中山市创新创业孵化平台【直接打印】.doc

中 山 市 创 新 创 业 孵 化 平 台 认 定 申 请 表孵化平台名称： 申 报 单 位： （盖章）法定代表人： （签章）填 报 日 期： 年 月 日中山市科学技术局- 7 -1、孵化平台基本情况表申报单位单位性质1.政府2.大学3.科研机构4.企业5.民间机构6.其他孵化平台名称注册时间注册资金平台负责人固话手机平台联系人固话手机传真E-mail通讯地址平台类型前孵化器（创业苗圃） 孵化器 加速器 中山创客众创空间综合孵化器 专业孵化器 平台管理人员数量人管理人员中具有大专以上学历数量人管理人员中具有大专以上学历比例%可自主支配孵化场地使用面积M2在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积M2在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占比%在孵企业数量家已申请专利的在孵企业数量家已申请专利的在孵企业占比%在孵团队数量家毕业企业和在孵企业提供的就业岗位数量个在孵企业中的大专以上学历人数占企业总人数比例%累计毕业企业数量家平台自有种子资金或孵化资金额万元申报单位意见负责人签字： （盖章） 年 月 日 镇区科技行政主管部门推荐意见经办人签字： 负责人签字： （盖章） 年 月 日 2、中山市创新创业孵化平台申报条件对照表序号认定要求实际情况1中山市内注册的独立法人。2可自主支配的孵化场地使用面积达1000平方米以上（创业苗圃不受场地面积限制）。（请注明孵化器类型）3具备为入孵对象提供办公场地、通信系统、计算机网络等创业所需的基本设施，能提供或部分提供物业、工商、税务注册登记、知识产权、项目申报、咨询、培训、法律、创业导师、种子基金、商业投资和交流合作等孵化服务。4在孵、累计孵化企业（或团队）不少于10家，或在孵项目不少于20个。5管理人员中具有大专以上学历的占70%以上。6孵化器设立的自有孵化资金或与创业投资、担保机构等合作设立的种子资金不低于100万元。3、在孵企业情况汇总表序号企业名称注册时间注册资金（万元）入驻时间技术领域孵化场地（平方米）上年营业收入（万元）上年年末职工数大专以上学历人数已授权知识产权数量4、毕业企业情况汇总表序号企业名称入驻时间毕业时间技术领域毕业时营业收入（万元）毕业时职工总数毕业时拥有的知识产权数量毕业时是否是高新技术企业毕业时是否引入风险投资毕业时是否被并购附件清单1、单位法人证书、孵化场所证明（包括房屋产权证及附图）复印件、孵化场所实景图片；2、专职管理人员名单以及学历证明复印件；3、孵化平台设立及使用孵化资金或其他资金简介与证明；4、孵化平台发展现状及发展计划工作报告（重点介绍：孵化平台成立背景；孵化场地、服务团队、服务能力、孵化资金、在孵企业等基本孵化要素现有基础；孵化运营模式、管理制度、平台建设已投入资金情况；已取得的孵化成效；存在的困难及下一步的发展计划与思路）； 5、如申报专业孵化平台，需附上专业技术平台或专业化中试基地设备清单； 6、孵化平台与合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件； 7、入驻孵化对象名单及证明材料（包括：在孵企业的营业执照复