肺结核病的诊断与鉴别诊断

肺结核病的诊断与鉴别诊断 胸科医院 山东省潍坊第二人民医院放射科王于臻 简介 潍坊市第二人民医院是潍坊市唯一的胸科医院 始建于1950年 目前已发展成一所集医疗 教学 科研 预防 保健和康复于一体的综合医院 潍坊医学院教学医院 潍坊市结核病防治中心 潍坊市创伤中心 潍坊市道路交通事故伤员急救中心及潍坊市 110 120 122 联动单位 山东省胸科医院 胸科医院 肺结核病的诊断方法 其他肺部疾病 类同 根据病史 临床表现 X线检查及实验室检查等结果综合分析判断 确定诊断 但肺结核病X线表现和细菌学检查有更重要的价值 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 胸科医院 分类 肺结核病 原发性 继发性 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 但由于病变性质 侵犯部位 范围 病程和临床进展方式不同 可形成各种不同形态的X线表现 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五型分类 原发型肺结核Primarytuberculosis 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro cavitarypulmonarytuberculosis 结核性胸膜炎Tuberclespleuritis 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 病因 原发型肺结核系以往未受结核菌感染 结核菌素反应阴性的人们 结核菌首次感染肺部的过程 结核菌通常进入肺的上叶下部 下叶上部或中部的肺边缘部分 在该处首先形成一个以渗出性病变为主的原发病灶 接着在原发病灶中继续繁殖的结核菌循淋巴管到达肺门区相对应的肺门淋巴结或 及纵隔淋巴结 而造成淋巴管炎及淋巴结炎 原发病灶 淋巴管炎及淋巴结炎三者构成原发综合征 有些病人原发病灶很小 而开始即表现为肺门淋巴结肿大 肿大淋巴结在临床上可呈慢性过程 过度肿大的淋巴结常可压迫支气管而形成肺不张 尤其多见于儿童 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 诊断要点 1 本型在临床上并不多见 主要发生于儿童及青少年 常有与结核病人的密切接触史 2 成年病人发生本型病变多系近期由农村或少数民族地区移居城市者 4 病人可有低热 轻咳等类似上感症状或起病缓慢 有不规则低热 食欲不振 消瘦 盗汗 疲乏等症状 5 少数病人发病急 发热可达39 40 持续时间较长 以后转为长期低热 可有倦怠 乏力 不爱活动 厌食 体重不增或减轻 睡眠不好 性情烦躁及发育不良等症状 3 应询问病人曾否接种过卡介苗及复种及结核菌素反应情况 并应检查有无接种过卡介苗的 卡痕 存在 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 诊断要点 6 可出现结核性或某些过敏反应增高情况 如疱疹性角膜 结膜炎 结节性红斑或 及结核性风湿性关节炎等 7 肺门及纵隔淋巴结肿大剧烈时 病人可有胸闷 胸痛 痉咳 喘鸣等症状 8 X线表现部位常发生于上叶下部或下叶上部 呈小片状密度增高影 肺门或 和纵隔淋巴结增大 片状密度增高影与增大的肺门淋巴结之间有一条或数条索条状影相连 为一过性 多数情况下 原发病灶及淋巴管炎出现机会短 而以胸内淋巴结结核为常见类型 X光片表现为肺门或 和纵隔淋巴结增大 CT表现为肺门或 和右气管旁 隆突下 主动脉弓旁淋巴结增大 增强扫描增大淋巴结呈均匀或环状强化 男 9岁 因咳嗽 低热 盗汗1月余入院 典型原发综合症 哑铃征 局部放大图象 抗结核治疗1月后 后前位胸片 右上肺病灶明显吸收 右肺门淋巴结缩小 男性 18岁 咳嗽 咳痰伴午后低热20天 后前位胸片 右上肺野外中带扇形高密度阴影 尖端指向肺门 外缘与外侧胸壁相连 下缘清晰锐利 左上叶尖后段少许斑片影 余肺野清晰 右上纵隔增宽 箭头 双肺门结构正常 双肋膈角锐利 侧位片 上叶后段致密阴影 原发性肺结核 右上叶后段扇形实变影 尖端指向肺门 外侧缘贴侧肋胸膜 后缘贴叶间裂 近端见右上叶后段支气管与之相连 增强扫描实变呈均匀强化 双肺上叶尖后段少许条索 结节及小斑片影 右上气管旁淋巴结明显肿大 凸向右上肺野 界面欠光滑 中心见大片不规则低密度液化 增强扫描边缘强化 右侧头臂静脉受压移位 气管腔静脉间见略肿大淋巴结 其周围脂肪模糊 呈不均匀强化 同一病例CT 男性 29岁 咳嗽2月余 查体发现 肺门肿块 胸片肿瘤型立位后前位胸片 双侧肺门结节样突出 边缘尚清晰 以左侧为著 原发性肺结核 同一病例CT 左肺门 隆突下淋巴结增大 密度不均匀 可见灶性低密度区 增强CT 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 鉴别诊断 一 中心型肺癌 二 何杰金氏病 三 淋巴瘤 四 胸椎冷脓肿 五 胸腺瘤 六 畸胎瘤 七 I型肺结节病 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 鉴别诊断 一 中心型肺癌 可有咳嗽 咯血等症状 渐进性胸闷及压迫症状 X线表现肺门单发或多发性团块状均匀致密影 周边可有细毛刺或呈切迹和分叶状 较大者呈横S征 血沉多增快 结素试验多阴性 痰中多可找到癌细胞 以小细胞型 大细胞型或鳞型多见 二 何杰金氏病 好发于青状年 可有周期性发热 体重减轻 血嗜酸性细胞增多 进行性胸闷 气短等症状 X线胸片可见双侧肺门上极多发性淋巴结肿大 边缘较锐利 向上进展 常出现颈部或全身淋巴结肿大 淋巴穿刺或活检可发现何杰金氏镜影细胞可确诊 男 50岁 憋气 喘2个月 右主支内软组织块 支气管腔变窄 支气管壁厚 中心型肺癌 中心型肺癌 男 30岁 肺门软组织块影 其内密度不均 肿大的支气管肺门淋巴结与癌肿 右主支气管阻塞 气管前 奇食窝淋巴结大病理 鳞癌 CT平扫纵隔窗 CT增强纵隔窗 中心型肺癌 男 56岁 消瘦乏力4个月 咳嗽 咳白痰2个月 病理 大B细胞淋巴瘤 CT平扫纵隔窗 气管前间隙 隆突下 右肺门淋巴结增大 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 三 淋巴肿瘤 四 胸椎冷脓肿 发发于青状年 女多于男 病人常有进行性胸闷气短 干咳 血沉快 X线所见纵隔淋巴结单侧或双侧肿大 早期边缘可整齐 可发展为叶状 葡萄串样边缘 可导致纵隔积液及肺转移 纵隔镜检查或活检可证实 多发于青状年 多无明显自觉症状 有时呈结核性热型或胸闷气短 局部压痛 血沉增快 结素试验阳性 胸片可见单侧或双侧纵隔呈梭状或团块状增宽阴影 侧位片上阴影不明显 可见胸椎破坏性改变 鉴别诊断 肺内淋巴瘤 继发性 女 36岁 主诉 咳嗽 咳痰 胸闷1月余 肺穿刺病理 淋巴瘤 2019 07 07 CT平扫纵隔窗 纵隔多组淋巴结增大 右肺门右6段支气管开口处块影 但支气管通畅 管壁增厚 增强CT 多组淋巴结增大 支气管通畅 但管壁增厚 胸椎结核并冷脓肿形成 胸腔积液 腰椎结核并冷脓肿形成 1 2 3 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 五 胸腺瘤 六 畸胎瘤 好发于青壮年及儿童 早期无明显临床表现 晚期半数左右有重症肌无力表现 进展较缓慢 X线胸片可见胸骨旁有单侧或双侧肿块状密度增高影 边缘整齐类似老式秤砣 侧位片常在胸骨后 有时有蒂可见 手术治疗预后良好 本病好发于青壮年 未感染或较小者常无症状 感染后破裂与气管相通后可有大量清粘液样痰咯出 常有黄细毛发等是本病特征 X光胸片示多在心脏左缘向前纵隔凸出的圆形或半圆形团块状较淡薄而边缘锐利的阴影 有时可见其中有骨化或牙齿状致密影 有时团块影上缘较淡 有残月环绕感 瘤体生长慢 手术治疗预后良好 鉴别诊断 男 37岁 腋窝淋巴结活检 恶性胸腺瘤 男性 54岁 胸闷咳嗽2月 查体发现 肺门肿块 病理 混合型胸腺瘤 同一病例CT平扫纵隔窗 右前上纵隔软组织块影 边缘清晰 与邻近结构脂肪间隙显示尚可 纵隔畸胎瘤女 28岁 手术病理证实 CT平扫与增强纵隔窗 右侧液实性块影 边缘较光滑 中央低密度CT值为 150以下 脂肪密度 为影像确诊最重要依据 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 一 原发型肺结核Primarytuberculosis 七 I型肺结节病 本病多无自觉症状 体温 血象 血沉可正常 多在X线检查时发现 X光胸片见双侧或单侧肺门有成串马铃薯样团块影 与散乱肺纹及纤维性病变相杂 5单位PPD皮试2 3以上受试者阴性 SACE测定值超过45U L 克维母试验阳性 鉴别诊断 男性 35岁 咳嗽 胸闷2月余 结节病 以下为同一病例 肺窗 肺门淋巴结对称性增大 肺内未见明显异常 CT增强 纵隔 肺门多组淋巴结增大 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 病因 原发型肺结核遗留下来的原发灶和淋巴结中的结核病变或其他器官中的结核病灶再次活动 带有结核菌的干酪物质破溃入血管或 及淋巴管内 大量结核菌于短期内进入血行则形成急性粟粒性结核病 小量结核菌多次断续侵入 则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核 结核菌进入肺静脉或体循环的动脉中 则往往造成全身性粟粒性结核 TB菌进入肺动脉则可形成肺局部的血行播散病灶 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 诊断要点 1 急性血行播散型肺结核 2 亚急性及慢性血行播散型肺结核 3 X光胸片表现 4 CT表现 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 诊断要点 多发生于儿童及青少年老年人也可患病 病人常有近期原发型肺结核的病史 女病人常有近期的孕 产或流产史 多数有明显菌血症症状 稽留高热 寒战 脉搏细速 全身不适 病人有明显呼吸道症状 气短 呼吸困难 紫绀 咳嗽 咳少量痰 也可有胃肠道症状如食欲不振 腹胀 腹泻 便秘等 可并发结核性脑膜炎而出现脑膜刺激征 如头痛 头晕 恶心 呕吐 羞明 神志不清 嗜睡 昏迷等 查体可有脑膜刺激征及病理反射 约半数以上病人 眼底检查时可以发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎 1 急性血行播散型肺结核 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 诊断要点 慢性者易伴肺外结核 如骨关节结核 肾结核 腹腔结核等 病人的体征随病灶范围的大小和病程阶段而异 叩诊两上肺可稍浊 呼吸音粗糙或降低 有时可以听到湿性罗音 病程日久则可出现两侧或一侧肺下方的肺气肿 叩诊呈过清音 心界缩小 呼吸音减弱 急性者血沉中度或高度增快 结素试验可变为阴性 慢性者痰中可查到TB菌 结素试验一般阳性 亚急性病人可有反复的 阶段性畏寒 低热症状 常有盗汗 失眠 疲乏 食欲不振 消瘦 腹痛 咳嗽 咳少量痰或血染痰等症状 慢性病人常无明显症状 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 诊断要点 3 X光胸片表现 急性者两肺均匀分布直径2mm左右的粟粒状影 而亚急性慢性者则为分布不均 密度不等 大小不一的结节影 急性者粟粒结节大小一致而边缘清楚无融合 亚急性及慢性者病灶主要在上 中肺 病灶可出现多种形态 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 诊断要点 4 CT表现 急性者两肺均布粟粒状病变 其分布与支气管 肺血管无关 病灶大小多为1 3mm 边界较清楚 可并有纵隔或肺门淋巴结增大 亚急性或慢性者表现为两肺散在多发斑片状和结节影 边界清或不清 各病灶大小不一 部分病灶钙化 也可形成空洞 急性血行播散 常规CT平扫肺窗 弥漫分布的磨玻璃密度增高影 HRCT 弥漫分布均匀 大小一致的粟粒样结节 边缘清楚和模糊 模糊者多 女 15岁 因 发热 头痛40余天 入院 胸部CT平扫肺窗 双肺弥漫均匀 大小一致的粟粒样结节影 PPD5U皮试20 18mm 痰涂片找结核菌 血沉84mm h 诊断 急性血行播散性肺结核 男 24岁 发热 咳嗽 咳痰 胸闷50天 胸部CT平扫肺窗 双肺上叶及双肺下叶背段 基底段散在分布不均匀的片样密度增高影 密度不均 双肺弥漫分布 大小不一的小结节样密度增高影 双侧胸膜增厚 仰卧位胸片 双肺弥漫分布以中上肺野为主的小结节样阴影 大小不一 密度不均匀 双侧胸膜增厚 诊断 亚急性血行播散性肺结核 双侧结核性胸膜炎 同一病例HRCT HRCT 双肺弥漫分布的小结节影边缘清晰 可见部分病灶融合 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 鉴别诊断 一 肺泡细胞癌 二 转移性粟粒状肺癌 三 肺新型隐球菌病 四 肺泡蛋白沉着症 五 特发性含铁血黄素沉着症 六 弥漫性肺间质纤维化 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 本病始发于肺泡及细支气管 早期多有干咳而无发热症状 以后出现胸闷及胸痛 两症状均为持续性渐进加重性变化 胸片示两肺中下部弥漫性较对称性大小相似的结节 一般在2mm以上 肺门较密集 肺外周较稀少小结节阴影 可较快融合成较大结节及片状阴影 也可并发胸水和胸膜增厚 结素试验多阴性 痰脱落细胞可查到腺癌细胞 以绒毛膜上皮癌为多见 其早期转移呈小雪片样结节 很快融合成棉絮块状 多有咯血症状 肝癌及肾癌肺转移者结节较小而密集且均匀一致 病灶进展迅速 鉴别诊断 细支气管肺泡Ca CT平扫肺窗 HRCT 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 三 肺新型隐球菌病 四 肺泡蛋白沉着症 新型隐球菌自呼吸道进入 儿童及青壮年均易受累 可有低热 痰血 胸痛 肺实变 且易有脑膜炎的并发 胸片示两肺中下野而以肺门较密集的略大于2mm的粟粒样结节 有时融合成片状或团块也可形成空洞 病变可减轻或加重但肺门淋巴结多不肿大 脑脊液或尿直接墨汁染色镜检可查到此菌 好发于青年 男多于女3倍 早期多无症状 晚期发生进行性呼吸困难 胸片可见早期肺门点状病变 继之融合成肺门处蝶状或散在羽毛状影与肺水肿相似 肺周围病变可融合成大叶病变影 晚期可呈多囊样透明区及肺不张 鉴别诊断 肺泡蛋白沉着症 病例五 女性 50岁胸部CT05 7 5 肺泡蛋白沉着症 肺隐球菌肺炎 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 二 血行播散型肺结核DisseminatedpulmonaryTB 五 特发性含铁血黄素沉着症 六 弥漫性肺间质纤维化 小儿多见 成人发病比例占15 胸片特点为肺一侧或双中下肺野 近似粟粒状的细小斑点状较淡薄阴影 有融合现象及胸膜反应 痰及胃液中可查到含铁血黄素细胞 病人有贫血及嗜酸性细胞增高 表现为干咳或咳痰 渐进性呼吸困难 X光片示两肺弥漫性毛玻璃状或细网状病变或蜂窝状病变 HRCT检查有助确诊 鉴别诊断 特发性含铁血黄素沉着 并肺出血钙化 男 10个月以下为同一病例CT 肺间质纤维化CT常规平扫肺窗 同一病例HRCT 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 病因 浸润型肺结核属再染肺结核 系成人结核中最常见类型 均属进展 活动性的结核病变 病因有内源性复发和外源性重染两种 但以内源性复发为主 临床表现本型病人差别较大 轻者无症状 重者则有咯血 高热等表现 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 诊断要点 临床表现 X线表现 CT表现同胸片类同但分辨率高于胸片 且无病灶重叠 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 诊断要点 一 临床表现 1 浸润性早期及轻微病人常无明显症状及体征 多系胸部X线检查下发现 病变加重可有乏力 倦怠 食欲不振 消瘦 失眠 盗汗等症状 也可有轻咳 少量粘痰 胸部不适等呼吸道症状 病变急剧进展则发热 剧咳 咯痰 咯血 气短等症状 2 干酪性干酪性肺炎时病人稽留高热 以后转为弛张热 消瘦或恶液质症状 有剧咳 脓痰 血痰 紫绀及呼吸困难 可出现大叶性肺实变体征 也可小叶性改变 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 诊断要点 二 X线表现 1 好发于单侧或双侧的肺尖 锁骨下区及下叶尖段 2 病灶性质多样性 可渗出性 坏死性 增殖性 纤维性病变 可呈大小不同的结节空洞及钙化 若两种以上基本病变同时存在者 基本上可确定诊断 3 在一侧或双侧肺上部具有溶解空洞或陈旧空洞 常可形成同侧或对侧肺中下部支气管播散病灶 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 诊断要点 三 CT表现同胸片类同但分辨率高于胸片 且无病灶重叠 如叶或段性实变可见含气支气管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎 观察空腔性病变较确切 可得到较多病变信息 结核瘤呈类圆形或卵圆形肿块 大小常为2 3cm 边界较清 中心部位常有钙化 也可有小的含气腔 邻近肺可有纤维灶或胸膜增厚 女 25岁 咳嗽 咳痰 发热2周 正位胸片 右上肺野斑片状浓密阴影 并伴散在斑点阴影及条索状阴影 左上中肺野小斑片状阴影及条索状阴影 病灶密度不均 部分密度较高 边缘部分模糊 右侧位片 病灶位于上叶尖后段及下叶背段 CT肺窗 右上叶尖段片状阴影 其中见支气管充气征 左上叶尖后段斑片状浓密阴影及斑点样阴影 病灶密度不均 边缘模糊 图3 8 4CT纵隔窗主动脉弓层面 肺部大部分病灶未消隐 右上叶尖段及左上叶尖后段片状浓密阴影 密度尚高 诊断 继发性肺结核 双上 涂 培 进展期 初治 男 35岁 咳嗽 咳黄痰三周 发热10天 正位胸片示右上肺斑片状 斑点阴影 左肺尖散在斑点 条索状阴影 密度不均 右侧位片示病灶位于上叶尖后段 CT肺窗 右肺上叶尖段斑片状及颗粒状影 其中见二个透光区 左肺上叶尖后段见片状影 密度尚均匀 边缘部分模糊 CT纵隔窗 双上肺病灶大部分消隐 遗留的病灶密度较高 右上病灶内见点状钙化影 诊断 继发性肺结核 双上 右上空洞 涂 培 进展期 初治 男 32岁 咳嗽 咳痰 痰中带血1周 高热1天 正位胸片 右上中肺野斑片状 斑点阴影及条索状阴影 密度不均 边缘部分模糊 右侧位片 病灶位于上叶尖后段及下叶背段 CT肺窗 右肺上叶后段片状 斑片状及颗粒状影 其中见一空洞 其内有液平 病灶密度不均匀 边缘部分模糊 CT纵隔窗 肺部病灶大部分消隐 但其中的空洞影仍可见 诊断 继发性肺结核 右上中左上 右中空洞 涂 培 进展期 初治 女 50岁 咳嗽 咳痰 发热1月余 高血压病史3年 2型糖尿病史2年 正位胸片示右第一前肋间至第四前肋间可见大片致密阴影 下缘清楚 上缘模糊 其间有稀疏区 右肺门影显示不清 余肺野见斑片 斑点模糊阴影 左肺野见散在小斑片 小斑点阴影 密度不均 气管右移 右膈顶及肋膈角模糊 右侧位胸片示右上叶及下叶背段部位大片致密阴影 余肺野片状及斑片状阴影 部分膈顶模糊 前肋膈角消失 CT肺窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影 其中可见清晰的支气管充气征 下叶背段部位片状及斑点样阴影 左肺上叶及下叶背段散在小片及斑点影 部分病灶密度不均 边缘模糊 CT纵隔窗示右肺上叶前后段部位大片致密阴影 其中可见清晰的支气管充气征 下叶背段部位片状阴影 继发性肺结核 双肺 右肺干酪性肺炎 涂 培 进展期 初治 高血压病 2型糖尿病 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 鉴别诊断 肺质病变的鉴别诊断 坏死溶解性病变的鉴别 球型灶的鉴别诊断 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 鉴别诊断 一 肺质病变的鉴别诊断 1 过敏性肺炎2 支原体肺炎3 大叶性及小叶性肺炎4 金葡菌性肺炎5 肺上沟瘤6 肺念珠菌病7 肺放线菌病 肺蛭虫病 绒癌肺转移节段性肺炎 爆发性嗜伊红性肺炎等均在鉴别之列 女 28岁 发热 胸痛3天 正位胸片示右肺第二前肋间中外带见2 1cm 1 9cm类圆形结节阴影 密度较淡 轮廓尚清 余肺野未见异常 侧位片示病灶位于上叶前段 CT肺窗示右肺上叶前段2 1cm 1 8cm类圆形结节阴影 边缘光整 无明显分叶 外缘紧贴侧胸 CT增强扫描纵隔窗示右肺上叶前段类圆形结节影 边缘光整 无分叶 无明显强化 外缘紧贴侧胸壁 气管分叉前见约1cm大小的淋巴结 手术病理示 切除病灶干酪样坏死 周围有纤维包膜 结核球 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 鉴别诊断 二 坏死溶解性病变的鉴别 1 肺化脓症好发于酗酒之青壮年 发病高热急骤 血白细胞骤升 可咯出大量脓性痰 此后体温 白细胞遂有下降 胸片见片絮灶 中有薄或厚的有液平的横月状空洞 附近或其外周无其他病变2 曲菌球性空洞原发者多与饲养鸽禽者有关 继发者与原有肺结核空洞 支气管囊肿 支扩 矽肺者相关 可见空洞内新月样气腔区 引流支气管位于其内侧 胸透时 菌球随体位变动而保持低位 且临床上常有咯血为其特点3 癌性空洞可有两种情形 其一 腔壁厚 外缘有毛刺或分叶 内壁呈鼠咬状 壁可厚薄变换 洞多偏心 可有液平或再充实而逐有增大 洞周多无子灶 多不跨叶 其二 洞壁极薄 其发生前后无肿块可见 既可扩大也可缩小 前者盖因癌之缺血坏死 后者则为细支气管的活瓣作用之故 女 36岁 低热 咳嗽 胸痛2天 正位胸片示右肺第3前肋间内带肺门处见3 1cm 3 7cm类圆形阴影 边界光滑 无明显分叶及毛刺 其中央可见透光区 余肺野未见异常 CT肺窗示右肺下叶背段见3cm 3 8cm类圆形阴影 边缘光整 无明显分叶及毛刺 其中央见透光区 周围有卫星灶 近端可见引流支气管 CT增强扫描纵隔窗示CT肺窗示右肺下叶背段类圆形阴影 边缘光整 无明显分叶及毛刺 无明显强化 其中央见透光区 周围卫星灶消隐 其后缘紧贴胸膜 局部胸膜增厚 检查结果 支气管镜检见右肺下叶背段支气管黏膜充血 轻度肿胀 刷检涂片抗酸杆菌阳性 痰集菌抗酸杆菌阳性 痰结核分枝杆菌培养阴性 痰荧光双标记定量结核分枝杆菌PCR4 26 104基因拷贝数 毫升 诊断 继发性肺结核 右下叶尖段结核球 涂 培 初治 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 三 浸润型肺结核Infiltratepulmonarytuberculosis 鉴别诊断 三 球型灶的鉴别诊断 1 肺动静脉瘘2 肺炎性假瘤3 肺错构瘤4 周边性肺癌5 放射性肺炎6 肺叶间积液7 肺隔离症 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 四 慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro cavitarypulmonarytuberculosis 病因 本型系肺结核病的晚期类型 一般都有长期肺结核病史 绝大多数有不规则抗痨药物应用和结核反复恶化病史 临床表现为好转与恶化反复 空洞长期不能闭合 痰中长期大量排菌 肺内反复发生支气管播散 肺组织反复破坏与修复 大量纤维组织增生 最终致呼吸功能严重受损 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 四 慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro cavitarypulmonarytuberculosis 诊断要点 X光胸片示受累肺叶体积明显缩小 呈密度均一的片装密度增高影 其间有一个或数个不规则纤维空洞 肺门上提呈垂柳状 病灶周围胸膜肥厚 下肺野可见播散性病灶及支扩 未受累肺呈代偿性气肿征象 男 52岁 间断发热 咳嗽 咳痰5年 加重伴胸闷 气喘1年 正位胸片 左上肺野大小不等透光区 右上肺野巨大厚壁空洞 空洞内壁尚光整 外侧壁与侧胸壁相连 余肺野斑片 斑点及条索状阴影 密度不均匀 边缘部分模糊 双侧肺门上提 下肺纹理呈垂柳样改变 气管右移 心影呈垂直位 左侧膈胸膜有幕状粘连 左侧位胸片示 病灶主要位于上中肺叶 肺门影上提 双侧膈肌下移 诊断 继发性肺结核 慢纤空 双肺上中下 双上肺空洞 涂 培 进展期 复治 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 四 慢性纤维空洞型肺结核Chronicfibro cavitarypulmonarytuberculosis 鉴别诊断 本症鉴别涉及的疾病还有广泛慢性支气管扩张 慢性肺化脓症 多发性慢性肺囊肿 矽肺并发肺结核空洞 多发性癌性空洞 多发粘连性气胸及液气胸等 一般诊断不难 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 病因 本病多数发生在原发后阶段 因此多见于儿童及青少年 结核菌循淋巴 血行到达胸膜 或由邻近胸膜的结核病变直接蔓延而发病 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 分类 1 干性胸膜炎 2 渗出性胸膜炎 3 结核性脓胸也划归本型 但发病机制 病理表现 临床经过和预后却与胸膜炎截然不同 其划归乃传统使然 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 分类 1 干性胸膜炎 局部渗出物少 多数病人有局限性剧烈针刺样胸痛 病人畏惧咳嗽及深吸气 查体可听到类似皮革摩擦之胸膜摩擦音 常很快形成局部胸膜粘连 部分病人可发展为渗出性胸膜炎 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 分类 2 渗出性胸膜炎 由于机体对结核菌敏感性增高 胸腔集聚多量渗出液 又称胸腔积液 因积液部位不同 可称为包裹性积液 肺下积液 叶间及纵隔胸膜炎等 胸痛 咳嗽 气短为本症常见症状 多数病人发热 消瘦 乏力 食欲不振 盗汗等全身症状 少量胸腔积液在后前位X光检查时仅见肋膈角变钝或消失 一般说来漫过膈顶即为300毫升以上胸水 中等量积液后前位X线检查可见自肺野的外上方向内下方呈弧形曲线 此线以下呈均匀密度增高影 B超及CT均能准确定性及定位 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 分类 其病因多数为接近胸膜的干酪灶或空洞溃入胸腔形成支气管胸膜瘘 带有大量结核菌干酪物进入胸腔所致 也可来自纵隔干酪化淋巴结或椎旁冷脓肿中 积液呈草黄色脓液 比重都在1 022以上 放置不久即凝 镜检细胞数 10000 106 L 可见大量脓细胞 蛋白含量 40克 升 3 结核性脓胸也划归本型 但发病机制 病理表现 临床经过和预后却与胸膜炎截然不同 其划归乃传统使然 胸科医院 肺部结核病的诊断与鉴别诊断 五 结核性胸膜炎Tuberculouspleuritis 诊断要点 结核性胸膜炎的胸水性质均为渗出液改变 即比重1 015 1 018 粘蛋白定性试验阳性 细胞数 500 106 L 急性期中性粒细胞占多数 慢性期以淋巴细胞为主 蛋白定量在25 30克 L以上 涂片及集菌法常找不到结核菌 结核菌培养可以阳性 男 35岁 发热胸闷20余天 后前位胸片 右膈抬高 膈角变钝 侧胸壁可见带状高密度影 边缘模糊 右肺含气减少 左肺野正常 纵隔局中 肺门结构正常 右侧位片 后膈角变钝 右下斜裂增厚 同一病例CT纵隔窗 右侧后胸腔可见新月性液性密度影 右下肺组织受压呈密实条带状影 所示肺门纵隔未见肿大淋巴结 男 25岁 胸痛3周伴发热 咳嗽 后前位胸片 右侧肺野透光度减低 右横膈抬高 侧位片 后膈角钝 10周后后前位胸片 右下胸部可见外高内低的渗液曲线 高度约平4 5前肋间 纵隔位置正常 右上肺野及左肺野未见明显异常 7月后后前位胸片 右侧胸水基本吸收 仅见右膈角变钝 侧壁肋胸膜及水平裂胸膜轻度增厚 女性 10岁 发热 胸闷 胸痛2周 后前位胸片 左侧胸腔大片状均匀密实性阴影 纵隔右移 胃泡下移 左侧位胸片 肺透光度减低 左膈顶消失 左侧胸腔闭式引流 抗结核治疗7天后的立位后前位 左肺上中野内带出现透光区 同一病例CT纵隔窗 左侧大量液体密度影 左全肺不张呈软组织密度影 紧贴肺门 纵隔轻度右移 男性 24岁 发热 胸痛 胸闷20天 仰卧位后前位胸片 左侧上中肺野可见梭形高密度影 边缘光整 余肺野正常 左膈轻度升高 CT肺窗 纵隔窗 左侧斜裂上段类圆形液体密度影 前后缘光滑 病变两端与叶裂胸膜延续 左侧后肋胸膜轻度增厚 叶间积液 女性 41岁 咳嗽 胸痛 憋闷1月余 后前位胸片 右侧斜裂上段呈典型 梭形 阴影 两侧与叶裂走行延续 右膈角变钝 右侧肋胸膜轻度增厚 右膈上缘模糊 左肺野正常 侧位片 右侧上下叶间可见类圆形阴影 上缘光滑 下缘欠清晰 水平裂及斜裂下段轻度增厚 前后肋膈角消失 叶间积液 男性 19岁 发热 咳嗽 右胸痛1月 后前位胸片 右下侧胸壁局限密度增高影 呈 D 字形 边缘光滑 突向肺野 右肺下野内带磨玻璃密度增高影 右肋膈角消失 右侧位片 下肺野密度增高 前缘清晰 右膈顶显示不清 包裹性积液 男性 45岁 低热4周 胸痛 胸闷2周 右侧卧水平摄片 右侧胸腔见两侧高 中间低的弧形渗液曲线 边缘模糊 膈面显示不清 后前位