低蛋白血症及其营养支持ppt课件

低蛋白血症及其营养支持武汉 2008年9月26日 Dr AnkeWenn 促进反调节激素如肾上腺素 胰高糖素 可地松 生长激素乳酸和酮体的累积引起的酸中毒细胞因子产生增加 其引起分解代谢 感染 创伤与手术等应激状态下的代谢反应 导致瘦体组织的净丢失 丢失量达到机体蛋白的10 20 患者在ICU的停留时间达到5 7天 机体的目标是为免疫功能 组织修复和炎症反应提供底物 应激反应导致机体分解代谢过度和功能蛋白的丢失 过度 蛋白质分解 蛋白质合成 分解代谢及其导致的蛋白和肌肉的丢失 g d Hackl Leitfadenkuenstl Ernaehrung1999 急性饥饿和分解状态下氮的丢失和体重的下降 Hackl Leitfadenkuenstl Ernaehrung1999 氮的丢失随着创伤的严重度增加 低蛋白血症的不良后果 低蛋白血症的病人更容易发生肺水肿 可以用低蛋白血症来预测ARDS和感染病人1和危重的创伤病人的死亡率3 1MangialardiRJCritCareMed20002DamasAnnSurg19923SungJTheAmericanSurgeon2004 提示其是一种全身炎症反应程度的指标2 蛋白消耗会引起呼吸功能不全 并且它本身也是手术后肺炎形成一个重要的危险因素 蛋白消耗和呼吸系统并发症有关 Windsoretal AnnSurg 1988 290 296 大的并发症 肺炎 伤口感染 平均住院时间延长 蛋白正常 蛋白耗竭 蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加 Hilletal ClinicalNutrition1994 体细胞质量丢失量 器官功能不全 20 15 10 总是出现频繁出现不常见 器官功能不全与细胞质量丢失的关系 AccordingtoHilletal ClinicalNutrition1996 Giner etal Nutrition12 23 29 1996 营养不良与ICU的住院时间 蛋白缺乏与下列因素有关 皮肤 腹部伤口 肠吻合口的愈合减缓成纤维细胞的反应 胶原合成以及伤口重塑的延迟 CollinsC etal Careofthecriticallyill1996 12 3 87 90 营养不良与伤口愈合延迟有关 持续的高分解代谢的后果 持续高分解代谢的后果 肌肉组织 内脏蛋白 器官功能 免疫功能 感染 多器官功能衰竭 营养支持的主要目标 维持肌肉组织 防止蛋白分解 为即将发生的代谢提供营养物质 蛋白质 碳水化合物 脂肪 维生素 矿物质 电解质 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和创伤愈合能力 心脏 呼吸功能 恢复心脏和膈肌的糖元储存 改善炎症反应 创伤后的分解代谢需要一种适当的能量平衡 避免过度营养引起ICU病人继发的免疫抑制2增加总O2消耗 CO2产生 肝糖异生和高血糖 早期蛋白质的补充1 1Hasenboehler2006WorldJEmergSurg 2Reid2006JHumNutrDiet19 13 22 内毒素 细菌 PGE2 Il1 TNF O2 ARDS ATN 休克 损伤的组织 Kupffer细胞 Gut Liver 免疫力 过度炎症 C3a C5a Mooreetal1989 感染 器官衰竭 多器官功能衰竭 MOF 的发生机制 2006年ESPEN肠内营养指南 早期开始肠内营养 12to24h 大损伤以后早期开始EN可减轻急性反应1 2 5 1WelshGut1998 2SigaletetalCanJSurg2003 3Saxetal AmJSurg 1996 4Zaloga CritCareMed1999 5OltermannM RespirCareClin2006 12 533 545 总液体量的10 25 约500mL 就可以保护肠道的功能 粘膜的完整性and 肠道的通透性3 4 开始肠内营养的时间比营养物质的量更加重要 肠内营养开始越早 应激反应越少 如何计算ICU患者的营养配方 热卡需要 蛋白质需要热卡需要量 20 30kcal kgBW day蛋白质需要量 1 0 1 2 1 5g kgBWprotein day 在入院后 24h已经开始给予少量的EN目标速度 10 20ml h通过胃管或空肠管 主要的目的不是为了满足热卡需要 12h后增加输入量 10ml h 如果耐受好 24h后 20ml h在48to72h内达到热卡需要量要求 考虑使用一些胃肠动力药 ESPENENguidelines ClinicalNutrition2006 没有临床研究显示短肽配方有优势 整蛋白配方适合于大多数的ICU病人 早期EN 6h 与晚期EN 入ICU后 24h 的对比 早期EN改善耐受性 多发伤的病人 ISS 20 经胃给予EN 早期喂养者耐受性方面的问题更少 Kompanetal ClinicalNutrition2004 23 527 532 分解代谢过度与低蛋白血症 高蛋白 约占总热量的20 的肠内营养可改善瘦体组织的丢失 比较 输入100g蛋白需要2000ml的标准营养液 一名70Kg患者需要的蛋白计算 蛋白目标 1 5gprotein kgBW 105gprotein 1400mLofhighproteinEN 20E 计算 ESPEN肠内营养指南 ClinicalNutrition2006 含肽的配方并没有显示出临床优越性 整蛋白配方适用于大部分的病人 询证医学医学指南和对ICU的推荐配方 优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性 脂肪酸谱消化是多相过程 标准脂肪的消化 基于吸收的若干机制 e g 部分消化 乳化微粒 乳糜颗粒 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平足够的消化面积 许多疾病与消化不良及吸收不良有关 相对于LCT更容易消化及吸收 相对于LCT更快及更易完成水解 胆汁 胰脂肪酶在小肠的吸收 LCT 经淋巴系统MCT 经血液 不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌 在临床营养产品中含MCT的原理 MCT LCT 不同的脂肪来保证输送 必需脂肪酸条件必需脂肪酸 EPA DHA 联合 满足不同的推荐指南 容易消化及吸收 不同脂肪来源保证脂肪酸组份的平衡 MCT在胃肠道的吸收比LCT更快小肠对MCT的吸收比LCT更快 放化疗引起的粘膜损伤导致的消化及吸收不良 MCT对于消化及吸收不良的益处 Lorenz K J etal HNO11 939 950 1997 危重病人 高血糖的影响与如何选择肠内营养武汉 2008年9月26日Dr AnkeWenn 在代谢性应激中糖的代谢是受损的 高血糖的后果 普通病人2新发生的高血糖将增加住院时间和需要住ICU的机会 29vs9 创伤病人3高血糖和死亡率密切相关 ICU病人1 4中度的高血糖将增加住院死亡率 1KrinsleyMayoClinProc2003 78 1471 1478 2Umpierrez2002JClinEndocrinolMetab87 978 9823VogelzangJTrauma2006 60 873 877 3Christiansen2004IntCareMed30 1685 1688 高血糖的定义 可能的定义是 任何血糖 6 1mmol l 全血测量 or 7 0mmol l 血浆测量 这个定义符合WorldHealthAssociationandADA 临床研究中使用不同的范围 范围 6 1upto 11 1mmol l 110 200mg dl至今没有严格的定义 这项前瞻性随机研究包括进入ICU而且需要机械通气的患者 n 1548 加强治疗 n 765 血糖215mg dl根据需要进行营养支持 EN PNorcombined 严格控制血糖 危重病人强化胰岛素治疗的结局 VANDENBERGHEetal CritCareMed31 359 366 2003 Kaplan Meiercumulativeriskofin hospitaldeathamonglong stay daysinICU 方块血糖150mg dl 8 3mmol l 强化胰岛素疗法的益处 050100150200250入院天数 Inhospitalsurvival 10096928884 强化治疗常规治疗 p 0 01 5 vandenBergheetal NEJM2001 345 19 1359 强化胰岛素疗法将血糖控制在160mg dL或160mg dL以下可降低外科ICU中危重患者的发病率和死亡率 结论 NEngLJMed2001 345 1359 67 从vandenBerghe研究中的体会 严密控制血糖复杂而且耗费劳力不同组的病人血糖的理想目标是不同的充分的血糖监测包含了充足的营养支持 大多数的采用肠内营养 如果营养支持中断或者停止 发生低血糖的风险很高 Eliaetal 465 470 2008 三组使用不同降糖方案患者的餐后血糖曲线 St rmerW etal ClinicalNutrition1994 13 221 227 将降糖药的用量减到最小是有必要的ConsensusRoundtableonnutritionsupportoftubefedpatientswithdiabetes 1998 糖尿病患者的营养疗法是治疗的重要部分 营养疗法 身体锻炼 减轻体重是糖尿病治疗的基础Gutowski C 1999 AdaptedfromAmericanDiabetesAssociation Standardsofmedicalcareforpatientswithdiabetesmellitus 1998 Inflammation 代谢控制的肠内营养 防止短期的并发症 避免 高血糖高胰岛素血症高甘油三酯血症 Schrezenmeir 1998 灌注 血液粘滞度 细胞聚集 血液凝固性 氧化应激 白细胞功能 白细胞趋化性 内皮细胞的粘附 创伤愈合 感染 水电失衡 脱水 高血糖症与标准的肠内营养 与2007年ADA指南的比较 低碳水化合物的饮食 严格限制CHOto 130g day 是不推荐的已知特殊的碳水化合物 例如复合的淀粉和果糖 引起餐后的反应更低 标准的肠内营养包含高浓度的可快速吸收的碳水化合物 可能引起血糖的失调 针对特殊疾病的含有均衡碳水化合物成分的肠内营养的方法 复合的碳水化合物和果糖 Foster Powell Miller Internationaltablesofglycemicindex AmJClinNutr1995 62 871S 93S 使用果糖较少增加血糖水平 AUCpostprandialbloodglucose Andersonetal 1989糖尿病患者的长期试验 使用50 60g 天 无副反应 F rsteretal 1977健康人200g 天 无副反应 如果给予用量合适具有较好的安全性和耐受性 果糖 安全性和耐受性 2007年果糖推荐指南 果糖引起的餐后反应更低何时用果糖替代膳食中的淀粉和蔗糖 只要果糖能代替其他碳水化合物它的应用没有禁忌 St rmerW etal ClinicalNutrition13 221 227 1994 Meandifferences deltaBG SEM fromfastingvalues 改良型碳水化合物配方 瑞代 有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平 普通饮食 传统早餐 瑞代 2007对纤维的推荐指南 鼓励应用含纤维的营养物质 膳食纤维的标准 14g 1000kcal WangHandJiangZ ClinicalNutrition22 suppl1 2003 病人分组 120例II型糖尿病病人分为糖尿病配方 大量的淀粉和果糖 瑞代 组和标准配方组治疗时间 连续6天结果 糖尿病配方耐受性很好 血糖反应 AUC 明显低于标准配方 胰岛素用量降低 AUC 糖尿病配方的EN可以改善II型糖尿病患者的血糖和胰岛素反应 结论 含有大量淀粉和果糖的糖尿病配方有利于降低血糖反应 WangH etal ClinicalNutrition22 suppl1 2003HaselbeckM etal AktErn hrMed20 215 220 1995St rmerW etal ClinicalNutrition13 221 227 1994OttoC etal ClinInvest71 290 293 1993 EN配方中含有改良碳水化合物和膳食纤维的益处 标准配方的目的并不是为了很好的控制血糖大量快速吸收的CHO 麦芽糖糊精促进血糖的不平衡 Schrezenmeir 1998 餐后血糖水平 血浆水平以及AUC 餐后胰岛素水平 血浆水平以及AUC 持续喂养与间断喂养的差别 内科和外科ICU的