2011卒中筛查理念课件

卒中筛查理念 董可辉首都医科大学附属北京天坛医院天坛脑血管病中心 从危险因素评估筛查高危人群 从脑血管评估危险筛查高危人群 卒中TIA风险评估 系统病因评价 卒中复发风险评估 一级预防 二级预防 脑卒中预防关口亟待前移 脑卒中筛查策略 从危险因素评估筛查高危人群 从脑血管评估危险筛查高危人群 TIA卒中风险评估 系统病因评价 卒中复发风险评估 一级预防 二级预防 脑卒中预防关口亟待前移 TIA 卒中的风险评估 TIA后卒中复发风险 基于病因 Lovett JK Oxfordshire Neurology2004 62 569 74 TIA的尽早病因评估非常重要 每个条目的分值 A 年龄 60 1 B 初始评估的血压 140 90 1 C 临床症状 局灶性无力 2 不伴无力的言语障碍 1 D 持续时间 60分钟 2 10 59分钟 1 D 糖尿病 1 最终分值0 7 TIA短期卒中风险评分 ABCD2 Johnstonetal Lancet 369 283 2007 ABCD评分系统 增加影像学检查 颈动脉狭窄 DWI信号 和发作频度可能提高卒中风险预测能力 卒中是多病因构成的临床综合征 ESSEN评分 3患者的再发风险是 3患者的一倍 J Neurol Neurosurg Psychiatry2008 79 1339 1343 SCALA研究 前瞻性观察队列 85家卒中单元 德国 852例 急性缺血性卒中 TIA 不予干预 平均随访17 5个月 ChristianWeimar etal TheEssenStrokeRiskScorePredictsRecurrentCardiovascularEvents Stroke 2009 40 350 354 REACH ESSEN评分越高卒中和复合心血管事件发生率越高 REACH研究入选15 605例病情稳定的缺血性卒中 TIA门诊患者 排除房颤患者 随访1年无论住院或门诊患者 ESSEN评分有助于识别高危患者 评估卒中患者再发风险 事件率 年 高危 46 05 卒中事件与联合血管事件的复发增加 高危 46 05 ESSEN量表得分分布 不同ESSEN分层对卒中事件 联合血管事件 的预测价值 RACEinterimdata WangYongjunetalpresentedatTISC2009 从危险因素评估筛查高危人群 从脑血管评估危险筛查高危人群 卒中TIA风险评估 系统病因评价 卒中复发风险评估 一级预防 二级预防 脑卒中预防关口亟待前移 脑卒中筛查策略 危险因素 脑卒中筛查策略 已经证实的危险因素 高血压吸烟糖尿病房颤和其他心脏病血脂异常无症状颈动脉狭窄镰状细胞病绝经后激素治疗不良饮食体力活动肥胖和身体脂肪分布 未完全证实的危险因素 代谢综合征过度饮酒药物滥用使用口服避孕药呼吸睡眠障碍偏头痛高同型半胱氨酸血症Lp a 升高高凝炎症感染 Goldsteinetal PublishedonlineinStrokeDec 2 2010 卒中危险因素筛查 卒中十大危险因素INTERSTROKE O DonnellMJ etal Lancet 2010 376 9735 112 23 人群归因风险比 危险因素 2010年 柳叶刀 发表的INTERSTROKE研究显示 10个高危因素可解释90 的卒中风险高血压 人群归因风险比 高达34 6 为卒中首要危险因素 www nhlbi nih gov about framingham index htmlStroke1991 22 312 Framingham卒中风险评估 SystematicCoronaryRiskEvaluation 找到和危险因素值最接近的单元 年龄性别吸烟SBPTC HDL C 比值 SCORECanada SystematicCerebrovascularandcOronaryRiskEvaluation SCORE NAS卒中风险计分卡 22 风险评分 心脑血管风险存在低估 Heart2011 97 689 607 缺乏考虑研究人群中存在的治疗 导致风险预测的低估未考虑抗血小板治疗 部分风险评分考虑到抗压治疗 个别考虑到降脂治疗 亚临床标志与卒中风险评估 脑血管发生动脉粥样硬化是卒中发病的基础 卒中的发病风险与动脉粥样硬化进程密切相关针对脑血管病相关的亚临床标志 生物学标志 血管病理学标志 血流动力学标志 颈动脉内 中膜厚度C反应蛋白踝 臂指数血流动力学等目前这些标志缺乏大宗样本的前瞻性研究 其与卒中风险间的量效关系未能确定 迄今无独立的卒中风险评估模型 脑供血动脉粥样硬化狭窄 斑块的评价 颈动脉动脉双功能B超 颈动脉超声三维重建 TCD TTCD CTA MRA DSA 斑快稳定性识别 颈部血管B超 等回声斑块 混合回声斑块 斑快稳定性识别 MRI和18F FDGPET融合技术 CTA MRA DSA 斑快稳定性识别 hsCRP 3mg L MES 颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南2011ACCF AHA ASA等 无症状颈动脉狭窄的筛查和评估对于已知或疑似颈动脉狭窄的无症状患者 推荐以多普勒超声作为首选的评价狭窄程度和对血流动力学影响的措施 I C 对颈动脉杂音的无症状患者 建议行多普勒超声筛查其狭窄程度 IIa C 对于狭窄程度 50 的随诊患者 建议每年应用多普勒超声进行病变变化的评估 也建议作为评估对治疗反应的手段 如果随诊显示病变稳定 可适当延长随诊时限 IIa C 对于无脑缺血症状的外周血管疾病患者 冠状动脉疾病患者 动脉硬化性动脉瘤患者 应考虑应用多普勒超声进行颈动脉狭窄的筛查 IIb C 对于无症状 无动脉硬化迹象 但有2项或以上危险因素 高血压 高脂血症 抽烟 1级亲属60岁前有血管事件病史 缺血性脑卒中病史 的人群 可考虑多普勒超声筛查颈动脉病变 但并目前无证据表明对预后有影响 IIb C 不推荐对无症状 无动脉硬化危险因素的人群 以及非缺血因素导致的神经损伤患者 如肿瘤等 常规应用多普勒超声进行颈动脉病变筛查 III C JACC2011 57 doi 10 1016 j jacc 2010 11 006 颈动脉血管重建无症状患者 颈动脉狭窄程度超过70 且围手术期卒中和死亡率较低时 建议行CEA IIa A 推荐颈动脉支架 CAS 作为CEA的候选措施 I B 对于颈部条件不适合手术的患者 建议首选CAS IIa B 对于血管造影提示颈动脉狭窄60 超声提示70 的无症状患者 可考虑行预防性CAS IIb B 小于50 的颈动脉狭窄 不推荐血管重建术 III A 颅外颈动脉和椎动脉疾病管理指南 2011ACCF AHA ASA等 JACC2011 57 doi 10 1016 j jacc 2010 11 006 心脏检查 左心房附壁血栓 卵圆孔未闭 EKGHOLTERTTETEE 颈动脉超声检查IMT和斑块 MRI检查主动脉和颈动脉斑块 CT进行冠脉钙化评分 踝臂指数 超声检测肱动脉血管反应性 多血管床评估 小结 我国是脑卒中大国 高发生率 复发率和死亡率通过卒中筛查和干预积极开展一级预防 降低卒中发生卒中复发风险评估有助于更好地实施二级预防 降低卒中复发分层理念贯穿卒中防治始终 脑卒中筛查理念 思考 ESSEN评分目前主要以年龄 高血压 糖尿病或其他血管床动脉粥样硬化等危险因素为评分依据 您是否认为需要加入颅内外动脉狭窄的危险因素 其他您推荐