章利尿药（7版）课件

第二十四章 利尿药和脱水药 目的要求 掌握 高效 中效 低效利尿药的作用部位和机理 以及代表药物的临床应用和主要不良反应 熟悉 脱水药的共同特点 了解 甘露醇 山梨醇 高渗葡萄糖的特点和临床选用 以及利尿药物的应用原则 第一节利尿药 Diuretics 利尿药 是作用于肾脏 促进体内Na Cl 等电介质和水的排泄 消除水肿的药物 利尿药分类 按其作用部位 化构和作用机制分五类 利尿药分类 利尿药作用的生理学基础 注 水通道蛋白 AQPs 水通道 waterchannels Agre最早发现并证实了细胞膜水通道的功能而获得2003年诺贝尔化学奖 现在的研究发现 在哺乳动物中有至少11种水通道蛋白 又称水孔蛋白 Aquaporins AQPs 亚型 成人肾脏所具有的复杂的尿浓缩机制 说明AQPs在保持人体水盐代谢平衡中起重要作用 AQPs在近曲小管和降支细段中很丰富 对水都有很高的通透性 AQP2位于集合管的主细胞中 AQP2缺乏有明显的临床表现 肾源性尿崩症 NephrogenicDiabetesInsipddus NDI 是一种肾对AVP无反应的疾病 它的临床标志是排泄大量的稀释尿 利尿药作用的生理学基础 注 水通道蛋白 AQPs ATP 比较三类 四个药 重要利尿药的作用部位 在肾单位用黑色标记 作用强度 作用持续时间以及不同电解质自尿中的排出量 分类药物尿电解质排泄排钠力主要作用部位Na K Cl 高效类 呋喃苯 23 髓袢升支胺酸 粗段髓质利尿酸 23 和皮质部中效类噻嗪类 8 远曲小管 氢氯噻嗪 近端低效类螺内酯 2 远曲小管氨苯喋啶 2 和集合管 常用利尿药对电解质排泄及排钠力比较 常用利尿药利尿作用的比较 1h左右 肾功能不全时可延长至10h 8 10 t1 2h 1 2次 d时平均194次 d时缩短为12 5 4 2 6 9 常用的利尿药 一 高效利尿药 呋塞米 呋喃苯胺酸furosemide 速尿 布美他尼 丁苯胺酸 bumetanide 依他尼酸 利尿酸 cetacrynicacid 阿佐塞米 azosemide 吡咯他尼 piretanide 托拉塞米 torasemide 作用 利尿 利尿机制 主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na K 2Cl 的共同转运子 NaCl重吸收 干扰尿的稀释功能和浓缩功能 大量接近等渗的尿液利尿特点 作用迅速而强大 24h内排尿50 60L 应用 1 心 肝 肾性各类水肿 多用于各种顽固性水肿2 急性肺水肿和脑水肿 扩张全身容量血管 回心血量 缓解肺水肿 扩血管机制 可能是促进PGs合成利尿 血液浓缩 血浆渗透 利于消除脑水肿 3 预防急性肾功能衰竭 利尿 有害物质排泄 肾小管萎缩坏死 扩张肾血管 肾血流量 肾小球滤过率 改善肾功能4 高钙血症 抑制Ca2 的重吸收 血钙 5 加速某些毒物的排泄 不良反应 1 水 电解质紊乱 低血钾等久用应补钾或与留钾利尿药合用2 高尿酸血症 易诱发痛风3 耳毒性 依他尼酸最易引起布美他尼毒性最小忌与氨基苷类等抗生素合用4 其他 胃肠反应 过敏反应等 噻嗪类利尿药 thiazidesdiuretics 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide dihydrochlorothiazide DHCT 双克 氢氟噻嗪 hydroflumethiazide 苄氟噻嗪 bendrofluazide 环戊噻嗪 cyclopenthiazide 效价从弱到强依次为 氢氯噻嗪 氢氟噻嗪 苄氟噻嗪 环戊噻嗪 二 中效利尿药 其他类 氯噻酮 chlortalidone 吲达帕胺 indapamide 美托拉宗 metolazone 喹乙宗 quinethazone 希帕胺 xipamide 作用 1 利尿作用 机制 抑制远曲小管近端Na Cl 共同转运子 NaCl重吸收 利尿 2 降压作用3 抗利尿作用 抑制磷酸二酯酶 远曲小管 集合管cAMP 水重吸收 排钠 血浆渗透压 口渴感 饮水 尿量 1 各种原因所致的水肿 轻 中度心源性水肿首选2 高血压 基础降压药 多与其他降压药合用3 其他 肾性尿崩症 用抗利尿素无效的垂体性尿崩症 高尿钙伴有肾结石者 抑制高尿钙引起的肾结石的形成 应用 不良反应 1 电解质紊乱 如低血钾 低血镁 低氯碱血症2 潴留现象 如高尿酸血症 高钙血症3 代谢性变化 与剂量有关可致高血糖 高脂血症4 过敏反应 三 低效利尿药 保钾利尿药 特点 利尿作用弱 慢 久突出副反应 高钾血症 安体舒通 Antisterone 螺内酯 Spironolactonam 作用 作用部位 远曲小管及集合管作用机制 化构类似醛固酮 可竞争性地与醛固酮受体结合 拮抗醛固酮的保钠排钾作用 排钠利尿保钾作用 图 醛固酮的作用 诱导DNA转录 翻译 产生醛固酮诱导蛋白 调控Na K 转运 Antisterone 应用 1 常与噻嗪类合用 用于伴有醛固酮增多的顽固性的心 肝 肾性水肿2 充血性心力衰竭 不良反应 1 高血钾2 性激素样副反应 作用 直接抑制远曲小管末端及集合管Na K 交换 排钠利尿 保钾作用作用比安体舒通强 不受醛固酮影响 应用 常与中效 高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿 氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride 常用利尿药小结 乙酰唑胺 acetazolamide 作用与作用机制 抑制碳酸酐酶活性 抑制HCO3 的重吸收 尿中HCO3 K 和水的排出 抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3 的转运 并改变液体的生成量和pH值 临床应用 特殊用途 1 治疗青光眼减少房水的生成 降低眼内压 对多种类型青光眼有效 是乙酰唑胺应用最广的适应证2 急性高山反应减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值 减轻症状 改善机体功能 预防用药 在攀登前24h服用乙酰唑胺 0 25g b i d 3 碱化尿液可促进尿酸 胱氨酸和弱酸性物质 如阿司匹林 的排泄4 纠正代谢性碱中毒5 其他可用于癫痫的辅助治疗 伴有低血钾症的周期性麻痹 也可用于严重高磷酸盐血症 以增加磷酸盐的尿排泄 第二节脱水药 渗透性利尿药 dehydrantagents osmoticdiuretic 特点 属低分子量化合物无明显药理作用P o不被吸收 甘油和葡萄糖除外 多采用大剂量静注 不易透过毛细血管血管进入组织易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收 药物 20 甘露醇 mannitol 25 山梨醇 sorbitol 50 葡萄糖 glucose 作用 1 高渗性脱水作用2 渗透性利尿作用 应用 1 脑水肿 降低颅内压甘露醇是安全有效的首选药2 青光眼3 预防急性肾衰 通