冠心病二级预防他汀治疗的理想与现实2009血脂回顾和展望

冠心病二级预防他汀治疗的理想与现实 2009血脂回顾和展望 北京医院心内科刘德平 针对特定的高危患者群 使他汀应用范围更广泛 ACS 老年人 糖尿病 高血压不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率 19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS TexCAPSLIPID 2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ 2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益 2006 SPARCL 证实了他汀在卒中二级预防的作用 十五年不懈探索奠定了他汀抗动脉粥样硬化的基石地位 强化他汀治疗 不变的前进方向2009年他汀最新荟萃分析加拿大血脂指南TNT 老年心脏负担亚组 ACC 09 他汀用于PCI围术期的探索 道路越走越宽阔ACC 09 ARMYDA RECAPTURE NAPLESII3 持续干预风险 提升门诊在冠心病二级预防中的战略地位 2009他汀抗AS探索再次证实 我们走在正确的道路上 2009年他汀最新荟萃分析发表 2009他汀荟萃分析涵括25个他汀研究 155 613名患者 此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究 又有活性药物对照研究 2005年CTT荟萃分析的14个他汀研究均为安慰剂对照研究 2009年他汀荟萃分析继续肯定他汀降低LDL C在冠心病防治中的重要作用 ClinTher 2009 31 236 244 每降低1 0mmol LLDL C 则心血管风险降低 主要血管事件风险降低20 主要冠脉事件风险降低23 2009 加拿大成人血脂异常及心血管疾病防治指南 提出更积极的降胆固醇治疗方案 高危患者的血脂管理不设起始值胆固醇管理更积极 新增了LDL C的降低幅度应 50 CanJCardiol2009 25 10 567 579 2009ACC 冠心病二级预防强化他汀研究 ACCScientificSessions2009Orlando FL USAMarch28 31 2009 HighDoseAtorvastatinProvidesSustainedBenefitinReducingRiskofCardiovascularDiseaseAmongStableCoronaryHeartDiseasePatientsSixty FiveYearsandOlder 高剂量阿托伐他汀持续降低 65岁老年冠心病患者的心血管风险 TNT 65岁的老年CV负担亚组 TNT研究 65岁的老年CV负担亚组 阿托伐他汀强化治疗使老年CHD患者持续获益 首次心血管事件 第三次心血管事件 所有心血管事件相对风险降低 第二次心血管事件 第四次心血管事件 第五次心血管事件 NanetteWengeretal 2009ACC会议 所有心血管事件定义为CHD死亡 非致死性MI 复苏成功的心跳骤停 血管重建术 与手术相关的MI 心绞痛 致死或非致死性卒中 TIA PAD或因慢性心衰住院 TNT研究中年龄 65岁的稳定性CHD患者 n 3809 30 20 10 0 22 33 25 23 30 与以前相比 医疗的改进使更多患者免于心脏事件死亡 而任何一位经历过一次心血管事件的患者 其再发事件的风险都相应增加 这一TNT亚组分析显示 老年冠心病患者使用立普妥强化治疗可持续降低各种心血管事件风险 Dr NanetteWenger埃默里医科大学心脏病学家 医学教授 针对TNT 老年CV负担亚组专家述评 强化他汀治疗 不变的前进方向2009年他汀最新荟萃分析加拿大血脂指南TNT 老年心脏负担亚组 ACC 09 他汀用于PCI围术期的探索 道路越走越宽阔ACC 09 ARMYDA RECAPTURE NAPLESII3 持续干预风险 提升门诊在冠心病二级预防中的战略地位 2009他汀抗AS探索再次证实 我们走在正确的道路上 他汀用于PCI围手术期的探索 稳定型CHD PCI围手术期 TNT IDEAL 4S CARE ACS PCI术后 一级预防 ASCOT CARDS JUPITER PROVEIT MIRACL AtoZ ARMYDA NAPLES DECREASEIII 造影前12小时 阿托伐他汀80mg造影前2小时 阿托伐他汀40mg n 229例 行冠脉造影 造影前12hrs 2hrs安慰剂 n 228例 主要终点 30天心脏死亡 MI TVR 靶血管重建 发生率 30天 长期 30天 他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE ACS患者 n 457 阿托伐他汀40mg d JAmCollCardiol2009 54 558 65 PCI阿托伐他汀 n 192例 PCI安慰剂 n 191例 74人因选择药物或旁路移植术被剔除 ARMYDA RECAPTURE 评估长期他汀治疗的患者PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效 30天主要终点和联合主要终点 8 9 9 4 P 0 037 联合主要终点 3 7 0 3 6 9 12 心脏死亡 MI TVR MACE 阿托伐他汀 安慰剂 0 5 0 5 3 7 ARMYDA RECAPTURE 长期他汀治疗的患者 PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后 JAmCollCardiol2009 54 558 65 0 1 2 LVEF 40 IIb IIIa受体阻断剂 3 4 5 2 2 0 37 13 0 2 7 0 59 12 7 负荷量阿托伐他汀 0 18 0 10 0 81 多个支架 1 8 0 48 7 0 P 0 026 ARMYDA RECAPTURE多因素分析显示 术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低82 JAmCollCardiol2009 54 558 65 他汀正成为非常上游的治疗 无论他汀获益的机制如何 这一结果一旦被其他更大规模的研究证实 将有可能改变临床实践 很显然 他汀可能应该与阿斯匹林和氯吡格雷一样成为首先使用的药物 我相信他汀正成为非常上游的治疗 DrGermanoDiSciascio CampusBio MedicoUniversity Rome Italy ARMYDA RECAPTURE述评 再获奇迹PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗获益毋庸置疑 JACC2009 54 566 8 基于ARMYDA RECAPTURE研究结果所支持的大量证据 PCI术前他汀预治疗的获益已毋庸置疑临床医生较慢的接受这一概念也能理解 认为所有冠脉疾病已经接受了他汀治疗 PCI相关的酶学稍微增加的重要性仍存怀疑最终 ARMYDA研究组应该为研究结果给临床情况带来的信息而庆贺 NAPLESII 单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响 前瞻性 随机 双组 2中心 临床自发性研究 冠状动脉内新病灶 择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性 包括SAP和UAP 术前24h阿托伐他汀80mg 338名 术前24小时不服用阿托伐他汀 330名 阿司匹林氯吡格雷 术前300mg负荷量 择期PCI 术后6hrs和12hrsCKMB 3XULN 围手术期心梗 JAmCollCardiol2009 54 2157 63 NAPLESII PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 0 2 4 6 8 10 12 14 16 阿托伐他汀组 n 338 对照组 n 330 p 0 014 OR 0 56 95 CI 0 35 0 89 9 5 15 8 CKMB 3UNL患者的百分比 JAmCollCardiol2009 54 2157 63 0 5 10 15 20 25 30 35 40 26 6 39 1 阿托伐他汀组 n 338 对照组 n 330 p 0 001 OR 0 56 95 CI 0 40 0 78 cTnI 3UNL患者的百分比 NAPLESII PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生 JAmCollCardiol2009 54 2157 63 NAPLESII 住院期间结局 JAmCollCardiol2009 54 2157 63 针对NAPLESII的述评 JAmCollCardiol2009 54 2164 2166 总之 这些数据开始产生了一种治疗模式的转变 大剂量 强效他汀不再是针对ACS或者出院带药 而是成为像阿司匹林和氯吡咯雷一样重要 于PCI术前应用的药物 强化他汀治疗 不变的前进方向2009年他汀最新荟萃分析加拿大血脂指南TNT 老年心脏负担亚组 ACC 09 他汀用于PCI围术期的探索 道路越走越宽阔ACC 09 ARMYDA RECAPTURE NAPLESII3 持续干预风险 提升门诊在冠心病二级预防中的战略地位 2009他汀抗AS探索再次证实 我们走在正确的道路上 但是 病房介入远未解决所有的问题 心血管病 北京1994 2002年因ACS入院治疗的患者中 58 既往有心绞痛或ACS病史 赵冬 第六届国际心脏病预防大会报告 赵冬等 BRIG项目 ACS患者住院前危险因素的治疗率极低 赵冬等 BRIG项目 复发性ACS患者住院前二级预防用药情况堪忧 不稳定斑块破裂 导致慢性CHD向ACS不断转换 慢性CHD ACS 门诊 病房 大部分时间在门诊管理 均为冠状动脉粥样硬化性心脏病 阶段表现为炎症的急性与慢性状态 PCI CABG术后 AS进展期 稳定型心绞痛 斑块破裂 ACS猝死 破裂斑块修复 ACS后PCI CABG术后 放眼整个病变过程门诊预防CHD事件转化的战略地位毋庸置疑 PeterLibby Circulation2001 104 365 372 斑块形成 高血压合并促AS因子 门诊长期预防管理 门诊长期预防管理 ACS病房围手术期 1 LaRosaJC etal NEnglJMed 2005 352 1425 14352 PedersenTR etal JAMA 2005 294 2437 24453 AthyrosVG etal CurrMedResOpin 2002 18 4 220 2284 JAmCollCardiol2004 44 1772 95 CannonCP etal NEnglJMed 2004 350 1459 15046 Lancet2002 360 7 22 剂量 时间 临床证据的剂量 时间梳理 适当大剂量立普妥 长期治疗 更多降低事件 EuropeanHeartJournal 2006 27 1341 1381 在稳定型心绞痛患者中 有证据表明与安慰剂比较 PCI术前7天的阿托伐他汀40mg 日治疗能降低手术操作后的心肌损伤 大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关 在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到长期他汀治疗也有类似的获益 即使是胆固醇水平 正常 的患者 ESC稳定型心绞痛防治指南 充分肯定了大剂量阿托伐他汀的多效性作用 EuropeanHeartJournal2006 27 1341 1381 鉴于他汀存在多效性 对稳定型心绞痛治疗推荐 不只依据胆固醇水平 更要依据患者心血管危险程度 EuropeanHeartJournal2006 27 1341 1381 ESC稳定型心绞痛防治指南 强调CHD患者应使用大剂量他汀治疗 所有冠心病患者都应使用他汀治疗高危冠心病患者 心血管死亡风险 2 年 推荐大剂量他汀治疗 2009年1月WHO更新了他汀的 规定日剂量 DDD系统 立普妥 新的 规定日剂量 即为20mg 日 http www whocc no atcdd