儿童脑卒中研究进展课件

儿童脑卒中 协和医院儿科王勇 1 儿童脑卒中定义和流行病学特征2 高危因素3 诊断4 治疗进展 预防措施 脑卒中 Stroke 是指临床上发展迅速的血管源性脑功能障碍 并且持续时间超过24h或引起死亡的临床症候群 因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄 闭塞或破裂 造成急性脑血液循环障碍 临床表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征 儿童脑卒中发病率 2 8 10万 年儿童十大死亡原因之一脑部肿瘤一样常见出血性与缺血性各占一半男性发病率高于女性欧美国家的发病率大约为1 3 13人 10万我国香港地区为2 1人 10万 出生2个月内为脑卒中发生的高危期 大约1 4000活产儿美国国家出院调查 NationalHospitalDischargeSurvey NHDS GolombMR FullertonHJ Nowak GottlU deVeberG Malepredominanceinchildhoodischemicstroke findingsfromtheInternationalPediatricStrokeStudy Stroke 2009 40 52 7 Why 医务人员的诊断意识提高影像学的技术进步医学技术的进步使既往导致死亡的疾病得以存活 儿童脑卒中相对成人而言 有以下几个特点 1 病因和预后与成人有较大的不同2 临床表现多样 诊断延误或漏诊较多3 危险因素多种 年龄相关 较多的未知数 缺乏完善的治疗指南 脑卒中 stroke 脑静脉窦血栓形成 cerebralvenoussinusthrombosis CVST 动脉缺血性脑卒中 ArterialIschemicStroke AIS 出血性脑卒中 hemorrhagicstroke 缺血性脑卒中 ischemicstroke 脑血栓形成 脑栓塞 可逆性缺血性发作 短暂性缺血发作transientischemicattack TIA 硬膜下出血 脑出血 原发性蛛网膜下腔出血 SAH 一 出血性脑卒中 出血性脑卒中系脑血管破裂使血液外溢至颅腔所致 主要有原发性蛛网膜下腔出血 脑出血和硬膜下出血 以脑膜刺激征及颅内压增高为临床主要特征 如剧烈头痛 喷射性呕吐 颈项强直 偏瘫 惊厥 意识障碍 病理反射阳性及血压 心率和呼吸改变 严重者伴脑疝而死亡 出血性脑卒中常见病因 先天性脑血管畸形 血液系统疾病如白血病 AA 出凝血功能障碍 维生素K缺乏症 外伤 肿瘤 感染及结缔组织病所致的血管炎药物脑血管畸形包括 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 海绵状血管瘤 颈内动脉海绵窦瘘 脑静脉性血管畸形 静脉瘤 Sturge Weber综合征等多种血管畸形 以脑动静脉畸形最为常见 治疗的建议对原发病治疗超高热高血糖维持体液平衡脱水剂应用评估和对继发性脑积水的治疗 MultipleriskfactorsareoftenpresentandpredictworseoutcomeLanthier etal 2000 Neurology 高危因素心脏病CardiacDisease19 凝血障碍Coagulationdisorder14 脱水Dehydration11 血管炎Vasculitis7 感染Infection6 动脉剥离Dissection5 肿瘤Neoplasm4 代谢性疾病Metabolicdisorder3 烟雾病Moyamoya2 镰状细胞贫血SickleCellAnemia2 围产期并发症Perinatalcomplication2 其他Other2 二 缺血性脑卒中 ischemicstroke 高危因素 1 心脏疾病 先天性心脏病尤其是紫绀型先天性心脏病 心瓣膜病 感染性心内膜炎 严重心律失常等 2 血管病变 壁间动脉瘤 烟雾病 川崎病和结节性动脉周围炎等不同原因所致的血管病变均可致缺血性脑卒中 3 血液病和凝血功能障碍 镰形细胞性贫血 约25 出现脑血管并发症 蛋白S和蛋白C缺乏症等 4 感染 细菌性或病毒性中枢感染伴脑动脉炎可引起血管闭塞 儿童艾滋病及感染水痘患儿均有发生缺血性脑卒中的报道 其他如副鼻窦炎 头面部皮肤感染也可致脑血管病变 5 遗传代谢病 高同型胱氨酸血症能直接损伤血管内皮 导致血栓形成 引起脑梗塞 6 其他 如癌症 外伤等 病因研究 1year心脏疾病感染Moyamoya动脉炎低血压肿瘤 1year心脏疾病Moyamoya动脉炎颈动脉剥离椎动脉剥离血栓形成水痘感染后其他疾病脉管炎 MELAS 高血压 复杂性偏头痛 临床特征年龄相关新生儿期 惊厥 嗜睡 易激惹儿童 神经功能缺损基底节 丘脑是常见部位TIA经常被忽视 缺血性卒中的症状 体征 宫内生后偏瘫新生儿 围产期 嗜睡 意识状态减低 惊厥呼吸暂停少见局灶性症状发育迟缓 儿童局灶性症状语言和视觉症状多见症状广泛惊厥 头痛 意识障碍 嗜睡TIA 影像学检查 是明确脑卒中病变性质 部位及其范围的重要方法 头颅CT 确诊出血性脑卒中的首选方法 可明确出血部位和范围 估计出血量 出血性脑卒中 在血栓形成或栓塞引起脑梗塞时 CT可发现局灶性低密度区 据此推断病变部位和范围 对TIA的诊断价值不大 在缺血性脑卒中早期 诊断阳性率不高 要注意于24 72h随访 2 MRI对脑血管病的诊断具有优势地位 对小病灶及CT诊断受限的解剖部位如脑干 后颅窝等均十分敏感 对缺血性脑卒中的早期 24h内 诊断阳性率高 3 磁共振血管成像 MRA 是一种非创性血管显像技术 无需注射造影剂 对脑血管闭塞 狭窄和畸形具较高诊断价值 4 脑血管造影能直观显示病变血管的影像学证据 尤其是数字减影血管造影技术 DSA 是明确出血性脑卒中原因和病变部位最可靠的方法 对缺血性脑卒中一般可有下述情况 管腔狭窄 粗细不均 血管闭塞 侧支循环形成 5 头颅B超仅适用于前囟未闭的婴幼儿 对颅内出血诊断阳性率较高 具有无创 方便 安全 可动态随访的优点 血管检查方法的比较 MRA对1mm以下血管显示不清 有时存在夸大动脉狭窄现象 宜动态观察 6m 1yr后再次复查 近年来国外已使用增强MRA扫描以弥补其不足 数字减影血管造影技术 DSA 是目前诊断血管相关疾病最准确的方法 SPECT 血栓形成后2周时可见闭塞的血管供血区内出现异常放射性浓聚 其他必要的相关检查 周围血象 红细胞增多症 镰形细胞性贫血 感染等 血沉 C反应蛋白测定 凝血功能检查 有条件者可直接行凝血因子测定 脑脊液检查 主要排除蛛网膜下腔出血或颅内感染 免疫学检查 ANA RF ANCA 抗心磷脂抗体血甘油三脂 胆固醇 脂蛋白及血氨基酸测定等 Ischemicstroke 复发率 30 5年的复发率围产期卒中 1 2 儿童卒中 19 平均时间2 7月血管异常5年复发率 66 正确的诊断可以对治疗和减少预防复发有意义 治疗 儿童缺血性卒中的治疗包括两个方面 急性卒中的初始处理 保护神经功能 预防卒中复发的长期治疗 治疗的目的是恢复脑血流 扩张脑血管 减低血管阻力 改善缺氧状态 缩小坏死及软化范围 使其周围组织恢复功能 预防血栓再发 脑卒中管理 急性期的医学管理综合治疗是关键1 一般治疗措施维持生命功能平稳 保持液体 能量平衡 维持正常体温维持正常SaO2 血压 血糖 颅内压注意护理及体位调整2 对缺血性脑损伤功能保护和预防再发措施病因的管理多学科的协作评估 制定治疗康复计划 控制血压 降压适应症 收缩压 220mmHg 舒张压 120mmHg 注意事项 血压下降不宜超过20mmHg 脑卒中头24小时内血压下降不宜超过原血压的15 降颅压 在脑卒中发作后的72 96小时内 应密切监测颅内压增高相关症状 内科治疗 渗透疗法 包括甘露醇 甘油及甘油果糖等 外科减压术 特殊的治疗措施1 神经外科 血管重建术主要针对烟雾病 血管畸形对预防脑卒中复发可能有效2 抗凝治疗 争议动脉栓塞需要评估出血和预防栓塞利弊该治疗主要在于限制已经存在的凝血块扩大 同时阻止血栓的进一步形成 抗凝剂包括普通肝素 UFH 和低分子量肝素 LMWH 对于出血性疾病 血小板减少症 难以控制的高血压 进行性肾脏和 或 肝脏疾病的患儿 应避免使用抗凝治疗 抗血小板治疗该治疗在AIS患儿急性期的使用尚无定论 抗血小板制剂包括阿司匹林 氯吡格雷 噻氯匹定 潘生丁及阿司匹林复合制剂 阿司匹林的治疗经验较丰富2 5mg kg day 氯吡格雷在儿童中耐受性较好 但是目前联合疗法 阿司匹林和氯吡格雷 和其他抗血小板制剂在儿童中应用的安全性尚不清楚 溶栓治疗该治疗尚存争议 2008AHA科学声明中不常规推荐将纤溶酶原激活物应用于儿童 尤其是新生儿的治疗 但临床上对于部分狭窄 闭塞性疾病 动脉剥离或伴有其他凝血异常状态的患儿采用溶栓治疗后 很少有报道显示会影响预后 溶栓治疗适应症 急性进展性脑卒中 无明显意识障碍 发病3小时内 在CT或MRI指导下可延长至发病后6小时 儿童大脑有较大的代偿和可塑性 溶栓治疗起始时间可以考虑适当放宽 48小时内 瘫痪肢体肌力在3级以下 动脉血栓性脑梗塞 由于溶栓有出血风险 向家属或病人解释后 签知情同意书后方可应用 溶栓禁忌症 3个月内有颅内出血史和其他脑部疾病 3周内有消化道 泌尿道出血史 2周内有大手术史 7天内在不可压迫部位做动脉穿刺 有活动性内出血 有出血素质 正在使用抗凝药 严重心 肝 肾功能不全 CT怀疑出血 水肿占位 肿瘤 AVM改变 CT上有早期较大范围的缺血改变超过大脑中动脉1 3 意识障碍和严重神经功能障碍 NIHSS 22分 溶栓治疗 静脉溶栓 主要是静脉滴注组织型纤溶酶原激活物 tPA 适应症 急性脑卒中发病3小时内 用法 0 3 0 9mg kg 最大量不超过90mg 先将总量的10 静推超过1分钟 余量于1小时内静点 并发症 颅内出血的风险率为6 15 尿激酶 主要用于症状短于3 6小时的急性期脑血管栓塞 上述两药在儿童中应用的安全性和有效性尚未确立 动脉溶栓 儿童缺血性卒中多以短段型血管狭窄并血栓形成为主 通常采用接触式高浓度药物团注溶栓法治疗 发病24h内是动静脉联合溶栓的最佳时间 抗凝治疗 肝素 低分子量肝素 LMWH 1mg kg 新生儿1 5mg kg q12h 皮下注射 普通肝素 UFH 18 20U kg h 1岁 婴儿28U kg h 1岁 持续静脉滴注 治疗5 7天 保持部分凝血酶原时间在60 85s 低分子肝素每剂1mg kg皮下注射 血液稀释疗法 常用10 低分子右旋糖酐 7 10天为1疗程 心功能不全者慎用 降纤治疗 主要用于合并高纤维蛋白原血症患者 药物包括降纤酶 巴曲酶及安克洛酶等 降纤酶首剂10U 隔日5U 静脉注射 3次为1疗程 使用时须注意出血并发症 用药前后需检查血纤维蛋白原 注意监测凝血功能 患有出血性疾病 血小板减少症 难以控制的高血压 进行性肾脏和 或 肝脏疾病者 应尽量避免使用抗凝治疗 其它治疗右旋糖酐 每次10 15ml kg 每日1次 连用10 15天 尼莫地平每次15 30mg 每日3次氟桂嗪每次5 10mg 每日1次 可连用3 4周其它 氨基丁酸受体激动剂 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 自由基清除剂 抗氧化剂 神经营养因子 神经生长因子及神经节苷脂等 二级预防 目的 预防急性缺血性脑卒中再发 特发性急性缺血性脑卒中 急性脑卒中患者抗凝治疗结束后 阿司匹林 1 5mg kg d 疗程3 5年 对于不能耐受阿司匹林的卒中患儿 可使用氯吡格雷代替 剂量为1mg kg d 夹层动脉瘤 适应症 影像学显示无颅内出血灶伴颅外夹层动脉瘤的急性缺血性脑卒中患者 常用的药物有华法林 低分子肝素钠 心源性的急性缺血性脑卒中 常用药物有华法林及低分子肝素钠等 疗程3 6个月 恢复期与康复治疗 物理治疗作业治疗语言治疗针灸 推拿 理疗高压氧心理支持和行为治疗 镰刀形红细胞增多症引起颅内动脉远端和大脑前 中动脉近端闭塞性动脉瘤而产生脑梗死症状 TCD检查有较高诊断价值 颅内动脉血流速度达200cm s或以上者是脑梗死的危险因素 换血疗法目的 HbSto 30 Hgb10 12 5g dl输血疗法慢性期的输血治疗有紧急栓塞情况下首选输血治疗 围产期卒中 各种原因导致病灶局部脑血流改变 血栓形成孕期20w 生后28天影像学异常临床表现不典型常见高危因素 母亲疾病孕期感染 不育症 胎盘 血液学异常 心脏疾病 分娩因素 初产妇 延迟破膜 先兆子痫 主要表现为动脉性缺血性卒中和栓塞 颅内出血 早产儿 低体重多见 心源性卒中 先心病是儿童脑卒中的重要危险因素 缺血性卒中的1 3 伴有贫血儿童脑梗死发生率更高 术前 心律失常 心排血量不足 术中 体外循环是一个重要的因素 低血压 脑灌注不足 低体温 血流减慢 微小血栓 炎症因子激活心脏疾病导致AIS的可能机制包括 心脏疾病所致慢性缺氧 引起红细胞增多症 使颅内动脉或静脉血液淤滞 血栓形成 假如存在右向左心脏内分流 静脉栓子能够通过肺循环到达脑部 心脏手术治疗常因激活血液凝固系统而导致AIS 动脉剥离 动脉剥离是指颅内动脉内壁剥离导致血液进入动脉壁层内 即形成血管壁内的血肿 是儿童及青少年AIS的常见原因 平均发病年龄为8 11岁男性儿童多发 累及部位 前循环颅内动脉剥离较颅外动脉剥离更常见动脉剥离相关因素 主要由外伤所致 与感染 吸烟 高血压以及一些遗传性疾病等有关 外伤性或自发性的动脉内膜撕裂使血流穿透动脉壁层而阻塞动脉腔 表现为偏瘫 头痛症状 动脉剥离的患儿会发生复发性AIS或者短暂性缺血发作 感染性疾病 儿童AIS的发生至少有1 3与感染有关 感染可能通过多种机制引起AIS 因全身的炎症反应 高凝状态和 或 血管内皮的直接损害而形成血栓 严重感染时 出现抑制血液凝固的蛋白c及抗凝血酶 的快速破坏 感染还可导致血管内皮损伤 炎性细胞因子释放 这都将导致血栓调节蛋白减量调节 感染可能导致心内膜炎间接引起AIS 水痘感染患儿发生AIS的机制可能为 VZV引起肉芽肿性血管炎 VZV直接导致血管内皮损害形成血栓 有报道VZV感染后获得性蛋白s缺乏引起AISJ VZV感染能影响了颈内动脉远端及大脑动脉近端 可能导致颅内动脉狭窄及皮质下梗死 有VZV感染病史患者AIS常位于基底节区 短暂性大脑动脉病 最近几年提出的一个概念 独特的脑部影像学特点 皮质下位于基底节和内囊部位小的梗死 动脉造影 颈内动脉远端和大脑前动脉