临床医学临终关怀幻灯片 （2）

临终关怀 第一节概述 人追求的目标优生 优育 优活 优死优死对死亡不恐惧 不孤独 没有痛苦和遗憾 身体完整 清洁整齐 在浓厚亲情友爱氛围中告别人间临终护理是实现优死的良好形式 一 临终关怀 一 概念1 临终 dying 2 关怀 care 3 临终关怀 hospicecare 是向临终病人及家属提供一种全面的照料 包括生理 心理 社会等方面 使临终患者的生命得到尊重 症状得到控制 生命质量得到提高 使临终病人在临终时能够无痛苦 安宁 舒适的走完人生的最后旅程 二死亡 三安乐死 安乐死的概念及分类1 概念 在不违反晚期绝症患者得意愿或受其委托的前提下 处于对患者的同情和帮助及对其死亡权利和个人尊严的尊重 不给或撤消引起疼痛或痛苦的治疗 或采取措施使患者以无痛苦的方式结束生命 分类 主动和被动 主动安乐死是指根据病人及其家属的意愿 要求医务人员采取某种措施 结束病人的生命 使其安然的无痛苦的死去 被动安乐死是指对那些确实无法挽救的病人 终止维持病人生命的措施 任其自行死亡 安乐死的基本条件 其对象必须是而且只能是正在逼近死亡的绝症病人 被难忍的痛苦所侵袭申请人必须是患者本人 任何家属均不可代为申请 且病人有诚挚的愿望实施主体只能是受过正规培训 取得合法执业资格的医务人员 手段是医学手法目的只有一个 解除病人痛苦 安乐死的伦理纷争 赞成安乐死的理由 有利原则和自主原则 人总是要死的 每个人都有生和死的权利人的尊严是最高的 它也存在人类选择控制结束自己的生命过程中绝症的结果无法改变 且给病人带来巨大的痛苦安乐死的推广和普及是社会文明化的标志 反对的理由违背人道主义是一种变相杀人绝症是相对的 实施安乐死会影响医学科学的发展安乐死不符合我国的法律 区别对待的观点那些自愿安乐死的绝症患者可以进行安乐死有强烈求生欲望的患者不能实行安乐死对自愿的安乐死要采取慎重的态度 HospiceCare则被译为 安息护理 或 终末护理 等 香港的学者称之为 善终服务 台湾称为 安宁照顾 大陆称为 临终关怀 桑德丝医师 DameCicelySaunders 1918年生于英国 1940年成为护士 1947年因职业伤害转任社工 其恋人 DavidTasma死于癌症 临终前捐五百英镑 期望给临终病人 一扇窗 有感於对癌症末期病人照顾之不足 被医师遗弃 1951年攻读医学院 1958年成为医师 1967年在英国伦敦近郊锡典罕 Sydeaham 设立圣 克里斯多福临终关怀机构 St Christopher sHospice 成为全世界现代临终关怀的典范 DameCicelySaundersthefounderofStChristopher sHospice 英国现有临终关怀机构400家 以居家照顾为主 有住院病房约120家 于1988年设立专科医师 1974年美国首家临终关怀机构 康乃狄克州新港临终关怀机构成立 1982年 国会颁布法令将临终关怀纳入医疗保险计划之中 为病人享受临终关怀服务提供了财政支持 目前已发展到2000余家临终关怀机构 现美国国家临终关怀组织 NHO 在50个州正在运行和计划之中的临终关怀计划超过3100个 仅1998年 美国约54万病人和他们家属接受了这种服务 1988年7月15日 美籍华人黄天中博士与天津医学院院长吴咸中教授以及崔以泰副院长合作 共同创建了我国第一个临终关怀研究机构 天津医学院临终关怀研究中心1993年5月 在山东烟台市召开了 中国心理卫生协会临终关怀专业委员会成立大会暨第二次全国临终关怀学术研讨会 1995年5月 在广西桂林市召开了 第三次全国临终关怀学术研讨会 1996年3月在昆明召开了 全国死亡教育与临终关怀学术研讨会 并经多年筹备 创刊 临终关怀杂志 以推动临终关怀事业的进一步发展 中国的临终关怀医院 1988年10月中国第一个临终关怀机构诞生 上海南汇护理院 北京的临终关怀机构比较著名的是朝阳门医院 临终关怀 病区和松堂医院 南京鼓楼安怀医院是一座社会办医性质的临终关怀院浙江义鸟市关怀护理医院是一所以临终关怀为主沈阳的临终关怀机构主要为中国医科大学附属中心医院的临终关怀病房 在两年多的时间内就收治临终病人近900人 1982年在香港天主教医院首先开始了临终服务 为晚期癌症病人提供善终服务活动 1987年7月 香港创立了善终服务会 1988年为推动期 1991年为稳定期 1992年为拓展期 1990年3月台北马偕医院建立了第一幢临终关怀安宁病房 同时 多次举办临终关怀研讨会 第三节临终患者的护理 一 临终病人的生理反应及临床表现 一 临终患者的生理变化1 疼痛2 呼吸功能衰竭3 循环功能衰竭4 胃肠道蠕动逐渐减弱5 肌肉张力丧失6 感知觉 意识改变7 临近死亡的体征 二 护理措施1 减轻疼痛2 改善呼吸功能3 促进血液循环4 加强营养 增进食欲5 促进病人舒适6 减轻感 知觉改变的影响 观察疼痛的性质 部位 程度及持续时间协助病人选择减轻疼痛的最有效方法运用非药物镇痛护理人员采用同情 安慰 鼓励方法与病人交谈沟通 保持室内空气新鲜 定时通风换气神志清醒者 采用半卧位昏迷者 采用仰卧头偏向一侧视呼吸困难程度给予氧气吸入 观察T P R Bp变化 皮肤色泽和温度等四肢冰冷不适时 可提高室温 加强保暖 必要时给予热水袋 给予流质或半流质饮食 便于病人吞咽注意食物的色 香 味 少量多餐必要时采用鼻饲法或完全的胃肠外营养加强监测 维持舒适的体位加强皮肤护理重视口腔护理 提供舒适的环境及时用湿纱布拭去眼部分泌物听力消失的护理 WHO三步镇痛阶梯 第一步对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂 第二步 对中度疼痛使用弱效的阿片药物 可考虑加用非阿片镇痛剂 第三步 对重度疼痛使用强效阿片 或合用非阿片镇痛剂 二 临终病人的心理变化及分期 2 愤怒期 anger 当病情趋于危重 病人否认无法再持续下去时 常表现为生气与激怒 3 协议期 bargaining 病人期盼能延长生命 认为许愿或做善事能扭转死亡的命运 提出种种要求 1 否认期 denial 病人不接受所面对的死亡 二 临终病人的心理变化和护理 4 忧郁期 depression 病人已不得不面对所患疾病的现实 身体状况日益恶化 症状愈加明显 因而产生绝望 5 接受期 acceptance 这是临终的最后阶段 病人已对自己即将面临死亡有所准备 极度疲劳衰弱 常处于嗜睡状态 感情减退 表现平静 第四节死亡后护理 二 濒死及死亡的定义 濒死 即临终 指患者已接受治疗性和姑息性的治疗后 虽意识清楚 但病情加速恶化 各种迹象显示生命即将终结 是生命活动的最后阶段死亡 是生命活动不可逆的终止 脑死亡 即全脑死亡 包括大脑 中脑 小脑和脑干的不可逆死亡 1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会上提出的脑死亡标准 对刺激无感受性及反应性无运动 无呼吸无反射脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变 并排除体温过低 低于32 及中枢神经系统抑制剂的影响 即可做出脑死亡的诊断 二 死亡过程的分期 濒死期 临床死亡期 生物学死亡期 又称临终状态 此期的特点是脑干以上的神经中枢功能丧失或深度抑制 导致意识 心跳 血压 呼吸和代谢方面的紊乱生命处于可逆阶段 又称躯体的死亡或个体死亡 此期的表现为 心跳 呼吸完全停止 瞳孔散大 各种反射消 但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动 此期一般维持5 6分钟 又称全脑死亡 细胞死亡或分子死亡此期的特点是 中枢神经系统及机体各种器官的代谢活动相续停止 整个机体已不可能复苏 相续出现早期尸体现象和晚期尸体现象 早期尸体现象 晚期尸体现象 尸冷 是指死亡后因体内产热停止 散热继续 尸体温度逐渐降低的现象 是最先发生的尸体现象 一般死后10h内尸温下降约为每小时1 10h后为每小时0 5 大约24h左后 尸温与环境温度相同 尸斑 是指死亡后血液循环停止 由于重心的作用 血液向身体的最低部位坠积 该处皮肤呈暗红色斑块或条纹的现象尸斑出现的时间是死亡后2 4h 尸僵 尸体肌肉僵硬 并使关节僵硬的现象尸僵常从面部小块肌肉开始 以下行发展最为多见 表现为先由咬肌 颈肌开始 向下至躯干 上肢和下肢 尸僵一般死后1 3h开始出现 4 6h扩展到全身 12 16h发展高峰 24h后尸僵开始减弱 肌肉逐渐变软 尸体腐败 死亡后机体组织的蛋白质 脂肪和碳水化合物因腐败细菌的作用而发生分解的过程成为尸体腐败一般死亡后24h出现 尸体腐败常表现有尸臭 尸绿等 尸绿在死后24先出现在下腹 逐渐扩展指全腹 最后波及全身 三 尸体护理 目的 1 维持良好的尸体外观 易于识别2 安慰家属 减轻哀痛 用物 注意事项 1病人死亡后若家属不在 应尽快通知家属来院探视遗体2进行尸体护理前先用屏风遮挡 以维护死者的隐私及避免影响病室其他病人的情绪3尸体卡别放要正确 便于识别4床单位非传染病人按一般出院病人方法处理 传染病病人要求进行终末消毒处理5清理病人遗体时 若家属不再 应由两人清点后 列出清单交护士长保管 一 丧亲者的护理 一 丧亲者的心理反应 1 正常的哀伤反应 1 情绪与感觉方面 2 认知方面 3 心理感官方面 4 社会及行为反应 2 悲伤的历程 震惊期急性悲伤期复原期 麻木 震惊 悲哀 愧疚与自责 焦虑 恐惧 孤独感等 不相信 困惑 幻觉 强迫性想法等 胃部空虚感 胸部紧缩压迫感 缺乏活动等 失眠食欲不振 心不在焉 思想无法集中等 丧亲者的护理1 做好尸体护理2 鼓励家人宣泄感情3 给予心理输导 提供精神支持4 尽力提供生活指导 建议5 丧亲者访视 1对已有死亡准备的终末期病人 护士应 A让病人宁静并给予适当支持B多与病人交谈C鼓励病人与疾病作斗争D安慰病人不要过度悲伤E与家属