卡氏肺孢子菌肺炎病例汇报ppt课件

一例耶氏肺孢子菌肺炎的病例 基础知识 病原学PCP的病原体肺孢子菌是1909年由意大利人AntonioCarinii发现的 1910年被定名为卡氏肺孢子虫 Pneumocystiscarinii 然而由于该病原体具备真菌与原虫两种特性 对其分类存在很大争议 至1988年 根据基因序列及基因表达产物等分析 将其归类为真菌 现已明确卡氏肺孢子菌 Pneumocystiscarinii 仅感染啮齿动物 耶氏肺孢子菌 Pneumocystosisjirovecii 是特指感染人类的肺孢子菌 PCP缩写仍用于肺孢子菌肺炎 实用内科学 第14版 基础知识 感染机理 卡氏肺孢子虫有3种结构形态 即滋养体 包囊和囊内小体虫体进入健康人体后 可长期潜伏于气管 支气管或肺泡腔内 形成无症状的隐性感染 当宿主免疫力低下时 处于潜伏状态或新侵入的虫体开始进行繁殖 产生大量滋养体和包囊 并在肺组织内迅速扩散导致弥漫性间质性肺炎 基础知识 流行病学二战之前感染人群是早产儿和严重营养不良的儿童 20世纪60年代至70年代首先在恶性血液病中发现 80年代随着HIV感染开始流行 到目前为止 仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一早产儿 严重营养不良儿童 高IgM综合征患儿 老年人 HIV感染 70 80 器官移植 骨髓抑制以及使用免疫抑制剂4岁以上儿童75 血清学检测抗体阳性 除南极洲 一项涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸检结果表明 65例 68 肺部能发现肺孢子菌 可见隐性感染的现象十分常见 空气或人与人之间接触传播 耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用 J 中国真菌学杂志 2013 8 1 51 54 Pneumocystiscolonizationishighlyprevalentintheautopsiedlungsofthegeneralpopulation J RevistaChilenaDeInfectolog a 2010 27 3 236 237 OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome J 2002 34 8 1098 1107 OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome J 2002 34 8 1098 1107 基础知识 诊断临床表现干咳 低热及逐渐加重的呼吸困难影像学检查胸片X 双肺弥漫性实质和间质浸润 点状或毛玻璃样模糊影 一般由肺门向外扩展地蝶形影 主要分布在肺门周围 肺尖和肺底很少累及CT 肺部毛玻璃样阴影 实用内科学 第14版 基础知识 诊断 实验室检查病原学检查 24h痰或诱导痰 阳性率为30 支气管肺泡灌洗液 BALF PC检测的阳性率 70 经皮肤穿刺吸引或胸肺组织活检65 90 PCR技术 扩增孢子菌的PCR引物 编码线粒体rRNA和编码核rRNA 肺功能检查 PCP最显著的实验室检查异常为低氧血症 故怀疑PCP的患者入院时必须进行血气分析其他 非特异的 用于评价严重程度及进展情况 动脉血气分析 血清酶谱 LDH升高 实用内科学 第14版 临床表现 临床分型 呼吸内科诊疗常规 北京协和医院第2版 王睿 临床抗感染药物治疗学 M 人民卫生出版社 2006 不良反应及处理TMP SMZ在AIDS患者中不良反应发生率为20 85 常见为皮疹 30 50 发热 30 40 粒细胞减少 30 40 血小板减少 15 氮质血症 1 5 肝损害 20 以及高钾血症 小结 病原学 耶氏肺孢子菌流行病学 空气或人的直接接触传播 HIV 免疫抑制 器官移植等发病机理 潜伏于人体肺部组织 机会性感染 有性和无性生殖方式 诊断 诱导痰 PCR临床分型 流行型 散发型治疗原则与方法 杀菌剂 类固醇激素药TMP SMZ不良反应及处理 RASH 氯雷他定 二 病例汇报 基本信息女 55岁2015 07 17入院1439692主诉 咳痰半月 痰中带血9天 现病史半月前 无明显诱因出现咳痰症状 白色泡沫痰 痰量较多 咳嗽不明显 伴盗汗 无发热 胸痛 畏寒 寒战 呼吸困难等症状 未予特殊处理 9天前 起夜过程中咳粉红色粘痰一口 无胸痛 呼吸困难 咳嗽等症状 后每日均出现咳粉红色痰 约10ml 痰中偶见血块 社区医院就诊 予以抗感染 具体不详 治疗 症状无明显好转 胸部CT 7 13 提示 双肺气管周围炎伴间质改变 既往史高血压10年 长期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2 5mgqd 缬沙坦1片qd 血压控制可 15年4月 因 四肢无力 麻木 于我院神经内科诊断为 视神经脊髓炎 泼尼松60mgqd 每周减1片 至35mg时 每两周减1片 现服用泼尼松30mgqd 硫唑嘌呤50mgtid 巴氯芬5mgbid 15年4月因情绪低落服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd 磺胺过敏 2014年6月至东直门医院行右侧半月板置换术 个人史 婚育史 家族史 生于北京市朝阳区 久居本地 患者于1979年 2004年在服装厂任质检员 家中饲养宠物狗10年 鸟2年 父母亲高血压 入院查体 体温36 7 脉搏81次 分 呼吸20次 分 血140 60mmHg 心率81次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 左眼视力仅存光感 右眼基本正常 浅表淋巴结未及肿大 双肺呼吸音清 可闻及少量散在的湿啰音 无胸膜摩擦音 双下肢无可凹性水肿 患者发病以来精神欠佳 睡眠欠佳 大小便无明显异常 体重一年内下降15kg 入院检查 血常规 WBC6 77 10 9 L NEU 74 3 HGB115g L PLT277 10 9 L 生化全项 ALT15IU L AST19IU L TBIL5 84 mol L CR57 6 mol L Urea5 46mmol L TP51g L ALB33g L Ca1 96mmol L GGT155IU L LAA3 87mmol L GLU6 37mmol L Lipase197U L LDH213 129 历史结果 尿常规 尿比重1 032 白细胞 高倍视野 13 2HPF 上皮细胞 高倍视野 15 9HPF 粪便分析 CRP 1 14mg dL ESR 21mm h PCT 病原学 普通细菌 霉菌 抗酸杆菌涂片及染色 结核感染T细胞检测 结核抗体 G试验 血清乳酸脱氢酶在耶氏肺孢子虫肺炎诊断 治疗及预后评估中的价值 J 检验医学与临床 2014 入院检查 术前检查 凝血六项 纤维蛋白原降解产物11 82g L D 二聚体定量2 63mg L免疫指标 抗核抗体谱 抗中性粒细胞抗体谱 风湿三项及补体 RF ASO IgA11 9mg dl IgM23 9mg dl T细胞亚群 T淋巴细胞CD3 986cell ul T辅助 诱导CD3 CD4 833cell ul T抑制 杀伤CD3 CD8 149cell ul 肿瘤标记物 肺癌组合 血清骨胶素CYFRA21 13 78ng ml 血管紧张素转化酶 18 3U L 过敏原测试 血总IgE34 9KU L 病例特点总结 主因咳痰半月 痰中带血入院伴 视神经脊髓炎 服用泼尼松30mgqd 硫唑嘌呤50mgtid 巴氯芬5mgbid3月余 伴抑郁 服用草酸艾司西酞普兰片10mgqd3月余查体未见明显阳性体征辅助检查 胸部CT示双肺广泛 弥漫的小结节 斑片影 入院诊断 双肺弥漫性病变性质待查间质性肺炎 肺孢子菌肺炎 肺结核 视神经脊髓炎高血压病抑郁状态 初始治疗 抗感染治疗 体温变化 硫酸依替米星 体温变化 硫酸依替米星 亚胺培南西司他丁钠 阿奇霉素 去甲万古霉素 氟康唑 PCP PCR阳性 痰培养 胸片对比 2015年4月27日 2015年7月21日 胸片对比 2015 7 21 2015 7 27 胸部CT 影像学检查 7 21胸部X线 双肺间质性病变7 27胸部X线 1 双肺纹理增多 双肺间质炎症改变 2 心影稍增大 主动脉迂曲 并可见弧形钙化 胸部CT 双飞间质性纤维化并感染改变 较7月13日片略进展 7 31胸部X线 1 双肺纹理增多 双肺间质炎症改变 肺内多发结节状高密度影 2 心影稍增大 主动脉迂曲 并可见弧形钙化 胸膜病变 8 3胸部X线 双飞间质炎症改变 主动脉结钙化 血气分析 7 18 S02 96 7 19 S0294 7 22 S0294 活动后气短 7 24 神清 精神差 S0294 呼吸困难较前有所加重 咳嗽 咳痰无明显变化7 27 活动后呼吸困难较前加重 氧饱和度85 未吸氧 嘱患者卧床休息 予心电血压及血氧饱和度监测 指氧95 吸氧2L min15分钟后 血气分析 pH7 472 pCO233 9mmHg pO2122mmHg HCO3 24 5mol L7 28 氧饱和度94 吸氧3L min 双下肺可闻及爆裂音 辅助治疗 保肝 水飞蓟宾葡甲胺片100mgtid 葡醛内酯片200mgtid 7 31至今 补钾 枸橼酸钾颗粒2 9gtid 7 24至今 抗过敏 氯雷他定分散片10mgqd8 7 28至今 TMP SMZ药学监护 甲氧苄啶一磺胺甲恶唑最常见的不良反应是药物过敏 多表现为皮疹 应每月进行血红蛋白和白细胞计数的检测 作为足量疗程结束后的维持治疗和预防复发用药时 由于该药可抑制大肠杆菌的生长 妨碍维生素B族在肠内的合成 故应用该药品超过1周以上者 应同时服用维生素B 用药期间须注意检查 1 全血象检查 2 治疗期间应定期尿液检查 每2 3d查尿常规一次 以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿 3 肝 肾功能检查 季敏 朱琳 奚玉鸣 卡氏肺孢子菌肺炎的1例报告 J 中国临床医学 2013 20 3 411 412 DOI 10 3969 j issn 1008 6358 2013 03 054 治疗总结 该患者患者临床表现为发热 中低体温 伴有喘息 早期表现为痰量较多 偶有血丝 病情进展迅速 很快出现呼吸困难或呼吸衰竭 肺部查体