护理不良事件ppt课件

护理不良事件相关知识培训 护理部 目录 护理不良事件的定义 是指在护理过程中发生的 不在计划中 无法预计到的或通常不希望发生的事件 通常称为护理差错或事故 为准确体现 医疗事故处理条例 的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力 科学合理对待护理缺陷 所以常用护理不良事件来进行表述 不良事件的分类 包括患者在住院期间发生的跌倒 用药错误 压疮 误吸或窒息 坠床 管路滑脱 烫伤 患者自杀及其他与患者安全相关的 非正常的护理意外事件 护理不良事件的分级 0级 事件在执行前被制止 级 事件发生并已执行 但未造成伤害 级 轻微伤害 生命体征无改变 需进行临床观察及轻微处理 级 中度伤害 部分生命体征有改变 需进一步临床观察及简单处理 级 重度伤害 生命体征明显改变 需提升护理级别及紧急处理 级 永久性功能丧失 级 死亡 发生护理不良事件的影响 护理不良事件发生的原因 1 评估不足 2 沟通不良 3 疾病因素 4 管理不当 5 违规操作 护理不良事件发生的原因 9 设备设施缺陷 10 其他原因 6 培训不到位及个人能力欠缺 7 个人自律性差 8 医嘱错误 引发护理不良事件的相关因素 主要是与护理人员自身相关的因素 5 护理质量考核不严格 奖罚力度不够 4 护理安全意识缺乏 3 工作经验不足 6 护理人力资源配置不足 工作繁忙 1 责任心不强 三查七对制度执行不到位 2 专业理论及技能水平低下 护理不良事件与安全隐患报告制度 1 护理人员在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律 法规 部门规章制度和护理操作规程 遵守护理服务执业道德 2 对于存在的护理安全隐患 应及时上报并与有关部门沟通协调 采取有效的防范措施 防止不良事件的发生 3 各科室建立护理不良事件登记本 及时 据实登记 4 发生不良事件后 要及时评估事件发生后的影响 如实上报并积极采取措施 降低不良事件造成的危害 5 科室应认真填写 不良事件报告表 一式两份 一份交护理部 一份科室存档 责任人记录发生不良事件的经过 分析原因 后果及本人对不良事件的认识和建议 护士长应负责组织对缺陷 事件发生的过程及时调查研究 组织科内讨论分析工作流程及管理等方面存在的问题 确定事件的真实原因并提出改进意见或方案 连同报表报送护理部 6 护理不良事件在24小时内电话报告护理部 48小时内上交书面报告 7 护理不良事件上报坚持非处罚性 主动报告的原则 对隐瞒不报者严格追究责任 8 对主动上报不良事件的科室与责任人 根据不良事件造成的后果 经讨论可减轻或免于处罚 对主动报告不良事件的非责任人给予奖励 护理不良事件与安全隐患报告制度 护理不良事件上报流程 护理不良事件的防范措施 提高对高危患者的观察能力 加强安全教育 提高护理风险防范意识 提高护理人员的业务素质和技术水平 Growth Start Jump 1 2 3 Growth Start Jump 1 2 3 Growth Start Jump 4 5 6 建立不良事件主动上报激励机制 根据工作量合理配置护理人力资源 实施人性化的护理管理 护理不良事件的防范措施 护理不良事件的防范措施 提高护理人员的业务素质和技术水平 1 主动学习与工作有关的法律法规2 严格执行护理人员执业规章制度及技术操作规程3 重视继续教育培训 提高护理队伍整体素质4 强调新技术 新设备的全员操作培训 考核5 定期组织理论 操作考试 以老带新6 难度大 风险高的操作由资深护士完成 护理不良事件的防范措施 提高对高危患者的观察能力 高度关注 危重 大手术 新入院 老年 小儿 心理障碍 重度烦躁 不明原因