在者应加用孕激素.剂量低于标准量也可预防骨丢失,但对骨折的作用尚缺乏资料.植物雌激素不能预防骨丢失.2.5心血管疾病与HRT观察性研究提示,HRT具有心脏保护作用,但HRT不应该用于心血管疾病的二级预防心一m.雌二醇能改善血脂代谢,减轻高血脂症,改善血液流变学指标,从而减少动脉粥样硬化斑块的形成,减少心血管疾病的发生,对心血管系统有保护作用”.2.6其他雌激素对视力具有促进作用,可减轻青光眼的症状,还可明显减轻口腔不适,烧灼感及口腔干燥,还可防止牙龈出血及牙齿脱落.许多观察研究发现,HRT可降低结肠癌(妇女第3位多见癌,仅次于肺癌和乳腺癌)的发病率u.HRT不增加体重.雌激素可改善性欲和性能力,但是作用不如利维爱和睾酮明显.3HRT适应症和禁忌症3.1HRT的适应症(1)绝经症状严重,泌尿生殖道萎缩,影响正常生活者;(2)卵巢功能过早衰退者;(3)低骨量及绝经后患骨质疏松症者;(4)对有动脉硬化,冠心病高危因素者如高血压,血脂代谢异常,糖耐量降低等患者.3.2HRT的禁忌症3.2.1绝对禁忌症性激素依赖性肿瘤(乳腺癌,子宫内膜癌等);不明原因的阴道出血;严重肝肾疾病;近期血栓栓塞性疾病;红斑狼疮,系统性硬化病;血卟啉病;孕激素禁忌症脑膜瘤.3.2.2相对禁忌症子宫肌瘤,子宫内膜异位症;严重高血压及糖尿病;有血栓栓塞史及血栓形成倾向者;肝胆疾病;哮喘,癫痫,偏头痛,垂体PRL瘤等;乳腺癌家族史.4HRT治疗方法与药物4.1HRT启始应用的时间通常在有症状时开始,替代治疗可应用110年,或终生使用.在绝经早期启动HRT对缓解绝经症状,避免泌尿生殖道萎缩,预防骨丢失至关重要.4.2HRT方案对处于月经紊乱阶段还没有绝经者,多用序贯疗法,有周期性阴道出血;对已绝经者可用持续疗法,每天用雌激素和孕激素;对于已切除子宫者,可以不用孕激素.4.3雌激素4.3.1种类(1)天然与半天然:多主张用此类药,如倍美力.(2)半合成:已炔雌二醇.(3)合成:已烯雌酚,尼尔雌醇,利维爱等.4.3.2给药途径(1)I=l服给药:优点是第一选择,简单,方便,便宜,对血脂的改善很明显,有助于预防冠心病.缺点是每次给药后,血中浓度上升快,波动大,不符合生理规律.大量服用会引起肝脏负担加重,凝血因子合成增多,抗凝血因子下降.(2)阴道给药:阴道环,阴道霜剂对泌尿生殖道张晓琴,等:女性围绝经期综合征雌激素替代治疗的进展效果好.缺点是不方便,吸收不稳定.(3)皮下种植:作用可维持5个月.缺点是有伤口,不能随意控制.(4)经皮肤给药:可以避开肝脏的代谢,也很少有过敏反应.缺点是个体问吸收差异大,价格昂贵.4.3.3剂量推荐使用临床效用最低剂量,常用口服剂量:雌二醇0.51.0mg,倍美力0.30.45mg/d,利维爱1.252.5mg/d,尼尔雌醇12ms/2周,不能单用一种药,应适时调整.口服剂型:2mg的1713雌二醇的等效剂量大约相当于0.625mg结合雌激素.4.4孕激素应用于有子宫者,以保护子宫内膜,预防子宫内膜增生和癌变.4.4.1种类天然孕激素:黄体酮;人工合成孕激素:安宫黄体酮.4.4.2剂量与疗程序贯疗法:口服雌激素28天,最后14天同服安宫黄体酮10mg/d;持续疗法:每天联合服用安宫黄体酮25mg/d.5治疗原则规范化,个体化,系统化,定期评估使用剂量和方案,其目的在于保证所有使用HRT的妇女冒最小的风险得到最大的利益.个体化治疗应涉及的项目:(1)HRT用前应详细了解既往病史及其治疗情况,患者目前生理和心理健康状况,患者的要求.体格检查:身高,体重,血压.常规妇科检查,B超测量子宫,子宫内膜厚度及双附件情况.监测乳腺,必要的实验室检查包括血脂,肝功,肾功,血糖及凝血指标等.(2)观察HRT疗效的指标包括主诉症状的改善情况,血脂,骨密度,体内雌激素活性等.(3)对有乳腺良性病变合并症的患者用HRT前需要乳腺外科明确病变的性质,良性乳腺病变不是HRT的禁忌症,建议HRT中定期检查乳腺,HRT时间不超过5年.(4)糖尿病患者,高甘油三酯水平常见,使用雌激素补充治疗后则危险会升高,会导致胰腺炎发生的危险.因此,对所有绝经后妇女在开始HRT前应测甘油三酯水平.甘油三酯水平>750mg/d1为ERT的禁忌症.应用经皮吸收的雌二醇加口服孕激素后监测发现不会导致HDL,LDL或甘油三酯变化,提示这一高危人群适应经皮吸收的雌二醇加El服孕激素.(5)随诊频度:一般初剂后48周随诊,了解症状变化及不良反应情况.以后若无特殊情况可每6个月至1年1次.应慎用HRT的妇女须酌情增加随诊次数.6对HRT的建议及总体权衡激素治疗是针对围绝经期问题的临床医疗措施,是妇产科常用的一种医疗手段.根据国际绝经协会执行委员会等组织2005年5月发表的立场声明和指导性建议,笔者特做如下归纳总结:(1)应选用HRT处理中到重度绝经症状.(2)全身或局部应用HRT均可有效解决泌尿生殖道萎缩问题.(3)预防绝经后骨质疏松性骨折有效,对有绝经症状的妇女,首选HRT是恰当的.(4)为保护子宫内膜需要加用孕激素,孕激素可用于调整或预防子宫出血,并可预防子宫内膜增生和癌变.(5)植物雌激素不能用作ET的替代物.(6)绝经后HRT增加VT(静脉血栓病)危险,尤其在最初12年内,对vT有高危险因素的妇女,可选用经皮途径.(7)年轻健康的绝经后妇女使用HRT发生CVD(心血管症)的危险依然未知,尚待研究.(8)需要恰当的临床试验来证明,年轻绝经后妇女应用HRT可能减少老年痴呆症的危险.(9)HRT与乳腺癌的关系尚未阐明,还不了解HRT是否少量增加乳癌的危险或者促进原先已存在肿瘤的生长.(10)HRT不增加生殖道鳞癌,非生殖道恶性肿瘤(除脑膜瘤)发生的危险.(11)HRT降低结肠癌的发病率.(12)没有必要限制HRT的期限,医生和妇女应该每年基于个体的需要,愿望和可得到的最好的效果,知情同意,权衡利弊,决定是否停用HRT.正确应用HRT的要点是:掌握HRT适应症,禁忌症和慎用情况;权衡利弊,低剂量,个体化,标准化方案与个体化相结合;应用适时,及时;不能滥用,也不必禁用;并与其他健康措施联合使用.目的是解决围绝经期妇科内分泌改变引发的健康问题,提高生活质量.总之,现阶段HRT的进展,标志着这一治疗措施比过去更为成熟.虽然HRT已历经数十载,但是还有许多问题尚待研究.事物的发展是无止境的,HRT也一样,还需要在临床实践及研究中不断前进.参考文献:1徐苓.围绝经期的流行病学调查j.生殖医学杂志,1993,(2):23.2丁立忠,傅鹰.性激素补充疗法指南类文献的系统性综述J.药物流行病学杂志,2003,12(5):264270.3曹缵孙,陈晓燕.妇产科综合症M.北京:人民卫生出版社,2003:146158.4邵敬於.性激素的临床应用M.上海:复旦大学出版杜,2003:377.5华嘉增.妇女保健M.上海:复旦大学出版社,200t:194.6TepperR,PardoJ,Ovaeia,e