肝性脑病的诊治进展课件

2020 2 24 1 肝性脑病的诊治进展 福建省立医院消化科李新民 2020 2 24 2 定义 肝性脑病 hepaticencephalopathy HE 是肝功能严重损害和 或大量门体分流所致的中枢神经系统功能失调综合征 是患者以行为 精神异常和意识障碍为特点的神经精神紊乱 2020 2 24 3 肝性脑病的新分类法 传统分类将肝性脑病分为门 体性脑病 急性脑病和慢性脑病三型 存在问题 1 门 体性脑病可见于伴有肝病和不伴有肝病的患者 2 急性脑病既指急性肝功能衰竭所引起的HE 又包括肝硬化基础上所发生的急性HE 3 慢性脑病既指复发性脑病又指持续性脑病发作 2020 2 24 4 新分类仍将HE分为三种主要类型 A型为急性肝功能衰竭相关的HE acuteliverfailureassociated HE 在这种分类法中 此型不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病 B型 bypass 为不伴有内在肝病由严重门体分流所致的肝性脑病 诊断此型需肝活组织检查证实组织学正常 C型 cirrhosis 是指在慢性肝病或肝硬化基础上发生的HE 不论临床表现是否呈急性过程 肝功能不全是此型脑病发生的主要因素 循环分流居于脑病发生的次要地位 2020 2 24 5 肝性脑病新分类法类型定义A型急性肝衰竭相关HE B型门 体分流相关HE 且无内在肝细胞疾病 C型与肝硬化 门脉高压和 或门体分流相关HE 亚型发作性HE自发型 诱因型 复发型持续性HE轻型 重型 治疗依赖型轻微HE 2020 2 24 8 2020 2 24 9 二 神经递质学说 1 假性神经递质学说肝功能衰竭时由酪氨酸 苯丙氨酸等在脑内生成的 羟酪胺和苯乙醇胺增多 两者的化学结构和正常神经递质去甲肾上腺素 多巴胺相似 当假性神经递质取代了突触中的正常递质 使神经传导发生障碍 不能产生兴奋性冲动到大脑皮层 出现意识障碍与昏迷 当多巴胺递质被取代时 临床上出现扑翼样震颤 2 GABA BZ复合受体学说GABA是大脑 2020 2 24 10 主要抑制性神经神经递质 肝功能衰竭时血中GABA在肝内降解减少 内源性的BZ样物质增多 加上肝性脑病时GABA BZ复合体数量和亲和力增加均可使神经传导受抑制 三 氨基酸代谢失衡学说肝衰竭时芳香氨基酸 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸 AAA 分解减少 血浆浓度增高 而肝的胰岛素灭活减少 使支链氨基酸 缬氨酸 亮氨酸 异亮氨酸 BCAA 进入骨骼肌 使其浓度明显降低 两组氨基酸互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑 BCAA 2020 2 24 11 减少 则进入脑中的AAA增多 形成假性神经递质增多 促进脑病的发生 四硫醇 短链脂肪酸的毒性作用肠道中的含硫氨基酸 长链脂肪酸经细菌作用生成硫醇和短链脂肪酸等 肝衰竭时 这些代谢产物清除减少 与氨产生协同毒性作用 抑制大脑功能 2020 2 24 12 临床表现和分期 肝性脑病的临床表现和分期分期表现体征脑电图异常0期仅智能测验异常无无 期 前驱期 焦虑 欣快 激动书写 构词困难 可淡漠 睡眠颠倒等有扑翼样震颤 可能出现轻度精神异常 昏迷前期 言语不清 行为异常书写障碍 对 人 时扑翼样震颤 肝臭轻度 空 概念不清 昏睡期 昏睡 但能唤醒扑翼样震颤 肝臭 肢体僵直 阵挛 反中度射亢进等 昏迷期 昏迷 不能唤醒肝臭 肢体松弛显著 2020 2 24 13 诊断试验 一 血氨和氨基酸测定二 临床智能测定 简单计算 数字连接试验 图片排列试验 韦氏 WAIS 智力测验韦氏智力测验包括操作试验和言语试验 可全面检测病人的智商 但所费时间长 且需专业受训人员操作 2020 2 24 14 数字连接试验 2020 2 24 15 图片排列试验 2020 2 24 16 三 脑电图脑电图对肝性脑病的诊断 疗效评价和预后判断有参考价值 正常脑电图为波幅低 频率快 8 13次 分 的 波 肝性脑病时随着病情的进展 波幅逐渐增高 频率变慢 出现4 7次 分的细振幅 波 甚至1 3次的对称性 高振幅 波 需要指出的是脑电图特异性不强 尿毒症 呼吸衰竭等原因引起的重症脑病也可有类似的改变 且对轻症肝性脑病的诊断价值不大 2020 2 24 17 脑电图 波 2020 2 24 18 脑电图 波 2020 2 24 19 四 组织和影像学检查CT检查示脑皮质萎缩和脑水肿 MRI扫描 T1增强图像显示基底神经节信号增强 PET CT能显示患者脑部代谢的变化 如氨 谷氨酸等代谢率增高 血脑屏障对氨的通透性增加 组织学表现为大脑 小脑和皮质下组织内的星形胶质细胞增生 神经元和神经纤维减少 皮质深部出现片状坏死等永久性改变 2020 2 24 20 肝性脑病的诊断 严重肝病或广泛门体侧支循环的存在 有引起HE的诱因 肝臭 昏睡 昏迷等精神 神经症状和体征 明显肝功能损害或血氨增高 2020 2 24 21 肝性脑病的治疗 肝性脑病机制复杂 病因多种 迄今为止仍无特殊的疗法 治疗强调综合措施 一 去除诱因 控制感染 预防消化道出血 纠正水 电解质和酸碱紊乱 停止使用镇静催眠药物和强利尿剂 二 氨中毒的治疗1 饮食严格控制蛋白质的摄入 期患者禁食蛋白质 以糖类为主 加适量支链氨基酸和各种维生素 2020 2 24 22 神志清醒后恢复蛋白质供应 每隔日增加10克 直至40 60克 天 以植物蛋白为主 如进食动物蛋白 以牛乳蛋白为宜 2 清洁肠道 导泻乳果糖 大黄 硫酸镁 灌肠生理盐水 乳果糖生理盐水 食用醋灌肠每天一次 尽量保留1小时以上 神志完全清楚后停止灌肠 3 抑制肠道细菌新霉素 甲硝唑 利福昔明 抗生素使用时间不超过1个月 以免引起肠道二重感染等不良反应 2020 2 24 23 4 酸化肠道最常用的为乳果糖和乳梨醇 乳梨醇为乳果糖的衍生物 作用机制与乳果糖相似 乳果糖的用量为50 200毫升 天 从小剂量开始 常用量为20毫升 3次 天 视病情调节剂量 每日排软便2 3次 使粪pH值在5 6 5 降低血氨 谷氨酸钠 谷氨酸钾 精氨酸 鸟氨酸 天门冬氨酸疗效确切 每日静脉注射20克 可降低血氨 改善症状 鸟氨酸 酮戊二酸 2020 2 24 24 三 神经递质异常的治疗1 GABA BZ复合受体拮抗药GABA受体拮抗药 荷包牡丹碱BZ受体拮抗药 氟马西尼理论上荷包牡丹碱可用于治疗HE 因其副作用大而不能用于临床 关于氟马西尼用于HE的治疗仍有争议 多数研究认为其可改善症状 使70 的患者出现明显的神志恢复 其用量为0 5 1mg静脉注射或1mg h持续静脉滴注 本药主要用于 期患者的促醒作用 Groeneweg等多中心随机双盲研究 2020 2 24 25 显示氟马西尼只能使部分病人的脑电图改善 故不主张用其治疗HE 2 左旋多巴和溴隐亭四 氨基酸失衡的治疗支链氨基酸 3AA 肝脑清 六和氨基酸 肝醒灵注射液 两者的用量为250 500ml 天 其机制为竞争抑制芳香氨基酸进入大脑 减少假性神经递质的形成 脑病改善率30 80 与此同时 对于不能耐受蛋白质的营养不良患者 补充BCAA可改善氮平衡 2020 2 24 26 五 对症治疗1 纠正水 电解质和酸碱平衡失调每日入液总量不超过2500ml 伴有腹水者液体总入量控制在尿量 1000ml 伴有肝肾综合征者液体总量控制在尿量 500ml 2 保护脑细胞功能3 保持呼吸道畅通4 预防脑水肿六 其他治疗1 减少门体分流 2020 2 24 27 对于难治性肝性脑病通过介入手段用钢圈或气囊栓塞相关的门静脉系统减少门脉分流 2 肝细胞移植用人的肝细胞通过门脉系统或肝内 脾内 腹腔内移植 移植的肝细胞可存活并具合成功能 3 肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段之一 严重和顽固的肝性脑病是进行肝移植的指征 2020 2