护理查房（3） ppt课件

护理查房 主讲人 叶影芳 病情介绍 11床黎包林男性83岁诊断 1 急性下壁 前壁 前侧壁心肌梗塞2 慢性支气管炎急性发作3 脑梗塞患者因反复胸闷 气促2年余 加重5天于5月2日15 30收入内一区 入院后予低流量吸氧 扩张冠脉 抗感染处理 于17 36转入内二区 查 神志清 对答切题 无头晕 头痛 无胸闷 胸痛 无心悸 气促 双下肢轻度浮肿 间有咳嗽 咳出少量黄白色粘痰 全身皮肤温暖 T 36 6摄氏度 P 114次 分 律齐 R 21次 分 BP 120 85mmHg Spo2 97 心肌钙蛋白 5 38ng mL 前脑利尿钠肽 35000Pg mL 心电图示 ST段抬高 可见异常q波 入科后予绝对卧床休息 告病重 低流量吸氧 心电监护 正确记录24h出入量 静脉滴注硝酸甘油组液体等处理 于5月8日0 30查房时发现患者呼之不应 表情淡漠 不言语 口角歪向左侧 右侧偏瘫 右侧巴氏征 双侧瞳孔等圆等大 直径约2 5mm 对光反射灵敏 即予头颅CT检查结果示 双侧额叶缺血性脑梗塞 停硝酸甘油组液体改用改善脑血管循环药物 现患者神志清 间可发单音 双侧瞳孔等圆等大 直径约3 0mm 对光 反射灵敏 右上肢肌力3级 右下肢肌力3级 无头晕 头痛 无胸闷 胸痛 无心悸 无恶心 呕吐 双下肢无浮肿 轻咳 无痰 心肌钙蛋白 0 496ng mL前脑利尿钠肽 7444Pg mL 护理问题 潜在合并症焦虑 与身体和心理上的异常感觉有关自理缺陷 与右侧肢体乏力有关有皮肤受损的危险 与右侧肢体乏力有关有受伤的危险 与右侧肢体乏力有关语言沟通障碍 与脑血管阻塞有关知识缺乏 与年龄及文化层次有关躯体功能障碍 与右侧肢体乏力有关便秘 与长期卧床有关 心源性休克 与心输出量有关心律失常 与心肌缺血 缺氧有关 安置单人房或抢救室 限制探视 耐心向病人解释病情发展过程 给予悉心安慰和鼓励 增强其战胜疾病的信心 提供安全和舒适的环境 各项治疗护理做到 四轻 允许病人说话呻吟 提供表达情感的机会 消除不良刺激 避免与其他有焦虑的病人或者家属接触 指导病人做缓慢深呼吸 保持心情稳定 协助病人洗漱进食 大小便及个人卫生等生活护理 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以减少病人寻找东西时的体力消耗 将呼叫器放在病人手边 听到铃响立即给予答复 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息 以增强病人自我照顾的能力及信心 并向病人说明康复的程序 让病人有足够的时间 缓慢的进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间 或者给予较多的协助 以避免病人过度劳累 Q2h协助患者翻身拍背 保持床单位干洁平整 及时清理大小便 保持皮肤清洁干燥 加床栏 防坠床 嘱留陪人 并告知其必要性 如外出时告知护士 以防病人自行起床 不慎跌倒 呼叫铃放床边 以利病人使用 消除患者紧张焦虑思想 训练患者的语言功能 指导患者从单发音开始 鼓励患者与家属或医护人员多交流 以增加其战胜疾病信心 针对病人的顾虑给予解释和宣教 每天评估病人理解的程度 必要时重复宣教 直至理解和掌握 教导病人和家属体力活动前和活动后的重要性 告知心脏疾病有关的危险因素 针对危险因素逐条进行教育 指导低盐低脂饮食 避免进食刺激性食物如 浓茶 咖啡等 少量多餐 勿过饱 戒烟 酒 加强患肢功能锻炼 协助患者被动和主动活动锻炼 促使肢体的运动功能尽早恢复 按医嘱予高压氧 理疗等康复治疗 严密观察神志 意识 血压 脉搏 呼吸 尿量等情况 并做好记录 观察病人末梢循环情况 如 皮肤温度 湿度 色泽 注意保暖 注意输液通畅 并根据心率 血压 呼吸及用药情况随时调整滴速 给予心电监护 监测病人心律 心率 血压 脉搏 呼吸及心电图的改变 并做好记录 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素 如 情绪激动 烟酒浓茶咖啡等 保持大便通畅 勿用力排便 必要时可用开塞露 向病人说明心律失常的临床表现及感受 若出现心悸 胸闷 胸痛 心前区