肝门胆管癌病人的围手术期护理2ppt课件

肝门部胆管癌病人的围手术期护理 杨薇华 概念 肝门部胆管癌 hilarcholangiocarcinoma HCCA 是指累及胆囊管开口及以上的上1 3的肝外胆管 并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的癌 是肝外胆管癌的主要类型 以迅速进行性加重的梗阻性黄疸及肝脏肿大为主要临床表现 病因 尚不明确 但大量研究表明与胆管结石 原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张症 慢性炎性肠病 胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关 还与乙肝 丙肝等有关 病理分型 乳头状癌 结节状癌 弥漫性癌临床特征 HCCA起病隐匿 缺乏典型的临床症状 临床上常以无痛性黄疸作为HCCA的首选症状 以患者出现黄疸的时间作为疾病开始的时间 但实际上在黄疸出现之前 患者常有一段时间非特异性的上消化道症状而被误诊为 慢性胃炎 慢性胆囊炎 及 黄疸型肝炎 等 临床表现 1黄疸 大部分病人表现为进行性加重的黄疸 尿色变黄 大便颜色呈灰白或白陶土色 2腹痛 表现为上腹部饱胀不适 隐痛 胀痛或绞痛 可向腰背部放射 常伴皮肤瘙痒 恶心 厌食 消瘦乏力等症状 合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现 3胆囊改变 肿瘤发生在胆囊以下胆管时 常可触及肿大的胆囊 Murphy征可呈阴性 当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时 胆囊常缩小而不能触及 4肝大 部分病人可出现肝大 质硬 有触痛或叩痛 晚期病人可在上腹部触及肿块 可伴有腹水和下肢水肿 5 皮肤瘙痒 可出现在黄疸出现的前或后 也可伴随其他症状如心动过速 出血倾向 精神萎顿 乏力和脂肪泻 腹胀等 皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高 刺激皮肤末稍神经而致 辅助检查 1 实验室检查 主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常 如胆红素和碱性磷酸酶的增高等 2 B超是诊断肝门部胆管癌的首选方法3 CT扫描的图像比较清晰 增强扫描可使组织结构更为清楚 4 磁共振成像 MRI 及磁共振胆胰管成像 MRCP MRI能显示肝门部软组织阴影及肝实质的改变 结合CT能明显提高肝门部胆管癌确诊率 并能在不同方位显示血管受累情况 5 经皮经肝穿刺胆道造影或引流 PTCD 内镜鼻胆管造影或引流 ENBD 病例 患者张依云女62岁反复右上腹胀痛 皮肤眼白发黄3天 门诊拟 胆管结石 胆囊结石 收住入院 入院时T 36 3 度 P 62次 分R 18次分BP 136 80mmh 查体 神志清 皮肤黏膜黄染 腹软 墨菲氏征阴性 无压痛及反跳痛 2011年10月5日我院MRCP示 胆道高位梗阻伴肝门部软组织影灶 考虑肝门胆管癌可能 入院后完善各项相关检查 予护肝 营养等对症治疗 于2011年10月17日在全麻下行 肝门部胆管癌切除术 术后诊断为 肝门部胆管癌 术后转入重症监护 于10月18日转回我科 带回腹腔引流管2根吸出血性液体共约30ml T管引流出褐色胆汁 胃管吸出黄绿色液体约15ml 颈穿留置一条 PCA止痛泵2ml h注入 留置导尿通畅 尿色清 医嘱予一级护理 禁食 吸氧 心电监护血氧饱和度监测 测血糖Q8h 抗炎 补液 护胃 护肝 营养 雾化吸入等治疗 10月18日17 00BP92 50mhg 血压偏低 予暂时夹闭止痛泵 测中心静脉压Q4h 羟乙基淀粉酶500mlivgttst CVP波动在5 5 14cmH2O 血压波动在收缩压92 131mmgh 舒张压51 63mmgh 10月19日 予停留置导尿 停止痛泵10月20日 予停心电监护 停测CVP 改测血压脉搏Bid10月21日 改二级护理 停胃管10月22日 改流质 停测血糖 肛门已排气 有气喘现象 胸部B超示 双侧胸腔积液 行胸腔穿刺术 引流出血性液体约580ml 于23日拔除胸管 24日右侧胸腔穿刺 引流出血性液体约300ml 胸闷缓解现患者精神好转 情绪稳定 ADL评定3级 生命体征平稳 呼吸19次 分 T管引流出黄色胆汁 腹腔引流管引流出血性液体 留置导尿通畅 尿色略深 术前主要护理诊断 疼痛 与胆汁刺激 炎症有关 焦虑 与环境不适应 诊断未明 预后不清 经济困难有关 营养失调 低于机体需要量 与癌肿引起体质消耗 胃肠功能紊乱等有关有皮肤完整性受损的危险 与胆色素沉着刺激皮肤 凝血机制障碍有关 知识缺乏 缺乏对经皮肝穿刺胆管造影 PTC 等检查知识及对手术疾病的相关知识 自我形象紊乱 与黄疸影响患者外表及自信心有关 术前护理 心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反应 根据具体情况给予详细解释 说明手术的重要性及必要性 以消除患者的思想顾虑 使其配合手术治疗改善营养 应注意进食低脂 高糖 高蛋白维生素的饮食 可适当从静脉补给新鲜血和白蛋白 氨基酸等 保持正氨平衡 必要时行深静脉高营养疗法黄疸的护理 黄疸是由于胆汁排泄不畅或并发感染所致 患者均有不同程度的黄疽 严重黄疽会引起全身瘙痒 病人常用力搔抓 易造成皮肤损伤 特别是腹部皮肤损伤 会影响手术切口 我们应给他们剪短指甲 做好解释工作 根据季节不同每日用温清水擦浴 减轻皮肤瘙痒 纠正凝血障碍 肝门部胆管癌因胆道梗阻致肝功能受损较常见 常伴有凝血机能障碍 术前要反复检查凝血酶原时间 在入院后术前静脉注射维生紊k1 每日l次 以改善凝血机制 肠道准备 术前常规灌肠 应用抗生紊做肠道准备 术前1日改流质饮食 术前晚灌肠 手术日晨置胃管 导尿管 术后主要护理诊断 1清理呼吸道无效 与术后易形成胸腔积液引起胸闷 气促有关2合作性问题 休克 与胆道化脓性感染 补液量不足有关3合作性问题 水 电解质失衡 与肝肾功能损害 手术创伤有关4疼痛 与手术创伤有关 5体温过高 与手术吸收热有关6自理缺陷 与腹水 体质虚弱 疼痛 各种引流管的放置有关7营养失调 低于机体需要量 与术后禁食 发热 食欲不振 疾病消耗 手术创伤等有关 术后护理 呼吸道管理 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 给予雾化吸入 定时翻身 拍背 鼓励病人深呼吸 进行有效排痰 出现胸腔积液者行胸腔穿刺引流生命体征监测 持续监测血压 脉搏 呼吸 心率 体温及尿量 若出现血压下降 脉细速 面色苍白等现象 应根据医嘱监测CVP 加快输液速度 补足液体重要脏器功能监测 术后定期监测肝肾功能 血小板 凝血酶原时间 电解质 血气等 营养支持 患者术后短期内不能正常进食 术后给予TPN 做好深静脉输液管道的护理 严格无菌操作 防止感染 血糖监测 因手术创伤较大 病人处于应激状态 肝功能损坏又导致搪代谢紊乱 术后易发生高血糖 用药管理 除高热常规护理外 遵医嘱合理及时应用抗生素 注意无菌操作 疼痛护理 观察患者疼痛部位 性质 程度 如有无压痛反跳痛等腹膜刺激征 结合生命体征 及时发现术后并发症并报告医生 及时处理 同时协助其做好生活护理 减轻患者不适 术后并发症 胸腔积液腹腔出血胆道出血腹腔感染胆漏肝功能衰竭等 胸腔积液肝门部胆管癌附加肝切除常见的并发症 术后血压稳定后给予半坐卧位 指导深呼吸 有效咳痰及雾化吸入等 密切注意有无气促 胸闷等状况 如胸腔积液量多应行胸腔穿刺 观察引流液的量 色 性状腹腔出血术后24h内出血可能为术中结扎不牢所致的吻合口出血 术后3 10d出血可能是由于术前黄疸较深 凝血机制障碍 创面广泛渗血或胰瘘 胆瘘等消化液腐蚀创面而致血管糜烂出血 因此 术后应严密监测生命体征变化 观察引流液的量 性质 颜色并记录 发现异常及时报告医生处理 应激性溃疡出血由于手术创伤 失血 全麻作用使机体处于应激状态 加上胆盐破坏胃黏膜屏障 胃黏膜屏障防御能力降低 发生胃黏膜糜烂 溃疡及出血 护理上监测血压 脉搏 胃内容物的颜色 性质和量以及血色素的变化 密切观察出血量 一般24h内可引出150 380ml淡红色或草绿色胃液 一旦发现为新鲜血性液体量不断增多 应考虑为活动性出血 及时通知医生处理 胆道出血或胆肠吻合口出血如胆道支架管引出血性胆汁 表明则有胆道出血或胆肠吻合口出血可能 可先采用生长抑素 止血药 输血等治疗 如不能控制 则应该果断剖腹探查止血 腹腔感染 如果患者出现高热不退 腹痛 腹肌紧张 腹腔引流管引流液混浊或呈脓性 同时出现全身中毒症状 或伴有呃逆 应怀疑有腹腔感染的可能 应行B超检查及时作出诊断 胆漏 常见的原因为肝断面胆管漏 胆肠吻合口漏等 一般腹腔引流液根据手术的不同而引流出淡红色或淡黄色渗液 如出现棕黄色或黄绿色的胆汁样液体 应考虑发生胆漏 及时报告医生处理 治疗胆漏的最好方法为超声引导下穿刺引流 只要近端胆管无梗阻 胆汁引流通畅 绝大多数胆漏经引流后均能愈合 肝功能衰竭肝门部胆管癌患者因术前黄疸造成不同程度的肝功能损害 低蛋白血症等 因此 注意观察患者意识状态 慎用有损肝功能的药物 如巴比妥类 积极保肝治疗 并给予富含支链氨基酸及脂肪乳的营养支持 如出现意识障碍 应考虑的肝性脑病可能 急查血氨明确诊断 如出现肝昏迷 除加强护肝 加用精氨酸 门冬氨酸鸟氨酸等 口服肠道抗生素 谷氨酸钠以及生理盐水100ml加入杜密克30ml灌肠外 对于躁动的患者给予上床栏 约束四肢 专人床边看护 1 妥善固定引流管 2 保持引流管的通畅 3 观察引流的情况 定期观察并记录引流的量 颜色及性质 4 定期更换引流袋 并严格执行无菌操作 5 保持切口皮肤干燥 每日清洁 消毒切口周围皮肤 6 取合适体位 以利于引流7应向患者及家属说明各种管道的作用及重要性 今天主要讲讲T管的护理 引流管的护理 T管的护理 T管 全长约40cm 有双臂伸出 形似T字 凡施行总胆管切开取石或探查时 在胆总管切开处放一根T管引流 其目的是支撑胆道 引流胆汁及残余泥沙样结石 以减轻胆道因手术创伤而造成的水肿 炎症 并防止胆汁外流 1 T管固定要牢固 万一脱出非要再次手术不可 更因胆汁渗入腹腔 形成胆汁性腹膜炎 给病人带来痛苦和危害 2 每天观察并胆汁的量 色 性状 正常人每天胆汁分泌量为800 1200ml 一般恢复顺利的病人胆汁量由少到多 再逐渐减少 胆汁的颜色由术后1 2天时的淡黄色逐渐变深 由混浊渐变澄清透明 呈金黄色 3 术后3 4天病人可坐起或逐渐下床活动 平卧时引流管位置不可高于腋中线 站立时应低于腹部切口 以免胆汁逆流感染 4 从术后7 8天起 可把引流管逐日抬高一些 以减少胆汁出量 几天后 如无不适 可在饭前夹管2 3小时 并逐日延长夹管时间 直到术后第10 12天完全夹管为止 5 术后10 12天 总胆管下端渐恢复通畅 可做拔管准备 总胆管通畅的依据是 1 胆汁量逐渐减少 2 夹管后病人无腹胀 黄疸和发热现象 3 总胆管x线造影显示通畅 6 拔管后可能会从T管窦道内流出一些胆汁 可用腹带加压包扎1 2天 也可用凡士林纱布填塞引流口 及时更换敷料 保持伤口周围皮肤清洁 干燥 由于胆道远端通畅 胆汁不会再从伤口向外流 数天就可闭合 出院指导 患者在出院时带T管或其他胆汁引流管出院 为减少胆管炎发生 应向患者及家属讲明 1 注意保持引流管口敷料清洁干燥 如敷料受污染时及时到附近医院更换 2 如出现腹痛 寒战 高热 黄疸时即刻到医院就诊 定期复查 4 妥善固定 防止管道脱落 5 注意休息 合理饮食 术后饮食宜清淡易消化 以高蛋白 高碳水化合物 低脂肪饮食为主 应鼓励患者养成规律的饮食习惯 按少食多餐的原则进食 饮食指导 1宜多吃具有抗胆道 胆管癌作用的食物 鸡肫 荞麦 薏米 豆腐渣 猴头菇 2宜多吃具有抗感染 抗癌作用的食物 荞麦 绿豆 油菜 芋艿 葱白 苦瓜 百合 马兰头 水蛇 虾 泥鳅 海蜇 针鱼 3宜食具有利胆通便作用的食物 羊蹄菜 牛蒡根 无花果 胡桃 芝麻 金针菜 海参 4食欲差宜吃杨梅 山药 薏米 萝卜等 忌动物脂肪及油腻食物 忌暴饮暴食 饮食过饱 忌霉变 油煎 烟熏 腌制食物 忌坚硬 粘滞不易消化食物 练练手 Q1患者并发胸腔积液时如何护理 Q2何为Murphy阳性 Q3带T管出院的一般护理措施 参考文