腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断课件

成都体育学院附属体育医院叶锐彬 腰椎间盘突出症与脊柱病变的鉴别诊断 1 前言 腰椎间盘突出症是指腰椎部位的椎间盘突出椎管或椎间孔 压迫神经根或马尾 引起腰痛 下肢放射痛或间隙性跛行 双下肢无力 疼痛等一系列症状的骨科常见病 腰腿痛是腰椎间盘突出症的主要症状之一 其临床体征主要包括腰腿痛 且腿痛重于腰痛 腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛 按神经分布区域的皮肤感觉麻木 直腿抬高较正常减少50 并兼或有好腿抬高试验阳性 而脊柱病变则多见腰痛重于腿痛 腰部静息 痛 随着影像学的高度发展 临床医生对其产生过分依赖 而忽视了病史的询问和临床症状 体征的仔细检查 容易对与腰椎间盘突出症具有相似症状的脊柱病变产生误诊 查阅99年至今的132篇有关此类文献 容易误诊病变有骶髂关节疾病 盆腔出口综合征 犁状肌综合征 L3横突综合征 腹膜后肿瘤 股骨头缺血性坏死 椎管狭窄 强直性脊柱炎 脊柱结核 脊柱肿瘤等15种疾患 其中有6篇文章报道了32例脊柱结核患者误诊为腰椎间盘突出症 有128篇文章报道了717例脊柱肿瘤患者误诊为椎间盘突出症 今天我们主要对脊柱结核 脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别诊断进行探讨 2 腰椎间盘突出症 又名腰椎间盘纤维环破裂 髄核突出症 指腰椎间盘发生退行性变 再因某种原因纤维环部分或完全破裂 连同髄核一并向外膨出 并压迫神经或脊髓 主要特征为腰痛伴一侧或双侧坐骨神经放射性疼痛 本症为腰痛的常见原因之一 病因病理 从20 30岁开始 椎间盘逐渐产生退行性变 轻微损伤不断作用于椎间盘 在椎间盘退行性变的基础上 加上某次腰部外伤 即可使纤维环破裂而发病 在早期突出物较小 仅使后纵韧带隆起增加其张力造成腰痛 到后期 突出物逐渐增大 经后纵韧带的一侧或两侧突入椎管 而此处也为脊神经穿出椎间孔的部位 突出的椎间盘组织刺激或压 压迫该侧的脊神经根 致受压的脊神经根变扁 产生炎性水肿 变性 甚至与突出的椎间盘产生粘连 出现相应的神经根支配区放射性疼痛 感觉和功能障碍等神经受压症状 纤维环破裂 髄核突出后 椎体间位置改变 椎间隙变窄 椎间韧带松弛 致使椎间小关节错缝 引起小关节炎从而又加重腰痛症状 临床表现与诊断 反复发作的腰痛伴坐骨神经痛是本病的主要症状 20 40岁男性多见 80 90 患者脊柱有明显的 S 形侧弯 椎旁压痛 用力按压或叩击时疼痛向患侧下肢放射甚至到足跟部 直腿抬高试验 直腿抬高加强试验 曲颈试验 仰卧挺腹闭气试验 腘神经牵拉试验 股神经牵拉试验 坐位伸膝试验 X线检查有时可见腰椎侧弯 病变部位椎间隙可能变窄 腰部生理弧度发生变化 大多数患者有上述表现 但也有不典型者 CT或MRI检查有进一步确诊意义 MRI表现为 在T1加权像上 椎间盘突出表现为局部性后突 信号强度常与无变性的椎间盘中央部分相同 在T2加权像及质子密度加权像上 椎间盘为中等偏高信号 椎间盘突出或者轻度变性时 椎间盘则可能表现为中等或低信号 腰椎简易解剖结构图 腰椎间盘突出症MRI表现 3 脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别 脊柱结核是骨关节最为常见的疾病之一 发病部位以腰椎最为多见 胸椎次之 颈椎较为少见 骶尾部很少见 因为临床表现 容易误诊为腰椎间盘突出症 临床表现与诊断 全身症状早期无明显症状 活动期则出现食欲不振 消瘦 午后潮热 盗汗等中毒症状 局部症状和体征 疼痛局部痛为主 于劳动 咳嗽时加重 患处可有压痛 叩击痛及放射痛 脊柱畸形由于椎体破坏塌陷后 形成角状后突畸形 为脊柱结核所特有 肌肉痉挛 姿势异常和运动受限颈椎结核病人可有斜颈畸形 或头前屈 活动时明显受限 胸 腰椎结核病人不能弯腰 故拾物姿势很特殊 不是弯腰去拾 而是屈髋 屈膝 挺腰下蹲 一手撑大腿 另一手去拾地上的东西 寒性脓肿应仔细检查 如怀疑可作穿刺 MRI表现 常发生于相邻两个椎体 椎体发生楔形变 当冷脓肿形成时在T1加权像上为低信号 在T2加权像上为高信号 当钙化形成时在T1加权像上为等信号 在T2加权像上为低信号 常可见冷脓肿压迫硬膜囊 脊柱结核与腰椎间盘突出症的鉴别要点 脊柱结核的MRI图片 脊柱结核伴脓肿MRI图片 4 脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别 4 1 脊柱血管瘤 骨血管瘤为起源于血管的良性骨肿瘤 脊柱是骨血管瘤好发部位 脊柱血管瘤在脊柱肿瘤中约占2 3 脊柱血管瘤发病部位以胸椎多见 腰椎次之 颈椎及骶椎最少 病例中以中年女性多见 临床表现与诊断 小的脊柱血管瘤多无症状 随着肿瘤的增大 疼痛为最早出现的症状 发生压缩性骨折或向椎管扩张的血管瘤 由于造成对脊髓或神经根的压迫 可表现有轻至重度的脊髓神经功能障碍 包括神经根疼痛 感觉 运动障碍 大小便失禁等 甚至截瘫 MRI表现 典型血管瘤表现为横断面T1加权像上累及椎体一侧或整个椎体的不均匀占位 椎体外形正常或轻度膨胀 低信号区可见代表增粗骨小梁的多个更低的点状信号 在横断面上成网络状 矢状面病变层面可见受累椎体有纵行排列的栅栏状异常信号区 低信号的骨小梁与高信号的脂肪平行相隔 非典型血管瘤指肿瘤几乎占据整个椎体 受累椎体因重力而压缩变扁 典型的栅栏状表现不存在 代之以信号相对均匀的占位 肿瘤边缘模糊不清 受累椎体前后径变宽 可突入椎管而压迫脊髓或马尾 在T2加权像上 椎体占位的信号TE的延长而逐渐增高 颈4椎体血管瘤MRI图片 4 2 脊柱转移癌 任何恶性肿瘤 不论癌或肉瘤均可转移至骨 以癌为多见 转移性骨肿瘤在恶性骨肿瘤中甚为常见 有时由于原发性肿瘤非常隐蔽 转移性骨肿瘤可能是唯一的临床表现 转移的途径有 直接侵犯 血行转移和淋巴转移 脊柱转移以脊柱静脉型转移为主 临床表现与诊断 患者既往有肿瘤病史 或机体其他部位患有未发现者肿瘤 转移灶出现的时间与原发肿瘤的性质不同而长短不一 肿瘤恶性程度越高 年龄越小 发生转移越早 脊柱转移的主要临床表现为疼痛 病初多为局部间歇性胸背痛 继而逐渐变为持续性剧痛 夜间尤甚 MRI表现 椎体转移灶延长了T1 T2弛豫时间 转移灶在T1加权像上的信号比正常骨髓低 在质子密度加权像上呈中等信号 在T2加权像上呈高或中等信号 脊柱破坏常伴附件骨质破坏 椎旁肿块 脊柱转移不侵及椎间盘 脊柱转移常引起脊髓压迫 脊髓的髄内转移是相当少见的 脊髓转移常伴脊髓空洞症 腰椎 骶椎转移瘤MRI图片 脊柱肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点 5 椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别 椎管内肿瘤是引起腰腿痛的原因之一 临床上并非少见 胸腰段的肿瘤症状和体征与腰椎盘突出症极为相似 椎管内按病灶位置可分为硬膜外肿瘤 髓外硬膜内肿瘤 髓内肿瘤 硬膜外肿瘤以脂肪瘤 血管瘤多见 髓外硬膜内肿瘤主要有神经纤维瘤 神经鞘瘤 髓内肿瘤主要以室管膜瘤多见 5 1 终丝脂肪瘤 椎管内脂肪瘤少见 约占椎管内肿瘤的1 多见于儿童及青少年 而发生于腰骶管终丝的脂肪瘤更少 临床表现与诊断 单纯腰骶管内脂肪瘤 如不伴终丝马尾浸润 牵拉 一般无明显临床症状 绝大多数脂肪瘤合并有栓系综合症 脂肪瘤型脊髓栓系综合症 临床表现较为复杂 有腰骶部皮肤凹陷 多毛发 腰背部疼痛 马蹄足 会阴区疼痛 脊柱侧弯等 都是常见的表现 大小便失禁 说明脂肪瘤已侵犯到圆锥 MRI表现 在T1加权像和T2加权像上均表现为腰椎管内均匀高信号的占位 高信号的椎管脂肪瘤通过椎板裂与腰骶部皮下脂肪形成瘤柄连接 椎管内脂肪瘤组织分别包绕圆锥或马尾终丝 脂肪瘤与脊髓 马尾之间无明确界线 在矢状面T1加权像上可清晰显示脂肪瘤引起的脊髓低位 横断面上可显示通过椎板裂的脂肪瘤柄连接椎管内 腰骶部皮肤下的脂肪 脂肪瘤伴脊髓栓系MRI图片 5 2 神经纤维瘤病 神经纤维瘤病是神经皮肤综合症中最常见的一种疾病 它可分为两个亚型 即I型和II型 临床表现与诊断 神经纤维瘤病I型诊断标准 符合2条或2条以上即可 1 6个或超过5mm大的牛奶咖啡斑 2 一个丛状神经纤维瘤 或2个或更多神经纤维瘤 3 2个或更多色素沉着性虹膜错构瘤 4 腋部或腹股沟区斑 5 视神经胶质瘤 6 一级亲属患有神经纤维瘤病I型 7 特征性骨病变 如叠骨大翼发育不全 假关节等 神经纤维瘤病I型MRI表现 最常见的中枢神经系统肿瘤是视神经胶质瘤 约占15 可累及一侧或两侧 通常延长至视交叉 大多数是低级星形细胞瘤 其在T1加权像上呈低或中等信号 在T2加权像上呈高等信号 增强扫描绝大多数无强化 或轻度强化 偶尔也可明显强化 丛状神经纤维瘤是神经纤维瘤病I型的特征性表现 约见于1 3患者 表现为多发性扭曲 蠕虫样肿块 通常沿周围神经轴分布 其在T1加权像上呈相对于肌肉的等信号 在T2加权像上呈明显高信号 增强扫描明显强化 80 患者颅内非肿瘤性的错构瘤病变 主要位于基底节 视辐射 脑干等 位于基底节的病变在T1加权像上呈明显高信号 神经纤维瘤病II型诊断标准 1 两侧性听神经瘤 2 一级亲属患有此病加上单侧听神经瘤 或加上以下两种肿瘤如雪旺细胞瘤 神经纤维瘤 脊膜瘤 胶质瘤等 神经纤维瘤病II型MRI表现 最常见是听神经雪旺细胞瘤 其次是三叉神经瘤及其它脑神经瘤 听神经瘤在T1加权像上呈低信号 在T2加权像上呈中高信号 增强扫描呈不均匀强化 腰椎多个神经纤维瘤MRI图片 5 3 神经鞘瘤 神经鞘瘤好发年龄为20 50岁 好发部位包括头 颈 四肢屈侧面 躯干 纵膈和后腹膜的软组织 较典型的病例为发生于脊神经后根的神经鞘瘤 产生一系列感觉 功能异常 临床表现与诊断 椎管内神经鞘瘤的首发症状为疼痛 多为神经根性疼痛 持续于病的全过程 劳累及咳嗽时加重 除肿瘤所致的局部腰痛外 多伴有马尾神经支配区放射性疼痛 发病早期疼痛向一侧下肢放射 当肿瘤增大累及多处马尾神经时 疼痛向两下肢放射 若肿瘤位于马尾下部 疼痛则向会阴部放射 椎管内神经鞘瘤病程缓慢 体息或其它物理治疗不能使症状缓解 有持续加重趋势 夜间疼痛加剧 不能平卧 半卧位或下地活动后可能减轻 MRI表现 在T1加权像上呈低或中等信号 在T2加权像上呈不均匀的高信号 胸椎神经鞘瘤MRI图片 5 4 室管膜瘤与脊髓空洞症 室管膜瘤多见于儿童或青年人 发生在15岁以下者占50 而发生于脊髓者更少见 文献报告年龄最大一例为50岁 发生于脊髓 脊髓空洞症是一种受多种致病因素影响 病理特征为脊髓内形成管状空腔 并引起一系列临床表现 缓慢进行的脊髓病变 临床表现与诊断 室管膜瘤临床表现与发生部位不同 发生于脊髓者常伴肢体麻木 瘫痪 尿潴留等症 室管膜瘤一般生长缓慢 存活时间可达8 10年 脊髓空洞症多在20 30岁发病 男约为女的3倍 起病隐潜 病程缓慢 临床表现为受累的脊髓节段神经损害症状 以痛温觉减退或消失而深感觉保存的分离性感觉障碍为特点 兼有脊髓长束损害的运动障碍及神经营养障碍 室管膜瘤MRI表现 T1加权像脊髓增粗瘤内常有囊性变 界线不清 室管膜瘤伴脊髓空洞MRI图片 椎管内肿瘤与腰椎间盘突出症的鉴别要点 与腰椎间盘突出症容易混淆的脊柱病变还有很多 尤其是脊柱病变合并椎间盘突出症者 5 腰椎间盘突出症与脊柱病变鉴别要点 误诊原因 1 重视病史及鉴别要点注意病程 疼痛特点及有无伴随症状 脊柱结核往往有或多或少的全身症状 如疲乏无力 消瘦 食欲下降 低热等 椎管内肿瘤一般分三期 即神经根刺激期 脊髓受压期和脊髓瘫痪期 神经根刺激期的临床表现和腰椎间盘突出症很相似 均表现为腰腿痛 但腰椎间盘突出症大部分为单神经根痛 多为间歇性疼痛 椎管内肿瘤表现为多神经根痛 疼痛为持续性 进行性加重 累及多个椎体 夜间剧痛和平卧痛是其早期特殊症状之一 对经反复多次治疗效差的患者更应提高警惕 2 重视体检除了腰腿检查外 全身情况不能忽视 淋巴结增大 肛门反射消失 慢性贫血貌 胸骨压痛等 这些体征对鉴别诊断很重要 广泛性椎骨压痛及直腿抬高试验阴性均不支持腰椎间盘突出 要多考虑其他原因 树立全面 整体的观念 尤其是中老年人 可能合并有脑血管病 心脏病 糖尿病须留意 一个淋巴结 一侧腱反射 一次共济运动检查都有可能避免一次误诊 这也是中医局部与整体有机结合的体现 3 重视辅助检查与临床的有机结合现代诊断技术只有同临床有机结合才能真正发挥作用 老年人腰背痛中的肿瘤中以转移性最多见 大多数位于胸腰段 有人报道了因只检查腰段而未查胸段造成的误诊 CT扫描对腰椎间盘突出症有较高的诊断价值 有文献报告CT诊断腰椎间盘突出症正确率为80 93 2 但还有假阳性和假阴性 当中老年人有持续性腰背痛 进行性加重 X线 CT提示有椎骨破坏或压缩变形时应高度警觉 此时ECT MRI均有可靠的诊断价值 原发性脊髓肿瘤以中年人多见 30 49岁发病率最高 当临床与CT不符时 应行脊髓造影或MRI检查 4 治疗性反思理疗 推拿 针灸及局部封闭和腰椎牵引 是治疗腰椎间盘突出症有效而常用的方法 当某一病人经反复治疗效果差时 不要忽略另一个引起腰腿痛的重要病因 肿瘤 总之 重视病史 加强鉴别 重视体检 注重辅助检查与临床的有机结合 培养扎实的临床基础 树立整体观念 对正确的诊断是有益的 附临床病例一份 王x 男 19岁 2006年2月13日入院 主诉 反复腰痛伴左下肢疼痛 肌肉萎缩9月 现病史 患者于9月前无明显诱因出现腰痛 左大腿内侧跳痛 无麻木及放射痛 无恶心 呕吐 昏迷等症状 此后患者