颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南（2011年指南）简介课件

颅外颈动脉和椎动脉病变诊治指南 简介 2011STROKEASA ACCF AHA AANN AANS ACR ASNR CNS SAIP SCAI SIR SNIS SVM SVSGuidelineontheManagementofPatientsWithExtracranialCarotidandVertebralArteryDiseases 颅外颈动脉狭窄性疾病 extracranialcarotidstenosticdisease 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和 或 闭塞 欧美研究显示发达国家中超过三分之一的缺血性脑卒中是由颅外颈动脉狭窄引起 随着我国人口的老龄化 动脉硬化性疾病 糖尿病和高血压病的发病率也越来越高 脑卒中目前已成为我国人群的主要致死原因之一 其在总死亡病例中所占比例 城市为20 农村为19 因此颅外颈动脉狭窄的规范性预防和治疗具有重要的意义 美国心脏病学基金会 ACCF 美国心脏学会 AHA 指南编写委员会协同全美14个专业学会或者协会 在心脏 血管 神经 介入 放射 护理和基础研究等多学科协作下 根据2010年的版本 参考了748篇文献而得出 目标病变除颅外段颈动脉外 还纳入了椎动脉疾病的治疗 结果同步发表于Stroke Circulation及JournaloftheAmericanCollegeofCardiology等杂志 一 颅外血管病变的药物治疗 药物治疗的主要目的是控制导致卒中的各项危险因素 包括 高血压 吸烟 高脂血症 糖尿病 高同型半胱氨酸血症 肥胖 代谢综合征等 1 血压每降低10mmHg 脑卒中的风险可减少30 45 对于无症状颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者 推荐将血压控制在140 90mmg以下 ClassI LevelA 除超急性期外 对于症状性颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者 建议控制血压 140 90mmg以下 ClassIIa LevelC 但对于颈动脉重度狭窄的患者 因存在脑缺血的风险 血压控制目标尚未明确 2 吸烟可增加脑卒中发生率达25 50 推荐戒烟以延缓动脉硬化进程 降低脑卒中发生率 ClassI LevelA 3 控制高血脂 对于所有颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者 推荐应用他汀类药物将低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 降至100mg dL以下 ClassI LevelB 对于有缺血性脑卒中史的高危患者 推荐将LDL C降至70mg dL以下 ClassIIa LevelB 对于不能耐受他汀类药物的患者 可选用胆汁酸螯合剂 胆汁酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂 难溶于水 不易被消化酶破坏 是一类安全有效的降血浆TC和LDL C药物 常用的药有考来烯胺 chlestyramine 消胆胺 或烟酸等代替 ClassIIa LevelB 4 糖尿病可增加2 5倍的脑卒中风险 对于合并糖尿病的颅外颈动脉或椎动脉狭窄患者 推荐通过饮食控制 运动 降糖治疗控制血糖 ClassIIa LevelA 同时应用他汀类药物将LDL C控制在70mg dL以下 ClassIIa LevelB 5 抗栓是药物治疗的重点 对于颅外颈动脉或椎动脉狭窄的患者 推荐应用阿司匹林75 325mg d ClassI LevelA 对于有症状患者 推荐单纯应用阿司匹林 75 325mg d 或者氯吡格雷 75mg d 也可联合应用阿司匹林和潘生丁 25mg和200mg 一天两次 二 颅外颈动脉病变的血管再通治疗 Carotidrevascularizationisnotrecommendedforpatientswithseveredisabilitycausedbycerebralinfarctionthatprecludespreservationofusefulfunction LevelofEvidence C 三 CEA的相关内容 目前尚无充分研究确认特定的手术高危因素 但是通常认为 患者具有以下危险因素时 更适合CAS 包括 CEA疗效的术中影响因素 麻醉方式 全麻或颈丛麻醉 转流管的使用 常规或选择性使用 对CEA的围手术期疗效没有影响 手术方式 常规术式或翻转式颈动脉内膜切除 对CEA术后死亡率 并发症发生率和再狭窄率均无影响 多数研究结果显示CEA术中行补片血管成形 远期疗效较佳 女性患者的手术风险超过男性 CEA手术的并发症 CEA的围手术期死亡率为0 3 1 围手术期脑卒中发生率 无症状颈动脉狭窄患者为1 4 CREST 症状性颈动脉狭窄患者为3 2 3 3 CREST及ICSS 其他术后并发症包括高灌注综合征 1 颅神经损伤 7 心肌梗塞 1 伤口感染 1 切口血肿 5 等 CEA的围手术期及术后治疗 术前推荐应用阿司匹林 81 325mg d 且术后可能需终身服用 ClassI LevelA 术后1月推荐应用阿司匹林 75 325mg d 氯吡格雷 75mg d 或小剂量阿司匹林联合潘生丁 25mg和200mg 一天两次 作为长期预防措施 ClassI LevelB 建议围手术期良好控制血压 ClassI LevelC 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果 ClassI LevelC 建议实施补片血管成形缝合颈动脉切口 ClassIIa LevelB 无论血脂水平如何 都建议术后应用他汀类降脂药物预防脑缺血事件 ClassIIa LevelB 建议术后1个月 6个月 每年进行无创影像学随访 直至患者不再需要血管干预 ClassIIa LevelC CEA手术还在双抗吗 四 颈动脉支架成形术的要点 1 CAS的围手术期30天内心肌梗塞 脑卒中和死亡发生率为6 3 高危患者术后大卒中或死亡发生率为2 9 CREST研究比较了CAS与CEA对于中等风险患者的疗效 结果显示CAS的围手术期脑卒中发生率较高 4 1 vs2 3 而CEA的围手术期心梗发生率较高 2 3 vs1 1 2 CAS术后并发症包括 心血管系统并发症 压力感受器反射如心动过缓 低血压和血管迷走神经反应 5 10 血管迷走神经性疾病一般是指各类刺激由迷走神经反射 引发内脏血管突然扩张和心跳放缓 进而造成血压降低 脑部缺氧甚至短暂昏迷等 动脉夹层或血栓形成 1 血管穿孔 1 颈外动脉狭窄或闭塞 5 10 脑血管痉挛 10 15 神经系统并发症 TIA 1 2 颅内出血 1 器械故障 1 入路血管损伤 5 腹股沟感染 1 假性动脉瘤 1 2 造影剂肾病 1 3 CAS的围手术期及术后治疗 推荐术前及术后至少30天内 联合应用阿司匹林 81 325mg d 及氯吡格雷 75mg d 双重抗血小板治疗 如果患者不能耐受氯吡格雷 可使用噻氯吡啶 250mg 一天两次 ClassI LevelC 推荐围手术期抗高血压药物治疗 ClassI LevelC 推荐在术前和术后24h内记录神经系统检查结果 ClassI LevelC 建议术中应用脑保护装置 ClassIIa LevelC 建议术后1个月 6个月 每年进行无创影像学随访 ClassIIa LevelC CEAvsCAS 解读 与治疗 金标准 CEA相比 CAS真正的价值是目前最受关注的焦点 CREST研究在2010年发表的结果部分回答了这个问题 该研究是迄今为止样本量最大的CAS与CEA多中心随机对照试验 研究包括了有症状和无症状患者 研究主要终点包括围手术期脑卒中 心梗或死亡 以及随访4年过程中术侧大脑半球的脑卒中 2502例患者 平均随访2 5年 结果显示CAS与CEA在脑卒中预防疗效和安全性方面效果相同 主要终点事件发生率分别为7 2 和6 8 与CAS组相比 CEA组术后30天心梗发生率较高 2 3 vs1 1 而对患者生活质量影响较大的脑卒中发生率较低 2 3 vs4 1 CEA组颅神经损伤发生率较高 年龄大于70岁者 CAS疗效较佳 而年龄小于70岁者 CEA疗效较佳 要客观认识到 SAPPHIRE研究和CREST研究的结果只能说明CAS在脑卒中预防和手术安全性上与CEA相似 但目前并不能取代CEA 根据最新的临床指南和各项大型随机对照研究的结果 明确CAS的危险因素和手术适应证 降低并发症发生率 对于提高CEA和CAS此类预防性手术的疗效并改善患者预后有重要意义 CEAorCAS术后再狭窄的处理 1 在症状性患者中 建议行再狭窄血管重建 参见原血管狭窄治疗标准 IIa C 2 在随诊过程中 发现再狭窄进展迅速可能导致血管全闭塞时 建议再次行CEA或CAS IIa C 3 在无症状性患者中 考虑行再狭窄血管重建 参见原血管狭窄治疗标准 IIb C 4 再狭窄程度 70 且无症状者 不推荐再次行CEA或CAS III C 椎动脉血管病变 与颈动脉成像方面的海量文献相比 已发表的有关椎基底动脉系统无创性成像的资料相对较少 新英格兰医学中心后循环注册研究显示 在407例后循环缺血患者中 只有80例患者存在 50 的颅外椎动脉狭窄 有症状颅内段椎动脉和基底动脉狭窄患者的年卒中发生率分别为8 和11 影像学检查 1 对于有症状的锁骨下动脉窃血患者 推荐CTA MRA作为无创影像学检查手段评估后循环情况 I C 2 对于无症状的双侧颈动脉闭塞 单侧颈动脉闭塞 或Willis环不完整的患者 推荐行无创影响学检查手段检测椎动脉狭窄病变 I C 3 对于有症状的患者 推荐CTA MRA 而非多普勒超声作为无创影像学检查手段评估后循环情况 I C 4 对于有症状的患者 拟行血管重建手术前 建议行血管造影检查 IIa C 5 对于已行椎动脉血管重建的患者 建议定期随诊 同颈动脉血管重建 IIa C 治疗策略 1 推荐对椎动脉血管病变进行相应的药物和终生危险因素控制治疗 I B 2 推荐对于无禁忌症的椎动脉狭窄患者应用抗血小板药物 可选择阿司匹林81 325mg d 阿司匹林联合潘生丁 或氯吡格雷75mg I B 一般来说 尽管专门适用于椎动脉疾病患者的证据相对稀少 但我们推荐其内科治疗应遵循为颈动脉疾病制定的指南 尤其是针对降低全身动脉粥样硬化风险以及预防其他血管床缺血并发症的治疗措施 锁骨下动脉和头臂动脉疾病 1 锁骨下动脉和头臂动脉的闭塞性疾病锁骨下动脉和头臂动脉的闭塞性疾病相对少见 其病因包括动脉粥样硬化 多发性大动脉炎 巨细胞动脉炎 FMD以及放射诱导性动脉病 其中 动脉粥样硬化是最常见的病因 临床表现取决于累及的血管和疾病的严重程度 症状可能表现为上肢缺血 如手臂或手部疲劳 感觉异常或静止痛 锁骨下动脉狭窄的预后通常较好 一些伴有轻度上肢疲劳的重度狭窄患者会随着侧支循环的形成而症状自动消失 锁骨下动脉盗血综合征 当锁骨下动脉近端出现狭窄或闭塞时 位于闭塞远端的分支可通过椎动脉和内乳动脉的逆向血流成为上肢侧支循环的来源 通常情况下 除了受累上肢的肌肉疲劳之外 这不会导致任何其他症状 因为在正常情况下有2条椎动脉向基底动脉供血 其中1条椎动脉的前向血流就足以维持后循环供血 当锁骨下动脉闭塞发生在优势椎动脉侧时 该椎动脉的血流逆转可能会减少基底动脉灌注并导致后循环供血不足 在上肢运动会加重后循环供血不足症状的患者中 应考虑到锁骨下动脉盗血综合征的诊断 在椎动脉缺血型锁骨下动脉盗血综合征时 可出现后循环或小脑低灌注的症状 包括头晕 昏厥 眩晕 共济失调 复视以及运动功能缺损 患者也可出现上肢疲劳 双功能超声检查可发现椎动脉的逆向血流 主动脉弓的CTA或MRA检查可发现锁骨下动脉狭窄 实现血运重建的主要外科手段是人造血管旁路移植术 它能效地将血液输送至锁骨下动脉并恢复椎动脉到基动脉的前向血流 除颈动脉一锁骨下动脉旁路手术外 常用的锁骨下动脉血运重建方法包括用聚四氟乙烯或涤纶移植物进行颈动脉一腋动脉腋动脉一腋动脉旁路手术以及锁骨下动脉一颈动脉转位术 手术修复通常可降低残疾和死亡发生而且长期通畅性良好 锁骨下动脉狭窄也可采用球囊血管成形术 粥样斑块切除术和支架置入术治疗 颈动脉疾病与冠心病 IIa级推荐1 对于年龄 65岁且伴有左侧冠状动脉主干狭窄 吸烟史 卒中或TIA史或颈动脉杂音的患者 在行择期CABG 冠脉搭桥 手术前进行颈动脉双功能超声筛查是合理的 C级证据 2 对于在过去6个月内曾经发生同侧视网膜或大脑半球脑缺血症状的颈动脉狭窄 80 患者 在行心肌血运重建术之前或同时行颈动脉血运重建术是合理的 C级证据 即CEA或栓子保护性CAS 冠脉搭桥和血管重建哪个先做 b级推荐对于无症状颈动脉狭窄患者 即使是重度狭窄 在行心肌血运重建术之前或同时进行颈动脉血运重建术的安全性和疗效尚不完全确定 c级证据 在有症状颈动脉狭窄患者中 已发表的研究提示 在CABG手术前行CEA的卒中发生率较低 但致死性和非致死性MI的发生率较高 一些报道表明 与分阶段手术相比 同时进行CEA和CABG手术的MI 卒中和死亡发生率较低 但这种策略尚未在前瞻性试验中进行过验证 介入血管内成形和支架置入术在这种情况下似乎是CEA的一种合理替代选择 但经导管颈动脉介入治疗需要利用强效抗血小板药进行围手术期治疗 如氯吡格雷 这会大幅增高与CABG手术相关的严重出血风险 而延迟抗血小板治疗则会增高支架置入后血栓形成和卒中风险 另一种策略是在颈动脉介入治疗之后立即继续冠状动脉手术 在两者之间静脉应用肝素 但对于需要干预的同时存在颈动脉疾病和CAD 冠心病 的患者 这种做法以及最佳的血运重建策略尚未进行过适当的评价 非动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病 FMD和颈部动脉夹层FMD是英文fibromusculardysplasia的缩写 即动脉肌纤维发育不良 属于病因不明的一种全身性非动脉硬化性疾病 患者脑血管造影上可呈现动脉壁的梭形 腊肠状或蛇样扩张 酷似动脉瘤样改变 此类疾病如发生在颅内 也可以破裂出血 或形成动脉夹层造成脑缺血 目前对此病无统一治疗意见 但是FMD伴有颅内动脉瘤破裂出血时也可以进行手术或血管内栓塞治疗 FMD是一种以局灶性狭窄或多发性缩窄为特征的非动脉粥样硬化性和非炎性血管疾病 由动脉壁其中一层的增厚所致 现已发现多种组织学亚型 其中以动脉中层纤维增生最为常见 导致颈动脉呈现串珠样外观 动脉内膜纤维增生较为少见 它会导致一种局灶性的同心圆性或管状狭窄 类似于动脉粥样硬化性狭窄 这种疾病可影响颈部或颅内动脉的任何部分 但以双侧颈内动脉受累最常见 颈动脉FMD的发病率很低 好发于中年女性 可有症状或无症状 FMD的I临床表现取决于动脉狭窄的部位和范围 卒中 TIA 颈动脉夹层分离 Homer综合征 脑神经麻痹以及蛛网膜下腔出血等均已有过报道 颈动脉FMD的治疗取决于患者是否存在症状 即使对于无症状患者 也通常推荐给予抗血小板治疗 并定期进行影像学检查以监测疾病范围随时间推移发生的改变 外科血运重建术和血管内介入治疗已被成功地用于缓解颈动脉FDM患者的缺