肝硬化及非病毒性肝炎的治疗王宇明

肝硬化及非病毒性肝炎的治疗 摘自56thAASLD2005 SanFrancisco USA 肝硬化的治疗 抗病毒治疗并发症的治疗腹水肝性脑病低钠血症上消化道出血自发性细菌性腹膜炎等待肝移植 严重肝病抗病毒治疗的未来 非氮质血症肝硬化中度腹水的治疗 背景对利尿剂通常合理的用法是 分步序贯治疗即 醛固酮拮抗剂逐渐增加剂量 无效者再加用速尿并逐渐增加剂量至160mg 日这种治疗的缺点 治疗腹水时起效需要较长时间研究目的比较传统的分步序贯治疗和一开始就联合治疗的疗效 AbstractID 63095 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 非氮质血症肝硬化中度腹水的治疗 研究设计 AbstractID 63095 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 无效的定义 3日体重减轻 600克 非氮质血症肝硬化中度腹水的治疗 结果 AbstractID 63095 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 非氮质血症肝硬化中度腹水的治疗 结论 一开始就联合坎利酮和速尿 与先用递增剂量坎利酮无效再加用速尿的疗法相比 更快的使腹水减少 一开始就联合治疗 可能是更适宜和更经济的 AbstractID 63095 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 研究对象 因腹水而入院的肝硬化患者 去甲肾上腺素 300ng ml AbstractID 66401 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 64例 随机 组132例 组232例 可乐定 0 075mg2 日 安慰剂 加用 安体舒通200mg 日 第8日 第10日 调整利尿剂直至有效后出院 门诊随访有效 5日内每日体重减轻 200克 再次腹水加重 第一次住院 第二次住院 可乐定对肝硬化腹水患者利尿剂作用和交感神经系统活性的影响 可乐定对肝硬化腹水患者利尿剂作用的影响 结果 AbstractID 66401 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 可乐定对肝硬化腹水患者利尿剂作用的影响 AbstractID 66401 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论 在利尿剂基础上加用可乐定能较早的产生利尿作用减少利尿剂用量减少利尿剂并发症 门脉高压的介入治疗 介入治疗方法 TIPS 经颈静脉肝内门体分流术 TIPSS 经颈静脉肝内门体分流支架植入术 适应证 顽固性腹水反复食管静脉曲张破裂出血对药物和内窥镜治疗无效的初次食管静脉曲张破裂出血门静脉血栓治疗目的 暂时缓解症状 延长生存时间等待时机进行肝移植 顽固性腹水TIPS术后心血管顺应性的改变 研究对象23例肝硬化顽固性腹水准备行TIPS手术者 酒精性 18例 病毒性肝炎2例 其他3例 研究方法在TIPS之前 ECG 二维超声心动 放射性核素血管造影 RNA TIPS之后 第3 6 12个月复查TIPS术前的门 体静脉压力差 16 6mmHgTIPS术后的门 体静脉压力差 4 2 6 3mmHg AbstractID 66343 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 顽固性腹水TIPS术后心血管顺应性的改变 研究结果 AbstractID 66343 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 顽固性腹水TIPS术后心血管顺应性的改变 结论尽管后负荷下降 左室后壁厚度和左室质量仍有轻度增加在TIPS之后 高动力循环状态的恶化持续至一年虽然TIPS之后心脏质量增加 但是舒张功能并没有恶化动脉顺应性的增加 可能是避免心功能恶化的代偿机制 AbstractID 66343 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 背景TIPSS是解决门脉高压的一种重要手段之一但是 TIPSS的主要并发症是肝性脑病 发生率13 44 大多数患者可通过保守治疗解决肝性脑病少数患者不得不采取缩窄或堵塞TIPSS的手段研究目的和方法回顾性研究某医院14年间738例行TIPSS治疗后的患者评价缩窄或堵塞TIPSS之后的自然病史和结果 由于肝性脑病而缩窄或堵塞TIPSS之后的效果 AbstractID 63334 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结果一 需要进行缩窄或堵塞TIPSS的患者比例738例TIPPS患者中208例 28 发生肝性脑病 HE 其中35例 总数的5 在术后中位时间10个月 7 62个月 因顽固性HE进行了TIPSS缩窄 2例 和堵塞 33例 结果二 35例行缩窄或堵塞TIPSS患者的基础情况 由于顽固性肝性脑病而缩窄或堵塞TIPSS之后的效果 AbstractID 63334 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 食管静脉曲张破裂出血 30 顽固性腹水 4 酒精性肝病 21 病毒性肝炎 3 原发胆汁性肝硬化 4 其他 5 A 11 B 49 C 40 无 25 有 10 结果三 35例行缩窄或堵塞TIPSS患者的结果TIPSS缩窄 堵塞后HE再发 2例TIPSS缩窄 堵塞后食管静脉曲张再发 2例 其中1例再次行TIPSS TIPSS缩窄 堵塞后腹水复发 2例TIPSS缩窄之前 之后进行内窥镜治疗 13 16例肝病原因死亡 21例 肝移植 4例TIPSS缩窄到死亡 肝移植的中位生存时间 3个月TIPSS缩窄后症状无 有改善者的中位生存时间 77 278日 p 0 05 由于顽固性肝性脑病而缩窄或堵塞TIPSS之后的效果 AbstractID 63334 56thAASLD2005 SanFrancisco USA A 无 结论支架的缩窄或堵塞可用于TIPSS之后的顽固性肝性脑病患者很难预测何种患者将对支架的缩窄或堵塞手术的反应好由于食管静脉曲张出血而行TIPSS的患者 应在进行支架缩窄之前进行内窥镜治疗 利福昔明 Rifaximin 治疗肝性脑病的荟萃分析 meta analysis 利福昔明 利福霉素衍生物 非氨基糖苷类肠道抗生素 意大利阿尔法韦士曼股份公司 综合了11项随机对照研究的结果 比较对肝性脑病的疗效 比较利福昔明和不可吸收的双糖 乳糖醇 或乳果糖 比较利福昔明和其他抗生素 新霉素和巴龙霉素 评价指标 肝性脑病改善 定义为肝性脑病的临床症状部分或完全消失降低血氨耐受性 AbstractID 67917 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 利福昔明 Rifaximin 治疗肝性脑病的荟萃分析 meta analysis 分析结果 AbstractID 67917 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 利福昔明 Rifaximin 治疗肝性脑病的荟萃分析 meta analysis AbstractID 67917 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论利福昔明在降低血氨方面优于其他不可吸收的双糖利福昔明比其他治疗的耐受性好利福昔明在改善肝性脑病症状上有优于其他治疗的统计学趋势 肝硬化患者低钠血症的流行病学研究 研究目的前瞻性评价肝硬化腹水患者低钠血症的发病率和并发症调查对象997例血钠 135mmol L因肝硬化腹水而入院的患者范围 欧洲 美国 亚洲28所肝病医院时间 28日 AbstractID 61661 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 肝硬化患者低钠血症的流行病学研究 患者组成 AbstractID 61661 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 肝硬化患者低钠血症的流行病学研究 血钠水平和肝硬化并发症的发生率 AbstractID 61661 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 肝硬化患者低钠血症的流行病学研究 AbstractID 61661 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论在肝硬化腹水患者中低钠血症是常见症状肝性脑病 顽固性腹水 低钠血症和肝肾综合症和自发性细菌性腹膜炎相关腹水感染可能促使低钠血症的发生低钠血症在肝性脑病中可能有致病作用 Tolvaptan治疗低钠血症 SALT2研究 研究背景低钠血症常伴发于肝病晚期和腹水 是肝病死亡的独立预测因素Tolvaptan 血管加压素II受体拮抗剂 促进游离水的清除 同时升高血清钠 而很少影响神经激素的活性 研究方法SALT2研究 迄今为止 最大的一项关于低钠血症的研究多中心 1 1随机 双盲 安慰剂对照研究根据血清钠和症状反应 调整Tolvaptan剂量15 60mgQd主要评价指标在第4日和第30日低钠血症的纠正情况 AbstractID 72456 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 研究对象239例各种原因的低钠血症患者 组成 74例 31 肝硬化68例 28 4 慢性心衰97例 40 6 抗利尿激素分泌过多症及其他结果Tolvaptan组的血钠显著高于安慰剂组 约4Meq L 病死率两组没有差异 Tolvaptan治疗低钠血症 SALT2研究 结论Tolvaptan提供了一种通过药物提高血钠水平的方法 AbstractID 72456 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 人工肝支持系统 生物人工肝支持 BAL 体外白蛋白透析 ECAD 体外解毒装置分子吸附再循环系统 MARS 血浆分离 吸附和置换 PROM LPON诱导C3A肝细胞线粒体的超微结构改变并提高代谢 背景 生物人工肝支持系统的理想细胞尚存在争议很难获得原代肝细胞细胞系的代谢能力很有限以前的研究表明 在含有LPON的基质中培养的细胞 活力更强研究目的 探讨在含有LPON的基质中培养的细胞的代谢改变及其机制LPON对线粒体超微结构的影响细胞培养方法 在EagleMEME培养基加牛胚胎血清 10 直到C3A细胞铺满培养基以不同浓度的L P O N加入MEME培养基中 L 乳酸盐 P 丙酮酸盐 O 辛酸盐 N 氯化铵 培养10日 AbstractID 67774 56thAASLD2005 SanFrancisco USA LPON诱导C3A肝细胞线粒体的超微结构改变并提高代谢 分析方法 与底物共同孵育2小时 以评价代谢和氧化磷酸化功能电子显微镜观察细胞的超微结构以蛋白印迹法 Westernblotting 分析线粒体外膜的VDAC和内膜的COX蛋白研究结果 对线粒体超微结果的影响超微结构蛋白印迹法分析 与对照的C3A细胞相比 以LPON培养的细胞含有线粒体的数量较少 但体积更大 线粒体内膜更厚 AbstractID 67774 56thAASLD2005 SanFrancisco USA L 乳酸盐 P 丙酮酸盐 O 辛酸盐 N 氯化铵 LPON诱导C3A肝细胞线粒体的超微结构改变并提高代谢 结论LPON显著诱导C3A肝细胞线粒体的超微结构改变 L 乳酸盐 P 丙酮酸盐 O 辛酸盐 N 氯化铵 改善细胞分化 糖异生作用 半乳糖清除和尿素生成 AbstractID 67774 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结果 对代谢的影响 非酒精性脂肪性肝病 NAFLD 非酒精性脂肪性肝炎 NASH 酒精性肝损伤的易感因素 乙醇含量 5 还是50 性别 男还是女 频度 高还是低 人种 白人还是黑人 流行病学 在西方国家是最常见的肝病 发病率为人口的2 8 在亚太地区 肥胖 II型糖尿病 DM 和NASH的发病率也在上升在亚洲NASH患者中 肥胖 伴有内脏脂肪蓄积的腹部脂肪增加 II型糖尿病 胰岛素抵抗和代谢综合征很常见美国的研究发现 自1999年以后 肥胖 BMI 30 NASH和原发性肝癌联合发生率在稳步上升 是否为一种新的三联症 NAFLD患者中发生家族性肝病的危险性增加 AbstractID 66065 67593 62283 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 高危因素 肥胖 BMI 中心性肥胖 腰围 高脂血症 TG LDL II型糖尿病高胰岛素血症NASH是否进展到肝纤维化阶段的预测因素 透明质酸 HA AbstractID 64978 65276 66848 67863 64868 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 治疗 VitE对NASH的治疗作用 AbstractID 65007 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 背景 NASH是NASLD最严重的形式 因为可进展到肝纤维化和肝硬化维生素E是抗氧化剂研究对象 30例 F 16 M 14 II型糖尿病患者中度AST 119 8 和AST 102 37 升高超声证实肝脏脂肪浸润 肝脏活检确诊为NASH无饮酒史 未使用过肝毒性药物排除病毒性肝炎 自身免疫性或者代谢性肝病 治疗 VitE对NASH的治疗作用 结果 AbstractID 65007 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论VitE可能对消除NASH的肝脏炎症和坏死有益应用VitE可能延缓NASH向肝硬化的进展 祛铁疗法对NASH患者的作用 AbstractID 66994 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 背景 在NAFLD患者中常常可以检测到轻度的铁超负荷初步的研究报道祛铁治疗可以改善肝功能和胰岛素抗性研究对象和治疗分组 126例经4个月饮食治疗无效的NAFLD患者无血色病和I型糖尿病 67例2个月一次静脉放血 饮食治疗 59例仅饮食治疗和锻炼 代谢评估 Homa R指数 甘油三酯 HDL 脂联素 祛铁疗法对NASH患者的作用 AbstractID 66994 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 治疗6个月后的代谢评估结果 祛铁疗法对NASH患者的作用 AbstractID 66994 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论在标准的饮食 锻炼治疗基础上增加祛铁疗法可降低NASH患者的转氨酶水平祛铁治疗可能是一种有效 安全和低费用的疗法正在对上述所有患者进行祛铁治疗 以评估长期疗效 脂肪肝的预后 单纯脂肪肝的长期预后 丹麦研究者对NAFLD和AFLD 酒精性脂肪肝 共417例单纯脂肪肝患者分别随访21年和13年后发现 在单纯AFLD患者中 女性及组织学病变重是更早发生肝硬化 存活时间短的预测因素在单纯NAFLD患者中 存活时间与组织学病变程度 临床和生化指标无相关性 AbstractID 63739 56thAASLD2005 SanFrancisco USA NAFLD在II型糖尿病患者中是死亡的危险因素 研究目的 在新诊断II型糖尿病患者中 比较发生和未发生NAFLD者的生存情况研究对象 AbstractID 67343 56thAASLD2005 SanFrancisco USA NAFLD在II型糖尿病患者中是死亡的危险因素 研究结果 AbstractID 67343 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 结论在II型糖尿病患者中 发生NAFLD是死亡的高危因素 原发性淤胆性肝硬化 PBC 病因学探讨 环境因素遗传因素 美国进行的大规模高危因素的研究 AbstractID 64653 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 调查人群调查方法电话询问改良版NHANESIII问卷 1032例确诊的PBC患者 23个三级肝病转诊中心 随机电话拨打 1041例对照 性别 年龄 种族 地理位置匹配 美国进行的大规模高危因素的研究 AbstractID 64653 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 调查结果 英国进行的大规模高危因素的研究 调查人群 AbstractID 64883 56thAASLD2005 SanFrancisco USA 英国进行的