小儿眼科屈光特点.ppt

儿童屈光特点及屈光不正的处理 杨林静 一 屈光学在小儿眼科中的重要性 儿童处于生长发育阶段 视觉系统的解剖 生理 病理变化规律均与成人有所不同 在视觉发育敏感期 屈光不正不仅可影响视力 而且会影响眼位及双眼单视功能的发育 同时也与许多小儿眼病关系密切 所以小儿屈光问题的早期正确诊断和处理是十分重要的 二 小儿屈光特点 小儿屈光有两个特点 静态屈光 远视眼居多 随年龄增长远视程度逐渐降低 动态屈光 调节功能强 随年龄增长调节力逐渐下降 婴幼儿及学龄前儿童远视眼居多 远视眼占90 以上 近视眼仅约2 左右 随年龄增长 远视眼逐渐减少 远视程度逐渐下降 其中2岁前 屈光度变化最大 部分学龄前儿童远视屈光度可有一度少量增加 学龄儿童 青少年学龄儿童以轻度远视眼居多 10岁以后近视眼的比例逐渐增加 半数以上近视眼发生在12 15岁 小学生峰值在E 1D 初中生轻度近视逐渐增加 高中生 1 3D形成第二峰值 正视眼临床标准 Stromberg 1970 0 00D 0 75D汪芳润 1994 0 00D 0 75D顾三都 1989 o 25D 0 50D 病理性近视诊断标准 汪芳润 年龄 岁 近视屈光度 D 4 06 8 6 0 9 8 0 与成人相比小儿屈光状态分布特点小儿静态屈光特点是 远视眼居多 远视程度高于成人 变化较大 远视眼构成比和远视程度逐年下降 小儿散光的特点 正常婴幼儿的散光构成比和程度高于成人 以循规散光为主 Fulton 1980 婴儿散光占19 为成人的2倍 婴儿C 1D者占散光者45 为成人的5倍 童年WRA多 10岁92 38 ARA7 62 老年WRA减少 80岁85 7 ARA14 3 弱视斜视儿童远视的逐年变化北大医院小儿眼科任华明 1990 对象弱视 内斜视的远视患儿203例 方法阿托品眼膏每日3次 连续3日后视网膜检影 自4岁至10岁 每年1次 连续7年 结果 1 远视屈光度随年龄增长而逐年下降 2 两眼远视屈光度同步下降 高度远视比中 轻度远视下降幅度大 3 部分小儿远视度有一度少量增加 主要发生在6 7岁以前 以轻度远视多见 杨素红 散光与近视发展的关系散光 1 00D者6 16岁平均每年向近视方向发展 0 48 0 36D 6 9岁1 22 0 86D 12岁1 61 0 86D 16岁1 62 0 91D散光 1 00D者6 16岁平均每年向近视方向发展 0 24 0 20D6 9岁0 76 0 63D 12岁0 90 0 69D 16岁0 91 0 71D结论 散光可以促进近视的发展 3 眼屈光成分的变化与小儿屈光 在诸多屈光成分中起重要作用的是 眼轴长度 角膜 晶状体 1 眼轴 新生儿眼球长度 眼轴长度的生长发育 新生儿平均17 18mm3岁23mm13 14岁24mm 超声波测定不同屈光状态眼轴长 2 角膜随年龄增长 角膜逐渐变平 3 晶状体随年龄增长 晶状体前表面逐渐变平 随年龄增长 眼球生长发育 眼屈光成分的改变 是引起小儿屈光状态变化的基础 小儿的屈光状态和主要屈光成分的变化 平均屈光度呈远视逐年下降趋势 角膜屈光度在3岁以后变化不明显 晶状体屈光度逐年下降 眼轴长度增长约7 8mm 二 小儿动态屈光 调节特点调节功能强 随年龄增长调节力逐渐减弱 晶状体在眼的屈光系统中 所占屈光力量的比重较低 主要作用是调节 1 调节的概念 晶状体有改变屈光的能力 以便看清不同距离的物体 这种生理功能叫做调节 调节依靠晶状体的可塑性和睫状肌的活动来完成 2 调节的神经支配 调节在副交感神经和交感神经的支配下完成 视近 副交感神经 睫状肌环行纤维 Muller肌 收缩 晶状体屈光力增加 调节增加 阳性调节 视远 交感神经 睫状肌子午线状纤维 Brucke肌 收缩 晶状体屈光力减弱 调节减少 阴性调节 3 影响调节的因素 能够影响晶状体可塑性和睫状肌功能的因素都能影响调节功能 1 物理性调节强弱与年龄有关 2 任何年龄的虚弱状态都可使生理性调节减弱 持续过度的睫状肌紧张可引起视疲劳综合症状和儿童少年的假性近视 近视现象 调节性近视 不同屈光状态的眼睛注视同一距离目标时 使用调节力量是不同的 如 要看清33cm目标正视眼用3D调节 3D近视眼不用调节 3D远视眼须用6D调节 正视眼远点在无限远 看近目标须用调节 远视眼无论看远 近目标均须调节 近视眼远点在有限距离内 少用或不用调节 在相同年龄段 远视眼调节力最强 正视眼次之 近视眼最弱 解剖学有资料证明 远视眼睫状肌最发达 近视眼睫状肌发育较差或呈退行性改变 三 小儿屈光与弱视 斜视 一 小儿屈光与弱视屈光不正性弱视 远视 3 00D 近视 6 00D 散光 2 00D 屈光参差性弱视 西岗 1971 屈光度相差 4 00D Ingram 1977 屈光度相差1 00D 1 75D 二 小儿屈光与斜视 1 远视眼与内斜视2 近视眼与外斜视 3 儿童远视眼与弱视 斜视关系 轻度远视 随意远视 调节功能良好 与正视眼大致相同地进行调节 裸眼远近均可明视 属生理状态 一般不产生弱视 中度远视 相对远视 调节功能强 为保障明视必使用较多调节 伴随过多调节性集合 若双眼单视功能不良 则可能发生内斜视 如果调节功能弱 不能保障明视 则有可能产生弱视 高度远视 绝对远视 高度远视者调节功能多数不良 若不经光学矫正 则在相当范围内不能明视 容易产生弱视 4 调节性内斜视 是与调节集合有关的共同性内斜视 内斜程度因调节改变而不同 包括屈光性调节性内斜视及非屈光性调节性内斜视 1 屈光性调节性内斜视 发病原因 未矫正的远视眼和外展融合储备力不足 临床特点 1 发病年龄通常1岁以后 多发生在2 3岁 平均发病年龄2 5岁 2 中度远视眼 戴镜能矫正内斜视多为中度远视眼 2 6D 7 8 10 平均 4 75D 5 00D 中度约占80 3 内斜视的出现及程度与调节有关 初期可为间歇性内斜视 在全身健康状况不好时 看近时容易出现内斜视 以后逐渐由间歇性变为恒定性内斜视 但内斜角不稳定 4 可伴有单眼或双眼弱视 内斜视 视混淆或复视 单眼抑制 单眼弱视双眼屈光不正 双眼弱视5 AC A值正常6 双眼单视功能优于其他类型内斜视 屈光性调节性内斜视的治疗通过戴远视全矫镜 视远及视近内斜视均可消失 2 非屈光性调节性内斜视 高AC A调节性内斜视 发病原因 调节性集合过强 外展融合储备力不足 临床特点 1 发病年龄1 4岁 6月 7岁 多在2 3岁 平均2 5岁 2 屈光不正程度轻 平均 2 25D 戴一般眼镜不能矫正内斜 3 AC A值高4 初期斜视角小 可为间歇性 可有网膜抑制和异常视网膜对应 可伴有A V征 非屈光性调节性内斜视的治疗 即使戴全矫镜 仍残留视近内斜视 需用双焦镜或强缩瞳剂治疗 内直肌后徙也有效 两种调节性内斜视的区别 屈光性调节性内斜视非屈光性调节性内斜视病因未矫正的远视眼调节性集合过强外展融合储备力不足外展融合储备力不足屈光中度偏高的远视眼轻度远视眼为主 2 6D居多也有正视眼 近视眼平均 4 75D平均 2 25DAC A正常高斜视角远近差别不大近斜视角明显大于看远治疗合理戴镜双焦镜 强缩瞳剂 手术 3 部分调节性内斜视partiallyaccommodativeesotropia 通过戴远视眼镜或滴强缩瞳剂 内斜视仅能得到部分矫正者 为部分调节性内斜视 病因 调节因素加非调节因素 Fletcher 1966 提出在戴足矫远视眼镜 滴缩瞳剂后残余斜视角10 残余斜视角 10 为部分调节性内斜视 内斜视无改善 或改善仅 10 为非调节性内斜视 调节性内斜视12 15 部分调节性内斜视35 46 非调节性内斜视29 39 临床上 在后天性内斜视中 部分调节性内斜视多见 调节性内斜视合并非调节性因素的原因 有些本来是调节性内斜视的病人 未能及时 正确处理 日久发生了器质性变化 内直肌痉挛 挛缩 成为部分调节性内斜视 调节性内斜视在长期观察中退行 劣化 成为部分调节性内斜视 Raab17 Dickey13 中川乔22 任华明8 7 临床特点 1 发病年龄 不太集中 6月 11岁 15岁2 屈光状态 大部分为中 高度远视眼 也有正视眼和近视眼 3 斜视角 内斜角大小与是否调节有关 戴远镜可减少斜视角 但仍有内斜视 10 4 其他 双眼单视功能低下 多合并单眼弱视 异常网膜对应 下斜肌功能亢进 DVD等异常 诊断 戴远视足矫镜 认真观察眼位变化 连续戴镜4 6月 残留内斜视仍大于10 方可诊断为部分调节性内斜视 治疗屈光矫正第一副远视眼镜足矫 治疗弱视 手术矫正眼位以矫正戴镜残余斜视角设计手术量 术后根据戴镜眼位调整眼镜度数 4 间歇性外斜视合并调节性内斜视 有时外斜视 有时内斜视 斜视性质 角度与调节有关 中度远视 治疗 先矫正调节性内斜视再行外斜手术 四 小儿屈光检查特点 合理选用睫状肌麻痹剂客观检测为主要方法 一 合理选用睫状肌麻痹剂 1 睫状肌麻痹剂适应证儿童少年 特别是不能进行主观检测的婴幼儿 智力低下者 斜视患者 特别是内斜视 弱视 不用睫状肌麻痹剂则视力矫正不满意 如调节性近视 散光眼等 眼球震颤 眼底病 视神经疾患等视力不敏锐而屈光间质透明者 40岁以下视疲劳及40岁以上主观验光仍不能解除视疲劳者 2 睫状肌麻痹剂禁忌症 闭角型青光眼对睫状肌麻痹剂过敏者 一 远视眼的处方原则 1 轻度远视婴幼儿和学龄前儿童多属生理性 一般不需戴镜 如果矫正视力确有提高 可减少1 4 1 3量给镜 若矫正视力不佳 疑有弱视 可接近全矫 同时查找影响视力的其他原因 内斜视患儿第一副眼镜全矫 外斜视欠矫或不给镜 证实为调节痉挛者不给镜 2 中度及高度远视无内斜及弱视的患儿 可从散验结果中减1 4 1 3量 弱视患儿应接近全矫 高度远视可阶梯式给镜 第一副眼镜减少1 4 1 3量 6月后再酌情增量 内斜视患儿第一副眼镜应全矫 以后根据眼位变化酌情增减 外斜视患儿 在保障良好视力的前提下欠矫 不能适应远视镜者 可用阿托品帮助放松调节 二 近视眼处方原则 1 轻度近视欠矫或间断戴镜 保证有用远视力 尽可能减缓近视进展 全矫并连续戴镜 清晰视力对儿童有利 外斜视患儿应全矫 内斜视应欠矫 2 中 高度近视眼以远视力够用而看近无困难为宜 中度近视可减少 0 25 0 75DS