病毒性肝炎研究进展fppt课件

病毒性肝炎研究进展 复旦大学附属华山医院 内容提要 历史回顾乙型肝炎研究进展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒检测的技术 历史回顾 1965Blumberg发现 澳大利亚抗原 1970Dane发现病毒颗粒1973Feinstone发现HAV颗粒1975制备血源性乙肝疫苗和HBIG1976 干扰素用于治疗慢性乙肝1977Rizzetto发现 抗原1986重组HB疫苗进入市场1986Provost研制出HAV疫苗1989Choo发现HCV1990Reyes发现HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批准2001PEG干扰素用于HCV治疗 HBV病毒学 嗜肝DNA病毒科 基因长3 2kb4个开放读码框架 Pre S S PolymerasePrecore core XCorepromoter和Precore区变异X蛋白与肝癌的发生有关cccDNA是HBV复制的模板大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用 HBV和HCV特点 HBV双链DNA病毒嗜肝DNA病毒科4个开放读框高病毒血症高感染性与宿主基因整合无细胞毒性 HCV单链RNA病毒黄病毒科1个开放读框低病毒血症低感染性不与宿主基因整合细胞毒性 HBV血清型和基因型的地理分布 基因型血清型流行地区Aadw2 ayw1欧洲西北部 美国 非洲中部Badw2 ayw1中国大陆 台湾 日本 印度尼西亚越南Cadw2 adrq adrq ayr中国大陆 台湾 日本 韩国 越南玻利尼西亚Dayw2 ayw3地中海地区 印度Eayw4非洲西部Fadw4q adw2 ayw4非洲中部和南部 玻利尼西亚Gadw2法国 美国 不同人群HBV学情标志物的流行率 人群HBsAg所有标志物出生于流行区者1370 85男性同性恋 MSM 635 85注射毒品 IDU 760 80透析病人3 1020 80HIV感染者8 1189 90孕妇0 4 1 5家庭内 性接触3 630 60 HBV感染的有关定义 慢性乙型肝炎 chronichepatitisB 非活动性HBsAg携带状态 inactiveHBsAgcarrierstate 乙型肝炎已康复 resolvedhepatitisB 乙型肝炎的急性加重或发作 acuteexacerbationorflareofhepatitisB 乙型肝炎的再活动 reactivationofhepatitisB HBeAg的清除 HBeAgclearance HBeAg血清转换 HBeAgseroconversion HBeAg的反向转换 HBeAgreversion HBV感染的途径与血清学类型 1型 围产期感染 在亚洲和大洋洲 50 HBV感染者属此类型 免疫耐受期长 血清转换晚2型 儿童期获得性感染 接触传播 主要见于南部非洲 阿拉斯加及地中海地区 HBeAg血清转换发生于青春期前后3型 成人期获得性HBV感染 性传播 主要见于发达国家 HBV感染的自然史 血清学变化 在亚洲和大洋州 HBeAg的清除率为每年8 12 亚洲儿童HBeAg的清除率较低 ALT多正常 在Alaska HBV携带者5年的HBeAg清除率为45 10年的清除率为80 在意大利和中国台湾 ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50 5年为70 HBsAg的清除率为每年0 5 HBV感染的自然史 临床转归 就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2 3 发生肝硬化的危险因素 HBeAg 年龄 ALT 肝硬化患者发生失代偿的危险因素为 HBeAg 对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84 10年为68 代偿性肝硬化患者中 HBeAg阴性者的5年生存率 97 高于HBeAg阳性者 72 失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14 自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿 存活率 慢性HBV感染者的初次评估 病史及体检肝功能 血常规 PT病毒复制指标 HBVDNA HBeAg 抗 HBe排除引起的肝病的其它原因 抗HCV 抗HDVHCC的筛查 AFP 肝脏超声检查 US 对于符合慢性乙肝者 建议肝穿刺活检 以便对肝脏病变进行分期 分级 对慢性乙肝感染者进行监测的建议 对于HBsAg阳性伴ALT升高者应观察3 6个月再开始治疗 以等待自发性HBeAg血清转换 III 对于符合慢乙肝标准者 HBVDNA 105拷贝 mL ALT持续 应进行肝活检 III 对于非活动性HBsAg携带者应进行定期的肝脏生化检测 因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动 III 干扰素的疗效 HBeAg CHB ALT升高者ALT正常者 VR 10 亚洲病人 ALT正常者疗效差 ALT升高者与白种人类似儿童 与成人类似 干扰素的疗效 HBeAg CHB 治疗应答的定义 HBVDNA阴性 非扩增法 和ALT正常ETR 38 90 SR12 月 10 47 12个月疗程的疗效是6个月疗程的2倍半数复发达到SR者 15 30 HBsAg可转阴 干扰素的疗效 其他人群 IFNNonresponser 再用干扰素治疗 疗效较差 HBVDNA 肝硬化 失代偿性肝硬化不宜应用干扰素治疗 而对代偿性肝硬化病人是安全 有效的 干扰素的剂量 疗程 剂量成人 5MU 日 或10MU 3次 周儿童 6MU m2 3次 周 最大量10MU m2疗程HBeAg CHB 16 24wHBeAg CHB 至少12M干扰素治疗前不主张用激素诱导 应答的持久性及远期疗效 HBeAg转阴的持久性可达80 90 4 8年随访 HBVDNA仍可检出 PCR法 在欧洲 12 65 的病人在HBeAg转阴后5年内 可发生HBsAg的清除台湾的研究 可降低HCC发生率 提高生存率 Lamivudine的临床疗效 在HBeAg CHB中的疗效在HBeAg CHB中的疗效对干扰素治疗无应答者的疗效对肝硬化病人的疗效应答的持久性耐药性剂量 疗程联合治疗 HBeAg CHBWithALTElevation 治疗1年的HBeAg血清转换率16 18 n 731 组织学改善率为49 56 治疗时间延长 HBeAg血清转换率增加治疗2 3 4年的HBeAg血清转换率分别为27 33 47 治疗前ALT水平是最重要的预测因子 ALT正常 1 2倍 2 5倍 5倍以上者HBeAg血清转换率分别为2 9 21 47 HBeAg CHB VR BR为63 组织学改善率60 停药后复发率90 对其他临床类型CHB的疗效 NonresponderstoIFNTreatment与未用IFN治疗者类似肝硬化病人临床症状得到改善组织学改善治疗的起始时间难以确定 应答的持久性 SchiffE 81 维持HBeAg血清转换 65 维持ALT正常 21 发生HBsAg血清转换 21个月随访 亚洲的研究结果 持久性应答率为38 73 第1 2年的累计复发率分别为38 和49 多在停药后12个月内复发HBeAg血清转换后继续治疗的时间和治疗前HBVDNA水平是复发的独立性预测因子 LamivudineResistance 基因型耐药率1年 14 32 2年 38 3年 49 4年 66 耐药后继续拉米夫定治疗 仍有一定的疗效耐药后部分病人病情加重HBeAg CHB的耐药率差别很大1年 0 27 2年 10 56 Lamivudine的剂量 疗程 剂量成人 100mg d 儿童 3mg Kg d疗程 推荐为1年 对HBeAg CHB 要适当延长治疗的终点HBeAg血清转换后3 6个月早期转换者 疗程仍要为1年HBeAg转阴 抗HBe未出现者HBeAg转阴者 仍可继续治疗 但有利弊YMDD变异者 利大于弊时可继续治疗HBeAg CHB 未确定复发者的再治疗 联合治疗 Lamivudine和IFN并未显示出优势不推荐使用Lamivudine和Famciclovir体外试验 有协同作用体内试验 Woodchhucks 有协同作用临床试验 有协同作用联合治疗的疗效仍需进一步确定 序贯治疗 方法 14例对干扰素治疗无效的病人 先单用LAM治疗20W 继之与干扰素合用4W 最后单用干扰素24W 随访24W结果 HBVDNA全部转阴8 14达到SVR ALT正常 组织学改善无变异发生HBeAg血清转换5 11HBsAg和HBeAg转换3 14HEPATOLOGY2001 34 573 577 其他治疗 FamciclovirAdefovirEntecavirEmtricitabine FTC Thymosin HCV的特性 黄病毒科1有包膜2单股正链RNA 9 6kb 1 33000氨基酸组成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4 准种4T 2 7小时2每日复制量 10兆 1012 病毒颗粒2 1 PurcellRH NIHConsensusConferenceonHepatitisC 1997 2 NeumannAUetal Science 1998 282 103 107 3 RosenbergS JMolBiol 2001 313 451 464 4 LauerGM WalkerBD NEnglJMed 2001 345 41 52 结合 囊泡融合与病毒释放 RNA复制 正链 负链 翻译与多肽链加工 脱壳 与膜融合 病毒装配与成熟 胞饮作用 DavisGLetal SeminLiverDis 1999 19 suppl1 103 112 HCV生活周期 HCV感染 现状 全球性流行 3 170亿人口 1慢性化的危险性 75 85 2疾病早期肝纤维化的发生率 低肝硬化的危险性 在感染后20年内达10 在感染后30年内达20 2肝硬化相关性病死率 1 5 年3肝硬化患者中肝细胞癌 1 4 年2的发生率 1 WHO HepatitisC Factsheetno 164 2 CDC MMWR 1998 47 RR 19 1 39 3 CDC HepatitisCslidekit September25 2000 已知危险因素1992年前输血或血制品1胃肠外暴露 静脉药瘾1医院内传播1未重视HCV感染的防护低收入阶层1 未证实的或低危险因素围产期的传播1皮肤穿孔 破损1长期的血液透析1职业暴露因素1 例 医疗护理人员 吸毒1多位性伴侣2 HCV感染 危险因素 1 CDC MMWR 1998 47 RR 19 1 39 2 AlterMJ Hepatology 1997 26 3suppl1 62S 65S I在许多情况下危险因素并不能被辨别 HCV感染的预后 100位HCV急性感染 AdaptedfromAlterHF SeeffLB SeminLiverDis 2000 20 17 35 慢性丙型肝炎进展的加速因素 以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染时的年龄较大 40岁 1男性1其他重叠发病 HIV HCV同时感染2HBV HCV同时感染3肥胖症 1 PoynardTetal Lancet 1997 349 825 832 2 DiMartinoVetal Hepatology 2001 34 1193 1199 3 LanaRetal MedClin Barc 2001 117 607 610 第二相 检测限 延迟 第一相 时间 日 HCV载量 log10IU mL 干扰素治疗早期病毒学应答 NeumannAUetal Science 1998 282 103 107 治疗目标 主要目标 治愈无病毒1阻止疾病进展 坏死 纤维化 无症状 次要目标 延缓 预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2 1 WormanHJ HepatitisC currenttreatment 2 PetersMGetal MedscapeHIV AIDSeJournal 2002 8 1 3 NishiguchiSetal Lancet 1995 346 1051 1055 病毒学应答 定义 治疗结束时病毒学应答 ETR 在治疗末期检测不出HCVRNA HCV基因型2 3型 治疗24周 HCV基因型1型 治疗48周 持久性病毒学应答 SVR 在随访期结束时检测不出HCVRNA 治疗结束后24周 无应答在治疗结束时仍能检测出HCVRNA反跳在治疗期间检测不出HCVRNA 但是后来又检测出HCVRNA复发在治疗结束时HCVRNA阴性 但是在随访期HCVRNA阳性 生化与组织学应答 定义 生化应答血清ALT恢复正常1组织学应答在随访期 治疗结束后24周 结束时整个组织学活性指数 HAI 评分 Knodell评分系统2 改善 2分 1 PerryCM JarvisB Drugs 2001 61 2263 2288 2 HeathcoteEJetal NEnglJMed 2000 343 1673 1680 ITT分析 包括临床试验中所有入选的患者所用的分析方法在研究方案中应预先设定患者所有的数据都要进行分析 研究结果代表整个试验的分析结果脱落与停药者应视为无应答 MazumdarSetal JPsychiatrRes 1999 33 87 95 常规 干扰素治疗的局限性 皮下注射后快速吸收血清浓度波动大抗病毒程度不充分系统分布广肾脏清除率高血清半衰期短 2至5小时 ROFERON A PDR 56thed 2002 INTRON A PDR 56thed 2002 PerryCM JarvisB Drugs 2001 61 2263 2288 蛋白的聚乙二醇化 聚乙二醇化 PEG 蛋白1 延长血浆半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依赖1 2 PEG部分的结构 例 大小 分支 结合键的强度 结合位点 1 DelgadoCetal ClinRevTherDrugCarrierSyst 1992 9 249 304 2 Hoffmann LaRoche RocheFacets 时间 血清水平 大剂量IFN 药物动力学的优化 改善 干扰素的药物动力学 1周 常规IFN 聚乙二醇化干扰素 药物动力学特征 根据患者体重而改变 不随患者体重改变 PerryCM JarvisB Drugs 2001 61 2263 2288 2 GluePetal ClinPharmacolTher 2000 68 556 567 3 PEG Intron PDR 56thed 2002 4 ROFERON A PDR 56thed 2002 5 ReddyKRAnnPharmacother 2000 34 915 923 6 Hoffmann LaRoche PEGASYS Monograph 7 INTRON A PDR 56thed 2002 新发现的肝炎病毒 HGVTTVSENV HBVDNA的检测 何种方法最合适尚不能肯定 105 mL作为诊断标准是人为的界限HBVDNA定量检测尚未标准化HBVDNA在病程中可有波动导致肝病进展的HBVDNA域值尚不得而知低水平HBVDNA的意义不明最低检测水平为105 106的方法 非扩增法 即可满足需要 几种HBVDNA定量检测方法的比较 敏感性 检测限 方法pg mLcopies mLBran