先心病护理查房课件

室间隔缺损病人的护理查房 一 病史汇报 患者 赵XX 女 25岁 已婚 农民 因 发现心脏杂音2 年 于2013年2月21日09 59分入院 入院前2 年 患者体检时发现 心脏杂音 在当地医院检查 考虑 先心病 建议手术治疗 当时 未引起患者重视 未行相应诊治 此后 心脏杂音一直存在 入院前1周 患者感冒后感心慌 胸闷 气促 活动后加重 在当地医院就治 病情好转后出院 为明确诊治于2月21日收住我科准备手术 患病以来 患者精神 食欲欠佳 活动耐量较正常同龄人欠佳 无活动后蹲踞现象 无口唇发绀 杵状指 趾 无胸 腹部疼痛 晕厥 体重无明显变化 患者系足月顺产 母乳喂养 患者既往体健 否认肝炎 结核病史 无糖尿病史 无药物 食物过敏史 无手术 外伤 输血史 长期在外地打工 无吸烟 饮酒嗜好 否认冶游史 家族中无类似病史 查体 入院查体 T 36 2 P74次 分R21次 分BP100 60mmHg 步入病房 发育正常 营养欠佳 精神欠佳 神清 查体合作 皮肤温度适中 弹性可 未见黄染及出血点瘀斑 全身浅表淋巴结未及 头颅五官无畸形 头发分布均匀 眼睑无下垂 眼结膜无充血 巩膜无黄染 眼球活动自如 鼻外形正常 副鼻窦无压痛 乳突区无压痛 听力好 口唇无发绀 咽部稍充血 扁桃体无肿大 颈无抵抗 颈静脉充盈 肝颈征阴性 甲状腺无肿大 气管无偏移 胸廓对称无畸形 双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿啰音 无口唇发绀 杵状指 趾 心界向左下扩大 心率74次 分 律齐 胸骨左缘第3 4肋间闻及 6级粗糙响亮的吹风样收缩期杂音 可触及震颤 P2轻度亢进 腹平软 无肌紧张及压痛反跳痛 肝脾未触及 肝肾区无叩痛 肠鸣音正常 脊柱四肢无畸形 叩痛及杵状指 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 心脏彩超 先心病室间隔缺损 膜周型 室水平左向右分流左心增大缺损约10 1mm LV66mm LA36mm AO25mm EF64 FS30 二 针对病员生理 心理 社会 提出如下护理诊断 术前护理诊断 P1活动无耐力E心脏血流动力学异常有关S劳累后气促 心悸 严重时出现心力衰竭护理目标 患儿术前不出现心力衰竭 护理措施 1 嘱患儿减少活动量 适当休息 2 密切观察患儿有无出现心力衰竭 感冒或肺部感染等症状 密切监测患儿体温 有无出现劳累后气促 心悸等 发现医生及时报告医生 并遵医嘱实施强心 抗炎等对症 支持治疗 P2恐惧E 对手术及治疗效果担心 对疾病知识缺乏S 患儿烦躁不安 家属反复询问病情护理目标 1 入院后三天内患儿不存在烦躁现象 2 入院后三天内家属能说出应对焦虑的方法 焦虑感减轻 护理措施 1 向家属介绍主管医生及护士 病房环境 同病室病友及有关规章制度 帮助病员尽快适应环境 产生信赖及安全感 2 理解 同情病人的感受 与病人 家属一起分析恐惧产生的原因 对病员及家属提出的问题予明确 有效解释 3 向家属讲解疾病方面知识 说明手术的必要性 举出相同病例好转的例子 增强病员战胜疾病的信心 4 帮助并指导病人及家属运用松弛疗法 如看书 看报 听音乐等 5 嘱家属做好病人心理舒导 给予病人关心和心理支持 护理评价 1 入院后第三天患儿及家属恐惧症状缓解 2 家属对疾病相关知识了解并能积极配合治疗及护理工作 术后护理诊断 P1低效性呼吸型态E 缺氧 手术 麻醉影响 术后伤口疼痛不敢深呼吸S 呼吸节律及深度异常 氧饱和度低护理目标 1 患儿术后氧饱和度在正常范围内 不出现缺氧症状 护理措施 1 密切观察病情 患者有无发绀 鼻翼煽动 点头状或张口呼吸 注意呼吸的频率 节律 深浅和呼吸音 定时听诊呼吸音并记录 2 保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物和呕吐物 以防止分泌物堵塞气道导致肺不张 呼吸道分泌物多且粘稠者 先向气管内滴入糜蛋白酶后再吸痰 吸痰动作要轻 柔敏捷 避免损伤呼吸道粘膜 吸痰前将氧浓度调至70 上 每次吸痰不超过15秒 以免机体缺氧 若心电图出现异常或血氧饱和度持续下降应立即停止吸痰 3 予雾化吸入 以减轻气管插管拔管后引起的喉头水肿 降低痰液粘稠度 同时指导患儿有效咳嗽咳痰 定时做深呼吸动作 护理评价 患儿术后氧饱和度在正常范围内 未出现缺氧症状 P2清理呼吸道低效E术后虚弱 咳嗽无力S 病员不能有效排痰 呼吸频率26次 分 节律及深度异常 护理目标 1 患儿术后24小时内能有效咳嗽 排痰 2 家属在24小时内能协助患儿咳嗽 排痰 3 患儿术后24 48小时内不出现缺氧症状 护理措施 1 患儿返回病房病情稳定后抬高床头30 40 予以吸氧3 4L 分 2 鼓励并协助患儿有效咳嗽 排痰 患儿咳嗽时站在患儿健侧 双手抱在伤口部位 支托固定伤口 以减轻咳嗽时引起的疼痛 3 翻身 扣背 使肺叶 肺段处的分泌物流至支气管中咳出 4 严密观察患儿呼吸频率 节律 深度 呼吸音的变化及有无缺氧症状 护理评价 患儿术后24小时内能有效咳嗽 排痰 家属能协助病员咳嗽 排痰P3疼痛 E 手术创伤 家属协助翻身技术缺乏 咳嗽时引起疼痛护理目标 患儿术后三天内疼痛缓解 护理措施 1 向患儿 家属讲解疼痛是手术常见的临床症状 2 指导家属为患儿翻身时使病员卧位舒适 减轻疼痛 3 患儿咳嗽时按压伤口以减轻疼痛 4 遵医嘱使用镇痛药 5 分散患儿注意力 如玩玩具 看电视等 护理评价 病人术后第三天疼痛明显缓解 P4潜在并发症 急性左心衰竭 肺功能不全S呼吸困难 发绀 咳粉红色泡沫痰护理目标 患儿术后不出现急性左心衰竭及肺功能不全护理措施 1 密切观察病情变化 出现呼吸困难 发绀 大汗 血压下降 咳粉红色泡沫痰等症状时及时报告医生 2 立即协助病人取坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负荷 3 予高流量吸氧6 8L min 病情严重者予面罩吸氧或使用呼吸机 给氧时在湿化瓶加入50 的酒精 有利于消除肺泡内的泡沫 4 遵医嘱使用吗啡 强心剂 利尿剂 血管扩张剂 并吸出气管内分泌物 5 心理护理 恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高 使呼吸困难加重 应嘱咐家属多安抚患儿 护理评价 患儿术后无急性左心衰竭及肺功能不全发生P5自理缺陷 E手术后留置管道 疼痛有关护理目标 患者自理能力恢复前满足其生活所需 护理措施 1 尊重患者自尊心 做好心理护理 告知患者目前的不自立只是暂时的 鼓励患者树立战胜疾病的自信心 2 做好生活护理 如口腔护理及皮肤护理等 同时注意保护患者的隐私 3 协助患者翻身 保持适当的卧位 满足患者的正当需求 4 必要时协助患者进食 服用口服药物等 护理评价 患者生活 心理需求得到满足 P6潜在并发症 感染E 手术创伤 术后痰液在肺部淤积导致感染 留置尿管 术后不能正常进食 S 患儿体温身高 切口化脓 呼吸困难 气促 尿痛 排尿困难等护理目标 患儿术后无感染发生 护理措施 1 保暖 避免受凉 密切监测患儿体温 发现异常及时报告医生 2 鼓励并协助患儿有效咳嗽 排痰 3 保持口腔卫生清洁 减少口腔内细菌的生长繁殖 4 保持敷料清洁 敷料脱落 被渗液打湿时及时报告医生予以更换 以免细菌滋长 5 保持尿管通畅 避免扭曲 折叠 安置尿管时注意无菌操作 将尿袋放置在低于尿道口的位置 避免逆行性感染 护理评价 患儿术后未出现任何感染 三 健康教育术前健康教育 1 入院指导 介绍病区环境 科室制度 相关医护人员 嘱24小时留陪伴 防火 防盗 防坠床等意外发生 以消除患者陌生及紧张感 建立良好的护患关系 2 疾病知识介绍 室间隔缺损是常见的先天性心脏病 室间隔在胎儿期因发育不全 在左右心室之间形成异常交通 室间隔缺损引起血液自左向右分流 导致血流动力学异常从而引起相应的临床症状及体征 经过手术后 能够达到治愈的效果 3 术前注意事项 术前夜10 00之后禁食 00 00之后禁饮水 予开塞露1支塞肛后肌注安定1支 术前肌注麻醉前用药 向患者告知用药的名称 目的 用法 疗效等 4 饮食指导 患者存在营养不良 嘱患者进食高热量 高蛋白 高维生素易消化饮食 少食多餐 多吃蔬菜水 保持大便通畅 5 用药指导 术前予非洛地平缓释片 健胃消食口服液 黄芪颗粒口服 向患者告知用药的名称 目的 用法 疗效 副作用等 6 休息与活动 适当活动 以不出现心累 气促为宜 术后健康教育 1 饮食指导 同术前 2 用药指导 术后予肺力咳合剂 氨酚曲马多片 右旋糖酐铁片 健胃消食口服液口服 向患者告知用药的名称 目的 用法 疗效 副作用 3 休息与活动 在拔除心包及纵隔引流管后可适当下床活动 以不出现心累 气促为宜 出院后逐渐增加活动量 半年内不宜从事体力劳动 4 注意保暖 防止感冒 当出现发热症状时及时就诊 三 定义室间隔缺损 是指室间隔在胎儿期因发育不全 在左右心室之间形成异常交通 室间隔缺损引起血液自左向右分流 导致血流动力学异常 四 病因 是由于胎儿期两心室之间的间隔发育异常而导致 近年来研究认为主要原因与以下因素有关 宫内环境因素母体情况遗传基因 漏斗部缺损 膜部缺损 肌部缺损 五 分类 六 病理生理 室间隔缺损时 左心室血液向右分流 分流量取决于两侧心室间的压力阶差 缺损大小和肺管阻力 肺动脉压力随右心负荷增大而逐渐增高 早期肺小动脉痉挛 管壁内膜和中层增厚 阻力增加 导致梗阻性肺动脉高压 左至右分流量明显减少 后期出现右向左分流 导致Eisenmenger综合征 广义指凡有室间隔缺损 房间隔缺损 导致重度肺动脉高压 产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性心脏病 七 临床表现 缺损小者无症状 缺损大者在出生2 3个月后即开始出现症状 1 症状 1 婴儿期可反复发生呼吸道感染 甚至左心衰竭 但随生长发育缺损逐渐缩小 症状亦逐渐减轻 2岁后症状好转 但常见劳累后气促 心悸 2 进行性阻塞性肺动脉高压者 幼年即可出现发绀和右心衰竭 八 临床表现 2 体征 1 心前区轻度隆起 2 胸骨左缘第2 4肋间能扪及收缩期震颤 并闻及 级以上粗糙响亮的全收缩期杂音 高位漏斗部缺损者 杂音与震颤位于第2肋间 听诊肺动脉瓣区第二音明显亢进 分流量大者心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音 肺动脉高压导致分流量减少者 收缩期杂音逐渐减轻 甚至消失 而肺动脉瓣区第二音亢进分裂明显 并可伴肺动脉关闭不全的舒张期杂音 3 发育迟缓和不良 九 辅助检查 心电图检查 缺损小者心电图正常或电轴左偏 缺损大者左心室高电压 肥大或左右心室均肥大 重度肺动脉高压时 显示双心室肥大 右心室肥大或伴劳损 胸部X线检查 肺纹理增多提示左向右分流使肺血流量增多 重度梗阻性肺动脉高压时 肺门血管影明显增粗 肺外周纹理减少 甚至肺血管影