四大穿刺方法研究课件

1 临床四大穿刺 心包穿刺及三腔二囊管止血法 消化内科张文华 2 四大穿刺 胸膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术骨髓穿刺术腰椎穿刺术 3 胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术常用于检查胸腔积液的性质 抽液检查或通过穿刺给药等 适应症1 诊断了解胸腔积液的性质2 治疗减轻症状 注药 人工气胸治疗等 4 禁忌症 包括不合作的病人 严重出血倾向呼吸功能不全或不稳定除非是行治疗性胸膜穿刺术才能缓解心脏血流动力学不稳定或心律不齐相对禁忌症 机械通气和大泡性肺疾病 局部软组织感染 5 胸膜腔 胸膜腔 是脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互转折 移行 形成密闭的潜在性的腔隙 内有少量浆液 起润滑作用 腔内呈负压 6 胸膜腔穿刺 在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针 在胸前壁应在肋间隙中部进针 以免伤及肋间血管神经 7 步骤 一 准备工作1 向病人说明穿刺的目的 消除顾虑及精神紧张 2 有药物过敏史者 需做普鲁卡因皮肤试验 3 器械准备 治疗盘盛无菌手套 胸腔穿刺包一个 包括 12或16号胸腔穿刺针1个 消毒盘1个 小镊子 血管钳1个 5ml注射器1个 50ml注射器一个 纱布 孔巾和换药碗 无菌试管数只 1 普鲁卡因4 6ml 4 填写特殊检查同意书 胸片 必要时查出凝血时间 血常规 心电图等 10 三 操作方法 1 穿刺时以屏风遮挡病人 暴露出穿刺部位 将穿刺用物排列好 使术者拿取方便 2 术者戴口罩及无菌手套 协助医生常规消毒 消毒直径约15CM 辅好无菌洞巾 以2 利多卡因自皮肤至胸膜壁层进行浸润麻醉 当针头刺入胸腔后 嘱病人切勿咳嗽及深呼吸 3 协助医生用血管钳固定穿刺针 嘱病人勿移动 抽出液体留取标本 行常规检查及培养 进行放液时 将相连的乳胶管的钳子放开即可抽液 随时夹闭以防空气进入胸腔 11 4 抽液结束后 如治疗需要 可注入药物 术毕拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 以胶布固定 安置病人休息 5 整理用物 记录抽出液体量及性质 并及时送标本检验 12 注意事项 1 病人若有剧烈咳嗽不宜穿刺 必要时按医嘱术前0 5小时给予可待因镇咳 2 协助病人取正确体位 以利于穿刺 3 穿刺过程严密观察病人反应 如出现头晕 心悸 面色苍白 出汗 剧烈胸痛 呼吸困难 连续咳嗽 口唇紫绀 脉搏细速等症状 应立即通知医生 并备好抢救用物及药品 按医嘱进行处理 13 4 协助医生抽液时 注意速度不宜过快 以诊断为目的者 抽液量以50至200ml左右 以减压为目的第一次抽液量不应超过600ml 以后每次不超过1000ml 以防止纵隔移位 发生意外 5 抽液完毕 嘱病人侧卧休息2至3小时 继续观察4至8小时 注意有无不良反应 如气胸 肺水肿 14 提问 1 胸腔穿刺的目的是什么 1 诊断性穿刺 确定胸内有无气体 液体 其量和性质 送化验及病理 2 治疗性穿刺 通过抽液或抽气 减轻胸腔压力 解除肺部的压迫 注药治疗胸膜炎等 2 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针 答 因常规抽液的穿刺部位有肋间血管 神经沿肋骨下缘走向 如在肋骨下缘穿刺易致血管神经损伤 15 3 为什么胸腔穿刺量每次不应超1000ml为宜 答 胸腔抽液过多过快 会使胸压内突然下降 肺血管扩张 液体渗出过多 造成急性肺水肿 4 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现 如何处理 答 胸膜反应 表现头晕 苍白 出汗 心悸 胸闭或剧痛 血压下降 脉细 肢冷 昏厥等 出现胸膜反应时应立即停止抽气抽液 让患者平卧 观察血压 脉搏变化 必要进皮下注射0 1 肾上腺0 3ml 或麻黄素 静注高渗葡萄糖液 16 5 胸腔穿刺有哪些并发症 如何处理 主要为血胸 气胸 胸膜反应 穿刺点出血 脓胸 空气栓塞等 1 血胸多由刺破肋间动 静脉所致 发现抽出血液应停止抽液 观察血压 脉搏 呼吸 必要时用止血剂 2 气胸 可因胶管未夹紧漏气所致 气胸导致呼吸困难者 予以气胸闭式引流 3 穿刺点出血 局部按压 17 腹腔穿刺术 腹腔穿刺术常用于检查腹腔积液性质 协助确定病因 或行腹腔内给药 当有大量腹水致呼吸困难或腹胀难忍时 可穿刺放液治疗 适应症 抽液检查腹水的性质与病原 以协助诊断 大量腹水引起呼吸困难 行穿刺放液可减轻症状 腹腔内给药 行人工气腹作为诊断和治疗手段 进行诊断性穿刺 以明确腹腔内有无积脓 积血 18 禁忌症 严重肠胀气 妊娠 因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者 躁动 不能合作或肝性脑病先兆 巨大卵巢囊肿 包虫病性囊性包块 19 步骤 一 准备工作 器械准备 腹腔穿刺包 手套 治疗盘 碘伏 棉签 胶布 局部麻醉药 2 利多卡因等 送检器具 痰盂等 监测生命体征 腹围 腹带 穿刺前须排空尿液以免穿刺时损伤膀胱 填写特殊检查同意书 腹部超声检查 必要时查出凝血时间 血常规 心电图等 20 二 操作方法 体位 1 穿刺前嘱患者排空尿液以免穿刺时损伤膀胱 2 病人可采取坐位 坐在靠背椅上 半卧位 平卧位或侧卧位 尽量使其舒适 21 定位 3 选择适宜的穿刺点 1 左下腹部脐与髂前上棘连线的中1 3与外1 3的相交点 此处可避开腹壁动脉 2 侧位穿刺点在脐的水平线与腋前线或腋中线交叉处 常用于诊断性穿刺 22 3 坐位可取脐与耻骨联合连线中点上方1 0cm 稍偏左或偏右1 1 5cm处 避开腹白线 此穿刺点无重要器官且易愈合 4 积液量少或有包裹分隔时 须经B超检查定位 23 4 穿刺部位常规消毒 戴无菌手套及铺消毒洞巾 以2 利多卡因或1 2 普鲁卡因 先做皮试 自皮肤至腹膜壁层作局部麻醉 5 术者先将连接在穿刺针上的胶皮管折起或夹住 用左手固定穿刺部皮肤 右手持针 经麻醉处垂直刺入腹壁 待感到针锋抵抗感突然消失时 表示针头已穿过腹膜壁层 此时 接注射器 松开血管钳 即可抽取腹水 并将抽出液放入消毒试管中以备送检 作诊断性穿刺时 可直接用20ml或50ml注射器及适当的针头进行 24 如需大量放液 一般可用9号针头 并在针座接一橡皮管 再用输液夹调整速度 将腹水引入容器中以备计量及做实验检查 在整个过程中 助手应用止血钳固定穿刺针 防止针头过深或脱出 6 放液后拔出穿刺针 覆盖消毒纱布 用手压迫片刻 再用胶布固定 大量放液后则需束以多头腹带 以防腹压骤降 内脏血管扩张引起休克 7 如有腹水渗出时 可用火棉胶固定 如为大量腹水 可选迷路穿刺 25 注意事项 1 放液前后均测量腹围 脉搏 血压 检查腹部体征等 以便观察病情变化 2 术中密切观察病人呼吸 脉搏及面色等 术后嘱其平卧 并使穿刺孔位于上方 以免腹水继续漏出 3 穿刺点选择视病情而定 少量腹水行诊断性穿刺 应让病人侧卧于拟穿刺侧 约5分钟 急腹症时 穿刺点宜选择在压痛点及肌紧张最明显的部位 26 注意事项 3 放液不可过多 过快 特别时肝硬化病人 一般每次不超过3000mI 一次放液量过多 可导致水盐代谢失调 大量蛋白丢失并诱发肝性脑病 4 有肝性脑病先兆 结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连 包虫病或巨大卵巢囊肿者禁忌穿刺 5 放腹水时若流出不畅 可将穿刺针稍作移动或变换体位 27 适应症1 各种类型的急 慢性白血病的确诊 2 协助诊断缺铁性贫血 溶血性贫血 再生障碍性贫血 粒细胞减少症 脾功能亢进症 特发性血小板减少等血液病 骨髓穿刺术 28 3 部分肿瘤的协助诊断 如多发性骨髓瘤 淋巴瘤 骨髓移移瘤 恶性组织细胞病等 4 寄生病检查 如疟原虫 黑热病的病原体 5 判断血液病疗效 6 骨髓液的细菌培养以及骨髓移植抽髓液等 禁忌症血友病 有出血倾向者慎重操作 29 一 准备工作 1 常规消毒治疗盘1套 2 无菌骨髓穿刺包 内有骨髓穿刺针 5ml和20ml注射器 7号针头 洞巾 纱布 血管钳 3 其它用物 无菌手套 2 普鲁卡因 载玻片6 8张 推玻片1张 按需要准备细菌培养管及酒精灯 火柴 步骤 30 病人准备1 术前向病人详细说明骨髓穿刺的目的和方法 解除思想顾虑 取得合作并签署知情同意书 2 备齐用物携至床旁 遮挡屏风 医生准备洗手 消毒 31 二 操作方法 步骤1 穿刺部位有髂前上棘 髂后上棘 胸骨柄 脊椎棘及胫骨 根据穿刺部位选择不同体位 A 髂前上棘 取仰卧位 空刺点为髂前上棘后1 2cm处 B 髂后上棘 取侧卧位或俯卧位 穿刺点在髂后上棘下方1cm处C 胸骨柄 取仰卧位 肩背部垫软枕 头后抑并转左侧 使胸部略高 穿刺点宜取胸骨中线相当于第2助间处 D 脊椎棘 病人反坐靠背椅 双臂交叉与椅背 头部枕于臂上 背部尽量后突 穿刺点宜选第11 12胸椎或第1 3腰椎棘突处 E 胫骨 仅适用于 岁以内的患儿 病人仰卧台上 由助手固定下肢 穿刺点为胫骨结节平面下约 cm 或胫骨上 中 交界处 之前内侧面胫骨处 32 步骤2 根据不同穿刺部位 选择体位暴露局部 铺好像皮巾和治疗巾 待医定生选好穿刺点后 协助常规皮肤消毒 术者戴无菌手套 铺盖洞巾 以利多卡因自皮肤至骨膜行局部浸润麻醉 医生调节骨髓穿刺针的固定器 固定于距针尖 1 cm处 胸骨穿刺者 固定于距针类 cm处 并扭紧 然后持穿刺针与骨面垂直 以旋转方式用力向前缓慢刺入 当感觉阻力消失 穿刺针已能固定在骨内时 表明已进入骨髓腔 如穿刺针不能固定则应再进入少许 步骤3 33 步骤4 进入骨髓腔后即可拔出针芯 以 ml无菌干燥注射接穿刺针座吸取骨髓0 2ml 取下注射器 将取得的骨髓液滴于玻片上 随即制成均匀薄片 如需做细菌培养 可再取骨髓液1 5ml 并应将注射器针座及培养注射器针座及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌 步骤5 标本取得后 插入针芯 拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 局部按压1 2分钟后 如无出血现象再用胶布加压固定 步骤6 嘱病人卧床休息 整理用物 将制成的骨髓片和骨髓培养标本及时送验 34 三 注意事项 1 术前应做出凝血时间检查 有出血倾向病人 操作时宜特别注意 血友病患者禁忌穿刺 2 严格执行无菌操作 以免发生骨髓炎 3 注射器和穿刺针必须干燥 以免发生溶血 4 吸出骨髓液应立即涂片 以免发生凝固 35 5 骨髓液取量不应过多 除作细菌培养外 否则会使骨髓液稀释而影响结果的判断 6 穿刺时应注意观察病人面色 脉搏 血压 如发现病人精神紧张 大汗淋漓 脉搏快等休克症状时 应立即报告医生 并停穿刺 协助处理 7 穿刺后注意局部有无出血 一般静卧2 4小时 无任何变化可照常活动 36 回答下列问题 1 判断骨髓取材良好的指标是什么 2 骨髓穿刺部位有哪些 3 2岁以下小孩骨髓穿刺应选哪一部位 4 胸骨骨髓穿刺的位置 进针方向及深度如何 5 骨髓取材作细胞学检查 抽吸多少量为宜 6 骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些检查 7 抽不出骨髓液有哪些可能 37 腰椎穿刺术 腰椎解剖结构 38 适应症 测量脑脊液压力和了解椎管有无阻塞及阻塞程度化验脑脊液 用以协助神经系统炎性病变 脱髓鞘疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜癌及某些颅内占位性病变等的诊断怀疑蛛网膜下腔出血 但头颅CT检查正常者鞘内注射药物 如抗生素 激素 化疗药物等 腰椎麻醉 脊髓造影等 39 禁忌症 颅内高压伴有严重的视乳头水肿者 因腰穿可能诱发致死性脑疝 要慎重腰穿部位局部皮肤有炎症 感染或有脊柱结核者有出血倾向者 处于休克 衰竭或频危的患者 40 准备工作 向患者或家属说明检查的目的 意义 术后注意事项等 签字器械准备治疗盘 碘酒 酒精 胶布 利多卡因 毫升注射器 腰椎穿刺包 消毒包 无菌手套 需作培养者准备培养基 41 42 43 病人准备 排空膀胱疑明显高颅压者预先脱水药物应用躁动不安无法合作者镇静药物应用 44 操作方法 步骤1 病人侧卧硬板床上 取去枕头 背部齐床沿 铺好橡皮巾 治疗巾 头向胸前弯曲 双手抱膝 双膝向腹部弯曲 腰背尽量向后弓起 使用使椎间隙增宽 有利穿刺 穿刺部位一般取3 4腰椎间隙 两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙 并做好标记 步骤3 步骤2 以穿刺点为中心常规消毒 打开穿刺包 术者戴好无菌手套 检查包内器械 铺无菌孔巾 用左拇指指端摸准拟穿刺棘突间隙 右手持局麻注射器 先在穿刺点作一皮丘后侵润麻醉直达韧带处 45 体位摆放 侧卧位 背部和床面垂直 头颈向前屈曲 屈髋抱膝 头膝屈曲位 46 体位摆放 47 穿刺点的选择 成人首选腰3 4间隙 两髂棘连线与脊柱正中线相交处 也可上移或下移一个椎体 即腰2 3或腰4 5间隙为穿刺点儿童以腰椎4 5间隙为穿刺点 48 穿刺点的选择 49 穿刺针依次经过的结构 皮肤 皮下棘上韧带棘间韧带黄韧带硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛网膜 50 操作方法 步骤4 术者持腰椎穿刺针 套上针芯 沿腰椎间隙垂直进针 推进4 6cm 儿童2 4cm 深度时 或感到阻力突然消失 表明针头已进入脊膜腔 拔出针芯 脑脊液自动流出 此时让病人全身放松 平静呼吸 双下肢和头部略伸展 接上压力管 可见液面缓缓上升 到一定平面后可见液平面随呼吸而波动 此读数为脑脊液压力 如压力明显增高 针芯则不能完全拔出 使脑脊液缓慢滴出 以防脑疝形成 步骤5 穿刺过程 注意观察病人意识 瞳孔 脉搏 呼吸的改变 若病情突变 应立即报告医生停止操作 并协助抢救 51 步骤6 需要了解蛛网膜下腔有无阻塞 可作动力试验 亦称压颈试验 即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉 秒 进行观察判断 若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平 倍 解除压迫后 在 秒内迅速下降至原来水平 表明蛛网膜下腔无阻塞 若脑脊液压力于压颈后不上升 表明蛛网膜下腔完全阻塞 若脑脊液压力于压颈后缓慢上升 解除压迫后又缓慢下降或不下降 表明蛛网膜下腔有不完全阻塞 52 步骤7 接取脑脊液4ml于无菌试管中送检 需作细菌培养 应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌 接取脑脊液 然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞 如需作鞘内注射时将药液缓慢注入 术毕套入针芯 拔出腰椎穿刺针 针孔以碘酒消毒 覆盖无菌纱布 以胶布固定 1周内勿沾湿穿刺处 清理床单及用物 记录脑脊液量 颜色 性质 将采集标本立即送化验 步骤8 步骤9 53 标本的检验顺序 第1瓶 生化分析第2瓶 微生物检查第3瓶 常规和细胞学检查 54 注意事项 严格掌握适应症 凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查 如有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者 慎重 穿刺时患者如出现呼吸 脉搏 面色异常等症状时 应立即停止操作 并做相应处理鞘内给药时 应先放出等量脑脊液 然后再等量置换注入药液 55 严格无菌操作 否则导致颅内感染高颅压时留取标本时滴速尽量放慢 可以用穿刺针芯半堵半放针头刺入皮下组织后进针要缓慢 以免用力过猛时刺伤马尾神经或血管 56 可能的并发症 腰穿后低颅压头疼 严重者可伴有恶心 呕吐 这是因为穿刺术后患者过早起立 导致脑脊液压力降低 牵动脑内和硬膜的血管所致 可持续2 8天 平卧位可缓解 应大量饮水 也可静脉输入生理盐水蛛网膜下腔出血穿刺过程无菌操作不严格 可引起化脓性脑膜炎和椎间盘感染穿刺中导入的特殊物质 如滑石粉 可引起无菌性炎症 57 回答下列问题 1 脑脊液的正常压力是多少 2 压腹试验的意义如何 3 从脑脊液外观怎样区别穿刺损伤 4 试述压颈试验的意义和方法 58 心包穿刺术 心包腔是由脏层心包膜与壁层心包膜共同构成的密闭浆膜腔 正常情况下内有少量浆液起润滑作用 59 心包填塞 心包炎 心包肿瘤及某些全身性疾病 可致心包腔内液体渗出 形成心包积液 大量心包积液时可致心脏压塞 患者出现呼吸困难 收缩压下降 脉压增大 体循环静脉淤血等相应临床表现 严重时可危及患者生命 60 适应症 1 大量心包积液出现心脏压塞症状者 穿刺抽液以解除压迫症状 2 抽取心包积液协助诊断 确定病因 3 心包腔内给药治疗 禁忌症1 出血性疾病 严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证 2 拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者 3 不能很好配合手术操作的患者 61 操作步骤 一 术前准备1 药品 2 利多卡因及各种抢救药品 2 器械 5ml注射器 50ml注射器 22G套管针 胸穿包 3 心脏监护仪 除颤器 4 术前行超声心动图检查协助确定部位 进针方向与深度 同时测量从穿刺部位至心包的距离 以决定进针的深度 5 开放静脉通路 6 向患者及家属说明手术目的及方法 解除紧张情绪 7 签署手术知情同意书 62 二 操作方法 1 患者一般取坐位或半卧位 暴露前胸 上腹部 仔细叩出心浊音界 选好穿刺点 选择积液量多的位置 但应尽可能地使穿刺部位离心包最近 同时尽量远离 避免损伤周围脏器 左侧第五或第六肋间心浊音界内侧2cm处 剑突与左侧肋弓缘夹角处超声定位 63 2 消毒局部皮肤 覆盖消毒洞巾 在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉 3 将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭 穿刺针在选定且局麻后的部位进针 具体方法为 剑突下穿刺 在剑突与左肋弓夹角处进针 穿刺针与腹壁成30 45角向上 向后并稍向左侧进入心包腔后下部 心尖部穿刺 在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针 沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进入心包 超声定位穿刺 沿超声确定的部位 方向及深度进针 64 4 缓慢进针 待针锋抵抗感突然消失时 提示穿刺针已进入心包腔 感到心脏搏动撞击针尖时 应稍退针少许 以免划伤心脏 同时固定针体 若达到测量的深度 仍无液体流出可退针至皮下 略改变穿刺方向后再试 5 进入心包腔后 助手将注射器接于橡皮管上 放开钳夹处 缓慢抽液 当针管吸满后 取下针管前 应先用止血钳夹闭橡皮管 以防空气进入 记录抽液量 留标本送检 如果使用的是套管针 在确认有心包积液流出后 一边退出针芯 一边送进套管 固定套管 接注射器 缓慢抽取积液 记录抽液量 留标本送检 6 抽液完毕 拔出针头或套管 覆盖消毒纱布 压迫数分钟 并以胶布固定 65 注意事项 1 严格掌握适应证 应由有经验的医师操作或指导 并在心电监护下进行穿刺 穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化 2 为了避免损伤心肌和血管 最好用套管针进行心包穿刺 3 向患者做好解释工作 嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽 麻醉要充分 4 穿刺过程中如出现期前收缩 提示可能碰到了心肌 要及时外撤穿刺针 66 5 引流液有血时 要注意是否凝固 血性心包积液是不凝固的 如果抽出的液体很快凝固 则提示损伤了心肌或动脉 应立即停止抽液 严密观察有无心脏压塞症状出现 并采取相应的抢救措施 6 抽液速度要慢 首次抽液量一般100 200ml 以后再抽渐增到300 500m 抽液速度要慢 过快 过多 使大量血回心可导致肺水肿 7 取下空针前应夹闭橡胶管 以防空气进入 8 为了防止合并感染 持续引流时间不宜过长 如果需要长期引流 应考虑行心包开窗术等外科处理 并酌情使用抗生素 67 三腔二囊管止血法 适应症用于抢救胃底食管曲张静脉破裂出血 药物治疗无效的患者禁忌症1 冠心病 高血压及心功能不全者慎用 2 病情垂危或深昏迷不合作者 咽喉食道肿瘤病变或曾经手术者 胸腹主动脉瘤者 68 三腔二囊管 物理原理 通过充气的气囊直接压迫而达到止血作用 因为食道曲张静脉的血流来自贲门及贲门以下的静脉 故多数病人单纯使用胃囊就可以达到止血目的 如果使用胃囊后患者仍有出血 考虑食道仍有出血则需要附加食道囊压迫 69 70 71 准备工作三腔二囊管 初步消毒 液体石腊油 纱块若干 50ml注射嚣 外科胶布 血压计 玻璃接头 胃管夹 止血钳 2个 负压瓶 0 5Kg的砂袋 500ml盐水 输液架 绷带 棉花 72 73 操作步骤 1 术前先检查气囊有否漏气 三腔管是否通畅 试测气囊的注