颈动脉狭窄的诊断治疗

颈动脉狭窄的诊断治疗 心脏中心李雷 简介 解剖 颈总动脉颈内动脉 入颅 颈外动脉颈内动脉狭窄占绝大部分颈动脉狭窄的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施 流行病学 我国脑血管病的发生率为150 200人 10万 其中缺血性脑血管病占75 85 颈动脉闭塞病变占脑卒中25 流行病学研究显示颈动脉狭窄在60岁以上人群中发病率为0 5 80岁以上人群中发病率升至10 大部分的患者为无症状型 颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大90 95 同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素 病因学 颈动脉狭窄引起卒中的主要机理为栓塞其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死50岁以上 高血压 高血脂 糖尿病 冠心病 吸烟 肥胖症为本病的易患因素 自然病程 颈动脉狭窄程度超过75 的患者中 1年内发生卒中的可能性为10 5 5年内为30 37 颈动脉狭窄程度在70 90 且合并脑缺血的患者中 1年内将有26 28 的人会发生卒中血栓性狭窄或溃疡性斑块的卒中风险更大 症状 80 患者无症状 常因其他原因查体而偶然发现 中风 最常见的症状就是一过性眩晕 黑朦 视力模糊 半身麻木 手脚感觉异常并且四肢无力 无法说话 短暂失明 持续几分钟到几个小时后 症状自行完全消失 不留任何后遗症颈动脉狭窄引起脑部缺血 可表现为单眼失明或黑朦 单侧肢体或偏侧肢体无力 麻木 语言障碍 偏盲 霍纳氏综合征 眼裂变小 同侧面部无汗 眼睑闭合无力 眼球内陷 等 根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型 短暂脑缺血发作 持续 24小时 可逆性神经功能缺损 持续1天到3周 进展性卒中 48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重 完全性卒中 症状较重 较完全常于数小时内达到高峰 前两型经积极及时的治疗 预后较好 后两型预后则较差 体征 搏动 并不可靠杂音 检出率并不高一侧闭塞对策可因代偿性血流增多而出现杂音狭窄低于50 无杂音狭窄大于95 也可无杂音 检查 二维超声检查 准确性高 可清晰地显示其外形及附壁血栓等 为目前优选的诊断方法 CT 与二维超声波检查相比 可以更清晰地显示狭窄及其与周围钙化 等组织结构 能够区分斑块性质 MRI 其诊断价值与超声波及CT相仿 对于斑块性质的区分能力有限 颈动脉造影 金标准 因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖 但造影结果可提供有价值的资料 故仍为术前必须进行的检查 治疗方法的演进 1684年 Moore将大量金属丝放入动脉瘤内诱发血栓形成1879年 Carmadi将该技术改进 用电流通过导线诱发血栓 1871年 AstleyCooper引入动脉路结扎术 1902年 Matas发明了假性动脉瘤缩缝术 1951年 当时Dubost及其同事用同种移植物修补动脉瘤 1952年 Voorhees及其同事第一例纺织人造血管移植 1967年 DeBakey及其同事开发出内绒毛型人造血管 1974年 Lindenauer采用这种材料对犬进行了试验 随后进入临床 1991年 Parodi首例经股动脉腔内人工血管支架临床应用于人体 治疗方法的选择 药物治疗抗血小板药物 降脂药物 50 的患者效果偏差外科处理手术内膜剥脱搭桥介入 外科处理指征 颈动脉狭窄处理目的目的有二 当狭窄病变是栓塞源时 目的是防止栓塞性脑梗死 当狭窄病变引起低血流性缺血事件时 目的是改善脑血流灌注 治疗方法的选择 外科手术颈动脉内膜切除术 CarotidEndarterectomy CEA 搭桥 CEA治疗的适应症 有症状的患者动脉狭窄大于50 无症状的患者动脉狭窄大于70 双侧狭窄或一侧闭塞并对侧狭窄 可先行有症状侧或血流动力学改变明显侧手术病死率和中枢神经系统并发症均低于3 治疗方法的选择 颈动脉支架术 carotidarterystenting CAS 一般不需要全身麻醉 便于监测治疗过程中患者病情的变化 患者的痛苦少 术后恢复时间短 治疗费用少 避免了由于颈动脉切开导致神经损伤 伤口感染和颈部血肿 可以同时治疗颈动脉 冠状动脉病变 可降低CEA治疗高危患者的死亡率 CAS治疗的适应症 直径狭窄率 70 的症状性狭窄 或者 90 无症状狭窄狭窄率的测量通常采用NASCET方法 即 1 远端正常血管直径 狭窄段最窄直径 近端正常血管直径 100 外伤性 医源性颈动脉狭窄 颈动脉夹层动脉瘤 颈动脉血栓闭塞脉管炎 颈动脉内膜纤维组织形成不良 肿瘤压迫性颈动脉狭窄 动脉内膜切除术治疗后再狭窄者 除严重心 脑功能衰竭者外 CAS治疗的适应症 50 的症状性狭窄 50 的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞 70 的无症状性狭窄 CAS治疗的禁忌症 绝对禁忌症 合并有颅内肿瘤或AVM 卒中或痴呆所致的严重残疾 4 3 6 周之内发生过卒中 无合适的血管入路 病人或病人家属不同意相对禁忌证为 颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者 在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞 颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者 导管不能到位 血管狭窄长度超过10cm 有出血倾向或严重凝血机制障碍者 恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时 CAS治疗效果 CAS的技术成功率 腔内操作相关并发症和死亡率及术后再狭窄率是评价CAS疗效的主要指标 CAS手术成功是指大脑血运恢复到适当程度且无主要不良事件发生 通常狭窄减少大于20 残余狭窄小于50 成功率 9