颅脑创伤手术麻醉管理课件

1 颅脑创伤手术麻醉管理 广州医科大学附属第二医院麻醉科黄焕森 2 外伤性颅脑损伤 Traumaticbraininjury TBI 1 原发性损伤 外力对颅骨和脑组织的生物力学作用所造成 脑实质振动伤 撕裂伤2 继发性损伤 脑水肿 颅内出血 颅内高压 3 加重损伤的因素 缺氧 低血压 高碳酸血症 贫血 高血糖 颅脑创伤手术麻醉管理 3 颅脑创伤后的病理生理变化脑血流量自动调节机制失衡脑容量增加 脑顺应性降低 颅内高压血脑屏障破坏细胞源性和血管源性脑水肿形成 颅脑创伤手术麻醉管理 4 一项关于缺氧和低血压对严重脑外伤预后影响的回顾性分析报道 699例 患者例数严重受损 植物人死亡低血压 7817 22 26 33 缺氧 11316 14 68 60 缺氧 低血压 5910 19 49 75 ChesnutRM etal Theroleofsecondarybraininjuryindeterminingoutcomeformsevereheadinjury JTrauma34 216 1993 颅脑创伤手术麻醉管理 5 颅脑创伤程度评估多应用格拉斯哥昏迷评分 Glasgow 轻度颅脑创伤 13 15分中度颅脑创伤 9 12分重度颅脑创伤 8分Glasgow昏迷评分可预测病人预后 颅脑创伤手术麻醉管理 6 Glasgow昏迷评分 睁眼反应自动睁眼4对呼唤有反应3对疼痛有反应2无反应1言语对答正常5时有混淆4不确切3不理解2无反应1运动反应能听指挥6对疼痛能够定位5对疼痛有收缩动作4对疼痛有不正常的屈曲反应 去皮质反应 3对疼痛有伸展动作 去大脑反应 2无反应 弛缓 1 颅脑创伤手术麻醉管理 7 麻醉前的紧急处理1 紧急建立人工气道 Gcs 8分 SpO2 90 或PaO2 60mmHg 气道损伤出血者 呼吸道不能保证或保护性反射消失 患者躁动有ICP升高风险需镇静处理 癫痫发作 为提供最佳氧供与后续治疗需要 颅脑创伤手术麻醉管理 8 2 容量复苏 是纠正低血压的有效手段 SBP 90mmHg 先 容量补充 维持血浆渗透压 后 血管活性药应用 要避免加重脑水肿 维持足够的胶体渗透压 胶体液 高张盐 高张盐胶体溶液是适合选择 避免使用含糖的液体 失血量大时要及时输血 颅脑创伤手术麻醉管理 9 麻醉前评估 气道情况 通畅 损伤 呼吸状态 通气 氧合情况 循环状态 容量 低血压 合并损伤情况 颈椎 内出血 胸腔损伤 神经系统状态评估 Glasgow昏迷评分 受伤前后情况 饱胃 呕吐 存在的慢性病情况 高血压 糖尿病 颅脑创伤手术麻醉管理 10 麻醉管理1 麻醉诱导 首选静脉诱导 抑制应激反应 避免血压波动过大 咪哒唑仑 依托咪酯 丙泊酚 芬太尼 舒芬太尼 维库溴铵 罗库溴胺 顺阿曲库胺建议 诱导剂量分次给药使用利多卡因 1mg kg 颅脑创伤手术麻醉管理 11 注意事项 注意饱胃状态 插管时要压迫环状软骨 做好困难气道处理准备 如颈椎骨折 有颅底骨折 严重颌面部骨折和出血时 禁忌经鼻气管插管 做好气管切开准备 合并严重颌面部和喉部损伤 应先行气管切开术 颅脑创伤手术麻醉管理 12 2 麻醉维持 一般颅内高压者 瑞 舒芬太尼 丙泊酚 异 七氟醚注意吸入麻醉药浓度不宜过高 1MAC 脑血流对CO2的反应性降低 脑血流自我调节功能减低 颅脑创伤手术麻醉管理 13 吸入麻醉药浓度对脑血流的影响 颅脑创伤手术麻醉管理 14 严重高颅内压者建议全凭静脉麻醉 避免使用琥珀胆碱 氯安酮舒芬太尼 瑞芬太尼 丙泊酚 肌松药辅助右美托咪定舒芬太尼 持续0 4 0 6 g kg h 靶控0 3 0 5ng ml 颅脑创伤手术麻醉管理 15 瑞芬太尼 持续5 8 g kg h 靶控3 6ng ml丙泊酚 持续3 5mg kg h 靶控2 4 g ml右美托咪定 负荷量 0 5 1 g kg持续量 0 2 0 7 g kg h 颅脑创伤手术麻醉管理 16 联合右美托咪定 能够明显减少其它麻醉药的用量 能够减轻局部脑缺血后的神经损伤 动物实验 颅脑创伤手术麻醉管理 17 TheEmergingUseofKetamineforAnesthesiaandSedationinTraumaticBrainInjuries 颅脑创伤手术麻醉管理 1LeeC Changetal CNSNeurosciTher 2013June 19 6 390 395 Results Studiesexaminingtheuseofketamineforinduction maintenance andsedationinpatientswithTBIhavehadpromisingresults TheuseofketamineinacontrolledventilationsettingandincombinationwithothersedativeagentshasdemonstratednoincreaseinICP 18 术中容量管理 维持正常血容量 适当的高渗状态 补充生理需要量 晶体液 补充术前 中失血量 人工胶体 成分输血 尽量避免使用葡萄糖液 3月及新生儿 适当输入含糖液 监测血糖指导使用 颅脑创伤手术麻醉管理 19 晶体液 乳酸林格氏液醋酸林格氏液人工胶体液 羟乙基淀粉 130 0 4 琥珀酰明胶高张盐胶体液输血 RBC FFPHb多少是合适与安全的 颅脑创伤手术麻醉管理 20 IncidenceandRiskFactorsforPerioperativeHyperg lycemiainChildrenwithTraumaticBrainInjury 颅脑创伤手术麻醉管理 DeepakSharma etal AnesthAnalg2009 108 81 9 CONCLUSIONS Perioperativehyperglycemiawascommonandintraoperativehypoglycemiawasnotrare butmorefrequentintraoperativeglucosesamplingmaybeneededtobetterdeterminetheincidenceofhypoandhyperglycemiaduringtheperioperativeperiod Age 4yr severeTBIandthepresenceofmultiplelesions includingsubduralhematoma wereriskfactorsforperioperativehyperglycemia 21 麻醉中监测 有创动脉压监测 中心静脉置管与CVP监测 持续PETCO2监测 不能等同PaCO2 血气分析与电解质监测 床旁监测 快捷 尿量监测 呼吸力学监测 体温监测 颅脑创伤手术麻醉管理 22 颅内压监测经腰蛛网膜下腔置管 L3 4 L4 5 专用引流管带钢丝硬膜外导管根据实际需要与条件开展监测 神经电生理监测脑电图 EEG 体感诱发电位 SEP 颅脑创伤手术麻醉管理 23 颈内静脉血氧饱和度 SjvO2 和乳酸 La 监测能较好反映脑供氧耗情况SjvO2 75 氧供超出脑代谢所需SjvO22mmol L高乳酸血症哪一侧取样 颅脑创伤手术麻醉管理 24 术中颅内高压的控制策略1 使用脱水利尿剂 甘露醇 脱水作用提高血浆渗透压 组织间液水分向血浆转移 利尿作用增加滤过率 减少对Na Cl 重吸收 颅脑创伤手术麻醉管理 25 注意 剂量 1g kg 增大剂量可延长作用时间 但不会更有效减低颅内压 速度 30min左右 输注过快可引起血管扩张 增加脑血流 升高颅内压 并降低血压 甘露醇可透过BBB BBB破坏者应避免连续大量输入 肾功能不全禁忌使用 颅脑创伤手术麻醉管理 26 SoraniMD108 80 87 甘露醇与颅内压剂量效应关系 颅脑创伤手术麻醉管理 27 2 过度通气 是紧急处理颅内高压的有效措施 最好能监测SjvO2进行评价 对CO2张力反应受损时效果差 具有时效性 颅脑创伤手术麻醉管理 28 PaCO2控制的合适范围 一线治疗 PaCO2维持在30 35mmHg二线治疗 PaCO2维持在25 30mmHgTBI后最初24h内 避免预防性过度通气治疗 PaC02 35mmHg 颅脑创伤手术麻醉管理 1995年美国脑外伤治疗指南 2007年美国脑外伤治疗指南 29 XenonPerfusionCBF PCO2 45ICP 44mmHgCBF 59mL min 100g PCO2 30ICP 15mmHgCBF 14mL min 100g SkippenPetal CritCareMed1997 25 1402 1409 颅脑创伤手术麻醉管理 30 3 糖皮质激素的应用稳定血脑屏障抑制炎症反应稳定神经细胞膜结构维持能量代谢和离子转运对细胞毒性和血管源性脑水肿有一定治疗作用 颅脑创伤手术麻醉管理 31 尽早应用 术前用 注意并发症的控制 多使用地塞米松 甲基强的松龙 糖皮质激素大剂量用于颅脑外伤不能改善预后和降低ICP 颅脑创伤手术麻醉管理 32 10 008例脑外伤多中心研究 GCS 14 对照组甲强龙组 负荷量2g 维持量0 4mg hr 持续48h Lancet2005 365 1957 33 4 麻醉维持使用增加脑血管阻力药物丙泊酚 依托咪酯5 消除静脉回流阻塞因素 注意手术体位是否有压迫颈内静脉 尽量选锁骨下静脉穿刺6 液体管理避免输入过多低渗晶体液 颅脑创伤手术麻醉管理 34 手术麻醉后管理 病人术前意识存在 呼吸正常 术中脑组织干扰小 苏醒后可拔除气管导管 苏醒期应避免剧烈呛咳 以免加重损伤 镇痛镇静 NSAIDs 曲马多 右美托咪定 对颅内创伤严重的病人 应送NICU和综合性ICU处理 颅脑创伤手术麻醉管理 35 颅脑创伤病人术毕苏醒延迟与麻醉因素 创伤程度及手术操作等相关 术后12 72小时为ICP升高的高峰期 应避免高血压 咳嗽 气管刺激等情况 术后镇静 咪哒唑仑 丙泊酚 依托咪酯 巴比妥类 右美托咪定 颅脑创伤手术麻醉管理 36 低温治疗降低脑氧代谢率 降低颅内压 降低神经细胞调亡与死亡 亚低温 32 34 早期 损伤后3 4h 颅脑创伤手术麻醉管理 PaulMcCarthy etal Pathophysiology 2013 20 5 13 J S Choi etal StrokeRes Treat 2011 846 37 低温治疗不是重型颅脑损伤的标准治疗方案 但可应用它作控制顽固颅内压增高的一种手段 MarionD etal J Neurotrauma2009 26 455 467 颅脑创伤手术麻醉管理 38 THistheoreticallyindicatedforTBI associatedcomplicationslikeintracranialpressure ICP 20mmHgandstatusepilepticus butisnotcurrentlyconsidereda first linetreatment forTBIintheUSA 1J Jiang M etal J Neurosurg 2000 93546 549 颅脑创伤手术麻醉管理 39 Hypothermicprotectionintraumaticbraininjury PaulMcCarthy etal Pathophysiology2013 2