水电解质紊乱与酸碱平衡的诊治

外科水 电解质及酸碱平衡失调FluidandElectrolyteManagementofSurgicalPatients北大医院外科武颖超 正常体液容量 渗透压及电解质含量是机体代谢和各器官功能正常进行的基本保证 创伤 手术及许多外科疾病均可能导致体内水 电解质和酸碱平衡失调 处理这些问题已成为外科病人治疗中的一个重要内容 第一节体液平衡的调节 体液 水分 溶质 电解质和非电解质 体液平衡 含量 分布 组成均处于相对恒定状态 动态平衡 体液的含量 成年男60 15 体重百分数 女50 15 新生儿80 14岁后50 60 体液分布 细胞内液 40 35 细胞外液 20 血浆 5 结缔组织液 无功能性细胞外液 功能性细胞外液 组织间液 15 透细胞液 脑脊液 关节液 消化液等 体重百分数 70KgMan 3500ml 10 500ml 28 000ml Total 42 000ml bodyweight Totalextracellular Volumn 20 plasma 5 interstitial 15 Totalintracellular Volumn 40 Totalbodywater 60 Functionalcompartmentofbodyfluid Extracellularfluid Intracellularfluid 体液中的电解质分布 渗透压290 300mmol L 正常人24小时水分摄入量和排出量 水和电解质的代谢 电解质 钠 是细胞外液中的主要阳离子 血清钠135 145mmol L 是细胞外液量及渗透压的主要维持物 生理需要量4 5gNaCl 天 肾对钠的调节能力较强钾 98 在细胞内 细胞外液中量少但重要 血清钾3 5 5 5mmol L 肾对钾的调节能力很低氯 碳酸氢根 是细胞外液中的主要阴离子 HCO3 与 Cl 相互起增减 代偿作用 HCO3 为碱储备 对维持酸碱平衡起重要作用 体液平衡的调节 神经内分泌系统调节 肾脏渗透压调节 下丘脑 垂体 抗利尿激素远曲小管和集合管血容量恢复 肾素 醛固酮系统远曲小管血容量优先于渗透压 第二节体液代谢失调 容量失调等渗性液体的减少或增加浓度失调低钠或高钠血症成分失调钾 钙 氢等 水和钠的代谢紊乱 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 等渗性脱水 急性缺水 混合性脱水 外科临床最常见 失水 缺钠 血清钠 渗透压均在正常范围 病因 消化液急性丢失 肠瘘 大量呕吐等 体液丧失在感染区或软组织内 腹腔内或腹膜后感染 肠梗阻 烧伤等 3 细胞外液渗透压不变 细胞外液丢失为主 4 临床表现 恶心 厌食 乏力 少尿 但不口渴 舌干燥 眼窝凹陷 皮肤干燥 弹性 体液丢失达到体重的5 即细胞外液25 会出现脉搏细速 肢端湿冷 BP不稳或 等血容量不足的表现 丢失6 7 时 严重的休克表现 血清钠135 145mmol L 5 诊断 病史和临床表现 血液浓缩 血清钠 氯正常 尿比重增加 6 治疗 去除病因 补液 以含钠平衡盐溶液或等渗盐水补充血容量3000ml 60Kg 有脉搏细速 BP 1500 2000ml 无明显血容量 表现 常用平衡盐溶液乳酸钠和复方氯化钠溶液与碳酸氢钠和等渗盐水溶液 尿量增加后补钾 低渗性脱水 慢性缺水 继发性缺水 缺水 失钠 血清钠 细胞外液呈低渗状态 抗利尿激素 病因 胃肠道消化液持续丢失 反复呕吐 长期胃肠吸引 慢性肠梗阻等 大创面的慢性渗液 排钠利尿剂 等渗性缺水治疗时补充水分过多 细胞外液渗透压 细胞外水 细胞内 细胞水肿 低渗性缺水的体液容量变化 临床表现 轻度缺钠 疲乏 头昏 手足麻木 尿钠减少 比重低 血清钠130 135mmol L 中度缺钠 恶心 呕吐 血压不稳或下降 站立性晕倒 皮肤弹性减退 尿量减少 几乎不含钠 血清钠120 130mmol L 重度缺钠 神志不清 肌痉挛性抽痛 腱反射减弱或消失 甚至昏迷 常发生休克 血清钠 120mmol L 诊断 病史 临床表现 尿液检查 血钠6 治疗 去除病因 补充含盐溶液或高渗盐水补钠量mmol 血钠正常值 血钠测量值 mmol Lx体重 Kg x0 6 女性为0 5 轻 中度缺钠 5 GNS d1 2 重度缺钠 a 先补充血容量b 3 5 NaCl200 300mliv 尿量增加后补钾 高渗性脱水 原发性脱水 缺水 缺钠 血清钠 细胞外液是高渗状态 抗利尿激素 病因 摄入水分不够 食管癌 危重病人 鼻胃管或空肠营养管给予饲高浓度肠内营养液 丢失过多 高热 出汗 DM大量尿液排出等 细胞外液渗透压 细胞内水分 组织间隙 细胞内脱水 脑功能障碍 高渗性缺水的液体容量变化 临床表现 5 诊断 病史 临床表现 尿比重高 钠浓度和血浆渗透压升高 6 治疗 去除病因 补液 饮水进食 静脉输入5 Glu或低渗氯化钠溶液 计算补水量分2天给 体内总钠量仍 补水后要适当补钠 尿量增加后补钾 成人每丧失体重的1 补液400 500ml 低钾血症 血清钾 3 5mmol L 病因 摄入不足 长期进食不足 补液缺钾 损失过多 胃肠减压 造瘘 呕吐 利尿剂 分布异常 葡萄糖 胰岛素输入 碱中毒 临床表现 缺钾三联征 肌无力 腱反射减弱或消失 肠蠕动减弱 腹胀 肠鸣音减弱 心脏表现为传导阻滞和节律异常 心电图T波低平或倒置 ST段压低 QT间期延长和U波 治疗 去除病因 补钾 争取口服 控制总量3 6g 天 分次补钾 边治疗边观察 见尿补钾 尿量 40ml h 浓度适宜 外周静脉不超过0 3 滴入勿快 20mmol h以下 高钾血症 血清钾 5 5mmol L2 病因 摄入过多 口服或静脉输入 大量输入库存血 肾排钾功能减退 急 慢性肾衰 保钾利尿剂 分布异常 溶血 组织损伤 酸中毒 3 临床表现 无特异性 可有神志模糊 感觉异常 肌肉乏力 皮肤苍白 发冷 低血压 常有心动过缓或心率不齐 心搏停止 心电图T波高而尖 4 治疗 停用含钾药物 降低血清钾浓度 转入细胞内 5 碳酸氢钠溶液 葡萄糖加胰岛素 阳离子交换树脂透析治疗 对抗心肌抑制作用 钙 细胞外液钙仅占0 1 血清钙浓度2 25 2 75mmol L维持肌肉稳定性 低钙血症 血钙 2mmol L 病因 急性胰腺炎 肠瘘 甲状旁腺功能不全 神经肌肉兴奋性 口周指尖麻木 手足抽搐 肌肉痛 腱反射亢进 ChvostekSigh 治疗 纠正病因 补钙 维生素D 高钙血症 血钙 2 75mmol L病因 甲状旁腺功能亢进 骨转移性癌症状 疲乏 厌食 恶心 呕吐和体重下降 严重头痛 背痛和四肢疼痛 口渴和多尿 病理性骨折 治疗 甲旁亢应手术治疗 切除腺瘤或增生的腺组织 骨转移性癌 低钙饮食 补充水分以利于钙的排泄 第三节酸碱平衡失调 正常血液呈弱碱性 PH值7 35 7 45酸碱平衡公式 pH 6 1 logHCO3 0 03xPaCO2 6 1 logHCO3 H2CO3 6 1 log20 1 7 40酸碱平衡的维持 血液缓冲系统 HCO3 H2CO3 20 1 肺的调节 CO2的排出加快或减慢 肾的调节 H 的排出 HCO3 重吸收 代谢性酸中毒 病因碱性物质丢失过多 腹泻 肠瘘 胆瘘和胰瘘 酸性物质过多 休克 糖尿病酮症酸中毒 肾功能不全高钾血症 代谢性酸中毒 阴离子间隙 AG 是指血浆中未被检出的阴离子的量 正常值为10 15mmol L 主要是磷酸 乳酸和其他有机酸 AG Na CL HCO3 AG正常 HCO3 丢失或盐酸增加AG增加 有机酸产生增加或硫酸 磷酸等的潴留 临床表现 呼吸深而快 呼气带酮味 面部潮红 心率加快 血压偏低 可出现腱反射减弱或消失 神志不清或昏迷 常可伴脱水症状 诊断 严重腹泻 肠瘘或休克等病史 呼吸深快 血气分析治疗 针对病因 纠正脱水 HCO3 16 18mmol L 无需补充碱性液 HCO3 10mmol L时 碱性溶液静注 5 碳酸氢钠 HCO3 mmol HCO3 正常值 HCO3 测得值 mmol L x体重 kg x0 4 5 NaHCO3每ml含 HCO3 0 6mmol 代谢性碱中毒 病因 胃液丢失过多 呕吐 胃肠减压等 碱性物质摄入过多 长期口服碱性药物 缺钾 利尿剂临床表现 呼吸浅慢 嗜睡 精神错乱 昏迷 反常性酸性尿 血气分析可明确诊断 治疗 处理原发病输入NS 或5 GNS必要时补充盐酸精氨酸补钾严重者 PH值 7 65 盐酸稀释液静滴 呼吸性酸中毒 1 病因 各种肺通气 换气障碍 如呼吸道梗阻 肺气肿 肺炎 肺外伤 肺不张 胸水等 医源性2 临床表现 胸闷 呼吸困难 躁动不安 缺氧表现 头痛 紫绀 昏迷 脑水肿 脑疝等 3 治疗 解决通气