急症评审标准.xls

2 3 1 12 3 1 1 C 1 急诊科布局 设备设施符合 急诊科建设与管理指南 试行 和 医院感染 管理办法 的相关要求 医务科护理部感染办黄桂宏 2 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求 医务科护理部感染办黄桂宏 3 急诊至少设内 外科专业 急门诊有条件的设妇 儿急门诊 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 急诊科有单独的区域 辅助检查 药房等区域距离急诊科的半径较短 提高急诊服 务效率 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 医院认真贯彻与执行 急诊科建设与管理指南 试行 的基本要求过程中 有不 断改进的措施 并获落实 医务科护理部感染办黄桂宏 2 3 1 22 3 1 2 C 1 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50 医师梯队结构合理 医务科 人力资源 科 黄桂宏 2 急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任医务科 人力资源 科 黄桂宏 3 急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60 护士梯队结构合理 护理部 人力资源 科 刘焕荣 4 急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验 的护士担任 护理部 人力资源 科 刘焕荣 5 若设急诊监护室 则由专职医师与护士负责 单独排班 值班 医务科护理部黄桂宏 6 若设急诊病房 则由专职医师与护士负责 单独排班 值班 医务科护理部黄桂宏 7 主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求 医务科护理部黄桂宏 B 符合 C 并 1 急诊医师以主治以上职称在岗不少于50 医务科 人力资源 科 黄桂宏 2 急诊护士以护师以上职称在岗不少于40 护理部黄桂宏 3 若设急诊手术室 则由专职护士 或由病房手术室统一管理 护理部黄桂宏 A 符合 B 并 1 急诊科固定 1年以上 的急诊医师不少于在岗的医师70 医务科 人力资源 科 黄桂宏 2 急诊科固定 1年以上 的急诊护士不少于在岗的护士80 人力资源 科 护理部黄桂宏 2 3 1 32 3 1 3 C 1 急诊医护人员全部经过急诊专业培训 能够胜任急诊工作 考核达到 急诊医 师 护士技术和技能要求 有考核记录 医务科护理部黄桂宏 2 若设急诊监护室 则固定医师与护士均经ICU专业培训 技能考核合格 医务科护理部黄桂宏 3 有年度的培训计划并组织落实 医务科护理部黄桂宏 B 符合 C 并 1 对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录 医务科护理部黄桂宏 2 无毕业三年以下医护人员独立执业 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 1 急诊科上岗医护人员皆具有 急诊医师 护士技术和技能 要求 医务科护理部黄桂宏 2 急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年 有记录 医务科护理部黄桂宏 2 3 1 42 3 1 4 C 1 有统一规范的急诊 含抢救 服务流程 医务科护理部黄桂宏 2 有明确的各部门 各科室职责分工与服务时限要求 医务科护理部黄桂宏 2 3 2 12 3 2 1 C 1 有首诊负责制度 医务人员能熟知并执行 医务科黄桂宏 2 急诊患者 留观患者 抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历 记录急诊救 治的全过程 医务科黄桂宏 3 有急诊病历质量评价的记录 评价结果纳入医师 护士个人的技能评价 医务科护理部黄桂宏 4 有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制 医务科社区科黄桂宏 5 转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接 保障患者得到连贯抢救 医务科黄桂宏 B 符合 C 并医务科护理部 有完整的登记资料 能够对患者的来源 去向以及急救全过程进行追溯 开展质量 评价 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 1 有急诊信息网络支持系统 实现急诊与院前急救 急诊与院内各相关科室 急 诊与卫生行政部门的信息对接 信息科医务科黄桂宏 2 急诊科能够事先获取转诊患者信息 提高抢救效率 办公室医务科黄桂宏 2 3 2 22 3 2 2 C 1 重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调 办公室医务科护理部黄桂宏 2 有关职能部门职责明确 负责协调急诊科日常管理 医务科护理部黄桂宏 3 有紧急情况下各科室 部门的协调与协作流程 医务科护理部黄桂宏 4 相关管理人员知晓本部门 本岗位的履职要求 医务科护理部黄桂宏 B 符合 C 并医务科护理部黄桂宏 1 有重大突发事件医疗抢救记录 医务科护理部黄桂宏 2 有重大突发事件医疗抢救演练 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 职能部门对急诊抢救工作有监管 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应 能力 对存在问题有持续改进措施并得到落实 医务科护理部黄桂宏 2 3 3 12 3 3 1 C 1 有急诊检诊 分诊制度并落实 医务科黄桂宏 2 根据病人病情评估结果进行分级 共分为四级 医务科黄桂宏 1 1 级 A 级 濒危病人 医务科黄桂宏 2 2 级 B 级 危重病人 医务科黄桂宏 3 3 级 C 级 急症病人 医务科黄桂宏 4 4 级 D 级 非急症病人 医务科黄桂宏 3 检诊 分诊人员经过培训 掌握履职要求 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治 医务科黄桂宏 2 急危重症患者得到及时抢救 非急危重症患者得到妥善处置 有去向登记医务科黄桂宏 A 符合 B 并 职能部门对存在问题提出的改进措施 得到落实 医务科黄桂宏 2 3 3 22 3 3 2 C 1 有急诊留观患者的管理制度与流程 医务科黄桂宏 2 有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 对急诊留观时间超过24 48 72小时的患者 有分级查房与管理制度与程序 医务科黄桂宏 2 相关医师知晓与履职 及时妥善处 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 职能部门对执行急诊留观制度中存在问题 提出的改进措施 原则应无超过72小 时留观病人 抢救中毒 昏迷或用呼吸机的病人可适度延长 医务科黄桂宏 2 3 4 12 3 4 1 C 1 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程 急诊 医技检查 住院 手术 介 入 与规范 医务科黄桂宏 2 明确界定急诊科 临床科室 各医技科室与药房等科室职责与配合的流程 医务科黄桂宏 3 从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者 两区 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 对急诊病人数量大的 危急重抢救病人所占比例大的医院及县医院 可根据急 诊资源的情况 将急诊服务区域从功能结构上分为 三区 医务科护理部黄桂宏 1 红区 抢救监护区 适用于1级和2级病人处置 快速评估和初始化稳定 医务科护理部黄桂宏 2 黄区 密切观察诊疗区 适用于3级病人 原则上按照时间顺序处置病人 当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊 病情恶化的病人应被立 即送入红区 医务科护理部黄桂宏 3 绿区 即4级病人诊疗区 医务科护理部黄桂宏 2 主管职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 医务科护理部黄桂宏 3 并在评审申请前一年已执行 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 医院对需要紧急抢救的急危重症患者 可实行先抢救后付费的制度与程序 并在评 审申请前一年已执行 医务科财务科黄桂宏 2 3 4 22 3 4 2 C 1 医院对急性创伤 农药中毒 急诊分娩 急性心肌梗死 急性脑卒中 急性颅 脑损伤 高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明 文规定 并且在技术 设施方面提供支持 医务科黄桂宏 2 急诊服务体系中相关部门 包括急诊科 各专业科室 各医技检查科室 药剂 科以及挂号与收费等 责任明确 各司其职 确保患者能够获得连贯 及时 有效 的救治 医务科黄桂宏 3 急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务 医务科黄桂宏 2 有培训与教育 措施落实到位 医务科护理部黄桂宏 3 职能部门知晓与履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显 医务科黄桂宏 2 3 4 32 3 4 3 C 1 医院有急诊抢救和会诊的相关制度 有明确的会诊时限规定 医务科黄桂宏 2 有病历可证实 需急诊会诊患者70 以上可在30分钟内获得 内科 外科 骨科 妇产科 儿科 麻醉科等二级科室或专业组 专科会诊 抽查住院病历证实 下 同 医务科黄桂宏 3 相关科室与人员均能知晓与遵循 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 有病历可证实 需急诊会诊患者80 以上可在30分钟内获得 内科 外科 骨科 妇产科 儿科 麻醉科等二级科室或专业组 专科会诊 医务科黄桂宏 2 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 1 有会诊实施记录 会诊人员具备相应资质 会诊时限符合规定 会诊记录完整 持续改进会诊质量 医务科黄桂宏 2 有病历可证实 需急诊会诊患者95 以上可在30分钟内获得 内科 外科 骨科 神外科 心内科 神内科 妇产科 儿科 麻醉科等二级科室或专业组 专科会 诊 医务科黄桂宏 3 有病历可证实 严重外伤 颅 胸 腹腔内大出血 其它威胁生命需紧急手术 手術在30分钟内到达手术室的比率 70 医务科黄桂宏 2 3 5 12 3 5 1 C 1 仪器设备及药品配置符合 急诊科建设与管理指南 试行 的基本标准 医务科设备科黄桂宏 2 保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要 医务科设备科黄桂宏 B 符合 C 并 1 急救设备有专人保养维护 医务科设备科黄桂宏 2 急救药品有专人管理 医务科药剂科护理部黄桂宏 3 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 医务科药剂科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 急救设备完好率100 处于应急备用状态 有应急调配机制 设备科医务科黄桂宏 2 3 5 22 3 5 2 C 1 有各种抢救设备操作常规随设备存放 方便查询 设备科黄桂宏 2 有急诊医护人员技能培训与考核 技能评价与再培训相关制度 并组织实施 对于培训不合格人员实行离岗培训 医务科护理部黄桂宏 3 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70 一年内 下同 医务科护理部黄桂宏 4 经培训后 医护人员具备心肺复苏基础理论 基本知识和操作技能 正确使用 急诊科内的各种抢救设备 医务科护理部黄桂宏 B 符合 C 并 1 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85 医务科护理部黄桂宏 2 急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力 熟练掌握心肺复苏 气 管插管 深静脉穿刺 动脉穿刺 电除颤 呼吸机使用和创伤急救等技能 医务科黄桂宏 3 职能部门履行监管责任 对存在问题与缺陷有改进措施 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95 医务科护理部黄桂宏 2 3 6 12 3 6 1 C 1 由科主任 护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理 并有工作记录 医务科护理部黄桂宏 2 有各项规章制度 岗位职责和相关技术规范 操作规程 保证医疗服务质量 医务科护理部黄桂宏 3 急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度 履行岗位职责 医务科护理部黄桂宏 B 符合 C 并 1 有统计数据 医务科黄桂宏 1 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数 医务科黄桂宏 2 进入急诊抢救室总人数与死亡例数 医务科黄桂宏 3 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 医务科黄桂宏 4 严重外伤 颅 胸 腹腔内大出血 其它威胁生命需紧急手术 手術在30分 钟内到达手术室的比率 医务科黄桂宏 5 实施病人病情严重程度评估分级之各级的例数 医务科黄桂宏 6 急诊患者中收入住院例数与比例 医务科财务科黄桂宏 7 急诊住院占全院住院比例 医务科财务科黄桂宏 2 科室能开展定期评价活动 解读评价结果 有持续改进效果的记录 医务科护理部黄桂宏 3 对各项规章 制度 规范等管理文件定期研讨与修订 并有培训 试用 再完 善的程序 医务科护理部黄桂宏 A 符合 B 并 1 以主管院长为首的急危重症质量管理相关小组活动的记录 对急诊质量与安全 有评价 有质量与安全指标与统计数据的记录 医务科黄桂宏 2 急诊创伤患者实施 严重程度评估 结果有分析 医务科黄桂宏 3 能运用管理工具开展质量管理工作 有完整的质量管理资料 体现持续改进 医务科黄桂宏 4 8 3 14 8 3 1 C 医医护护人人员员实实 行行资资格格 技技 术术能能力力准准入入 及及授授权权管管理理 1 有医护人员资格 技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 医务科护理部黄桂宏 2 对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训 考核合格后方可独立上岗 医务科护理部姜子荣 3 护理员 保洁员经过相关知识培训考核后上岗 医务科总务科感染办姜子荣 B 符合 C 并 对高风险技术操作实行授权 定期评估和再授权管理 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 有定期考核与再培训 再授权管理 保证医护人员技术能力 呈持续提高状态 医务科翟振道 4 8 3 2 4 8 3 2 C 实实施施重重症症患患 者者联联合合查查房房 制制度度 患患者者 诊诊疗疗活活动动由由 高高年年资资主主治治 医医师师及及以以上上 人人员员主主持持与与 负负责责 1 有落实实施重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施 医务科黄桂宏 2 患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责 医务科黄桂宏 B 符合 C 并 1 有多学科协作与支持机制 通过重症医学科与相关学科医师联合查房 病例讨 论等形式 提供专科诊疗支持 医务科黄桂宏 2 职能部门对多学科协作与支持有监管 有分析和持续改进措施 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 无推诿现象 医务科黄桂宏 4 8 3 3 4 8 3 3 C 设设备备 药药品品 配配置置达达到到 重重症症医医学学科科 基基本本设设备备 的的要要求求 熟熟 练练掌掌握握心心肺肺 复复苏苏技技能能 1 设备 药品配置达到 重症医学科基本设备 的要求 处于完好备用状态 医务科药剂科设备科黄桂宏 2 医护人员能够熟练 正确使用各种抢救设备 医务科设备科黄桂宏 B 符合 C 并 熟练掌握心肺复苏指南的操作技能 医务科黄桂宏 A 符合 B 并 定期评价对紧急事件处理的反应性 医务科黄桂宏 4 8 4 14 8 4 1 C 有有医医院院感感染染 管管理理相相关关规规 定定 对对呼呼吸吸 机机相相关关性性肺肺 炎炎 导导管管所所 致致血血行行性性感感 染染 留留臵臵导导 尿尿管管所所致致泌泌 尿尿系系感感染染有有 预预防防与与监监控控 方方案案 质质量量 控控制制指指标标 并并能能切切实实执执 行行 1 医务人员及相关人员遵循手卫生规范 有相应的设备 感染办医务科护理部刘焕荣 2 有消毒剂管理的相关规定 明确有效浓度范围 物品浸泡时间等 感染办刘焕荣 3 有医疗废物管理相关规定及措施 感染办总务科刘焕荣 4 有预防呼吸机相关肺炎 导管相关性血行感染 留臵导尿管相关性感染等相关 制度及措施 感染办刘焕荣 5 落实抗菌药物临床使用相关规定 药剂科医务科李相增 B 符合 C 并 科室有对抗菌药物使用情况 医院感染管理定期分析 评价及整改措施 药剂科感染办李相增 A 符合 B 并 1 有职能部门履行监管责任 有分析 评价 反馈及整改措施 感染办医务科药剂科刘焕荣 2 通过运用监控指标比较与分析的结果 体现院感控制的改进成效 感染办医务科刘焕荣 4 8 5 14 8 5 1 C 4 8 5 14 8 5 1 1 由科主任 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗 质量和安全管理 医务科护理部黄桂宏 4 8 5 14 8 5 12 有质量与安全管理小组工作职责 工作计划和工作记录 医务科护理部黄桂宏 4 8 5 14 8 5 13 有适用的各项规章制度 岗位职责和相关技术规范 操作规程 诊疗规范