尿毒症患者皮肤瘙痒.ppt

尿毒症瘙痒症uremicpruritus 背景 维持性血液透析患者大多存在不同程度的皮肤问题 发生率接近100 主要表现为皮肤瘙痒 皮肤坏死和感染 皮肤硬化及色素沉着 可以影响患者的生活质量 导致患者焦虑 抑郁和睡眠障碍 是患者主观舒适度降低的重要原因 不仅严重影响患者生活质量 而且会直接导致死亡率增加 尿毒症患者常见的皮肤病变 流行病学 欧美日等发达国家36 50 透析患者存在中到重度皮肤瘙痒 RonaldL etal Pruritusinhaemodialysispatients internationalresultsfromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy DOPPS NephrolDialTransplant 2006 21 3495 3505 皮肤的结构与功能 皮肤是人体最大的器官总重量约占体重的16 面积在成人约1 5 2平方米 由表皮 真皮及皮下组织 皮肤附属器 神经 血管 淋巴管等构成 皮肤的生理功能 提供人体与外界环境的保护屏障 感觉功能 痛 温 触 压觉感受外界环境的刺激 做出逃避等防御反应调节体温功能 通过毛细血管血管扩张 增加散热通过汗腺分泌汗液 蒸发散热代谢功能 胆固醇在皮肤代谢产生维生素D免疫功能 皮肤中含有丰富的淋巴细胞 朗汉氏细胞 血管内皮细胞 肥大细胞 巨噬细胞 成纤维细胞等 瘙痒的发病机制 引起皮肤瘙痒的化学介质 组胺 5 羟色胺 缓激肽 P物质 前列腺素E1 白三烯 阿片样肽等痒的受体 为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤维 呈网络状分布 可能与疼痛通过共同的C类感觉神经纤维传导 脊髓后角细胞的感觉神经元 对侧脊髓丘脑束 对侧丘脑 大脑皮层产生痒觉 尿毒症瘙痒的发病机制 内环境紊乱氮质代谢产物 对皮肤的刺激 使皮脂腺及汗腺萎缩 皮肤角化层水份减少 使皮肤出现不同程度的干燥 脱屑而引起瘙痒 血浆组胺水平增高 电解质紊乱 活检发现尿毒症瘙痒患者皮肤钙 磷 镁含量增高 而紫外线照射后 不仅可以缓解瘙痒 且皮肤磷含量明显下降 继发性甲状旁亢 可致高钙血症 刺激皮肤肥大细胞释放组胺 2微球蛋白潴留 可导致周围神经病变 尿毒症瘙痒的发病机制 免疫炎症假说尿毒症瘙痒患者血清中的C反应蛋白 IL 6 辅助T淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加 提示存在炎症状态 有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗 可以明显减轻患者的瘙痒症状 血中阿片样物质增加阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质 与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关 周围神经病变合并皮肤瘙痒的尿毒症患者 约63 8 存在周围神经病变 如深 浅感觉障碍 不宁腿综合征 肌力减退等症状 尿毒症瘙痒的发病机制 血液透析过敏因素 肝素 软化管路的增塑剂 消毒剂如环氧乙烷 胶布 络合碘等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖 释放组胺 诱发皮肤瘙痒 透析膜可以活化补体 使补体激活产物C3a C4a C5a增多 激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺透析用水不纯 导致尿毒症患者微炎症状态透析液中的钙 镁离子 尿毒症瘙痒的临床后果 影响睡眠 导致患者焦虑 抑郁 RonaldL etal Pruritusinhaemodialysispatients internationalresultsfromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy DOPPS NephrolDialTransplant 2006 21 3495 3505 尿毒症瘙痒的临床后果 是死亡率增加的独立危险因素 RonaldL etal Pruritusinhaemodialysispatients internationalresultsfromtheDialysisOutcomesandPracticePatternsStudy DOPPS NephrolDialTransplant 2006 21 3495 3505 尿毒症瘙痒的临床后果 反复搔抓导致皮肤病变 结节性痒疹 苔藓样病变 继发感染 尿毒症瘙痒的临床处理 原因分析 透析是否充分 尿素清除指标spKTV 1 2有无高钙 高磷血症有无高PTH血症是否存在过敏因素 血清IGE水平是否存在其他瘙痒性皮肤疾病 尿毒症瘙痒的临床处理 基础治疗充分血液透析 使spKTV达1 2 1 4采用生物相容性好的透析膜高通量血液透析 血液滤过 血液灌流降低透析液钙 镁离子浓度低温透析等控制钙磷水平 治疗继发性甲旁亢 尿毒症瘙痒的临床处理 局部治疗 忌用碱性肥皂 可采用婴儿沐浴露 避免皮肤刺激皮肤润滑剂 不含香水及其他添加剂 可以提高角质层的水合作用月见草油 富含 亚麻酸等必需脂肪酸 鱼油 橄榄油 红花油外用0 025 辣椒素软膏 辣椒辣素通过消耗C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒 0 03 他克莫司软膏 抑制IL 2的产生 治疗难治性皮肤瘙痒 物理治疗中波紫外线疗法 波长280 315nm 每周全身照射3次 桑拿浴 通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用 针灸治疗睡前温水洗浴中药洗浴如艾叶水 药物治疗加巴喷丁 是一种用于抗惊厥的 氨基丁酸类似物 能抑制突触后膜电压依赖性钙通道 从而抑制损伤神经的异常放电 达到止痛止痒作用 每次透析后给予100 300mg 能显著减轻瘙痒程度 但应注意其神经毒性 如眩晕 嗜睡 昏睡 应从100mg低剂量开始使用 是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物 普瑞巴林 是加巴喷丁同类药物 适用于不能耐受加巴喷丁的患者 75mg每周3次 透析后给药 阿片受体拮抗药 纳曲酮等 有一定疗效 抗组胺药 如扑尔敏 酮替芬 西替利嗪 阿司咪唑 氯雷他定等 疗效并不理想 药物治疗5 HT3受体拮抗剂 研究表明托烷司琼 昂丹司琼疗效并不满意 但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特镇静催眠药 如氯硝西泮 阿普唑仑 口服活性炭沙利度胺