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南京大学报考博士生体检记录表NO.姓 名性 别出 生年 月婚否贴照片医院骑缝章报 考院 系报 考专 业准 考证 号现在工作或学习单位联系电话既往病史口吃、精神病、癫痫、神经衰弱、肾炎、支气管哮喘、肝炎、肺结核、慢性肠胃病、昏迷史、过敏史、重要脏器手术史( )、重大创伤史( )其他:家族病史无五官科眼视力右矫 正视 力右辨色力医师签名左左砂眼右其 它眼 病左耳听力右 公尺耳 病左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇 颚口 吃齿龋齿缺 齿齿 槽脓 漏外科身 高厘米甲状腺脊 柱医师签名体 重千克淋 巴皮 肤平跖足四 肢疝沁 尿生殖器关 节肛 门其它内科血 压 毫米汞柱医师签名神经系统心、 肺腹部脏器肝脾化验报告肝 功胸 透 医师签名其 他 检 查检 查 结 论 主检医师签名(盖章)检 查 医 院意 见 (盖章)备 注 检查日期: 年 月 日
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