消化疾病与妊娠与妊娠课件

消化系统疾病与妊娠 第一节妊娠期消化系统的变化第二节溃疡病与妊娠第三节肝脏与妊娠第四节阑尾炎与妊娠第五节肠梗阻与妊娠第六节其他急腹症与妊娠 第一节妊娠期消化系统的变化 一 口腔自妊娠期5 12周起 牙龈可出现充血 肿胀 变软 有的孕妇在牙边缘可形成肿瘤样物 出血 疼痛 可能与体内雌激素增多及维生素C缺乏有关 妊娠期唾液分泌增多 易有流涎 可能与迷走神经兴奋有关 唾液中含钙 磷低者可引起龋齿 牙齿松动及脱落 二 食管 胃内压力增加 胃内容物易反流至食管 引起食管炎 有吐酸及灼热感 内窥镜检查 发现多数孕妇食管及贲门附近粘膜有轻重不等的炎症反应 部分出现水肿及溃疡 个别孕妇可见食管静脉瘤 产后恢复正常 三 胃 肠道 妊娠早中期 胃液分泌下降 妊娠晚期 分娩期及产褥中期 伴随着乳汁的分泌胃液分泌增加 胃酸及酶的含量升高 随着子宫的不断增大 胃向左上方移位 盲肠及阑尾向外上方移位 胎盘产生大量雌激素 使平滑肌松弛 胃肠道张力下降 蠕动减弱 排空时间延长 加之妊娠子宫的机械性压迫 孕妇常有便秘 也可因子宫压迫肠道瘀血 肠液吸收障碍而经常腹泻 四 肝脏 以肝静脉导管测肝血流量发现 正常非孕妇女肝血流量占心排出量的35 而孕妇只占25 由于孕妇血容量及心排出量的增加 肝血流总量仍能维持正常 妊娠晚期由于雌激素增加 雌二醇增加100倍 雌三醇增加1000倍 因此60 70 孕妇可出现蜘蛛痣 产后可消失 妊娠期基础代谢率增加 可达15 25 氧的基础消耗量增加20 30 热量需要亦增加 肝糖原储备较非孕期降低 许多学者认为妊娠对肝脏有潜在损害 若再受到外界不良因素影响 可使肝脏负担加重导致不良后果 五 胆囊 孕妇空腹时胆囊容积较非孕妇女增大1倍 妊娠由于激素和其他影响 使胆囊张力降低 排空时间延长胆汁浓稠 有促进胆石形成的倾向 第二节溃疡病与妊娠 溃疡病是一种全身慢性疾病 通常发生于胃与十二指肠球部 临床上以慢性节律性上腹部疼下特殊的并发症 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变 为特征 一 妊娠对溃疡病的影响 1 生育年龄妇女溃疡病发生率低于男性 妊娠合并溃疡病较少见 2 妊娠期因胃酸及消化酶水平降低 及对溃疡病有保护作用的孕激素 雌激素水平的升高 约有88 的患者症状改善 其中50 患者在整个妊娠过程中完全无症状 12 患者于妊娠最后3个月症状加重 50 患者于产后3个月复发 75 患者在产后6个月复发 100 患者于产后2年复发 3 妊娠期溃疡病穿孔罕见 发病亦可因增大子宫掩盖了腹部体征而延误诊断 凡遇到突发性上腹疼及持续性呕吐者应想到本病 二 诊断 1 临床表现 慢性病程 反复发作 节律性上腹痛 与饮食 气候及情绪有关 同时伴有恶心 呕吐 嗳气反酸等 胃溃疡发作常于饭后0 5 2小时 十二指肠溃疡常发作于饭后3 4小时 或发作于夜间饥饿时 往往于进食后或服制酸药后缓解 多数患者上腹部有局限性压痛点 溃疡穿孔者可出现急性腹痛 腹肌紧张 及休克 应注意与胎盘早剥 子宫破裂相鉴别 2 胃镜检查除了解溃疡部位还可取活组织检查 有确诊价值 3 钡餐检查孕期尽量避免 确有必要 应待妊娠7个月后进行 4 腹部X线检查疑有穿孔者 发现膈下游离气体可明确诊断 三 治疗 基本同非孕期休息 乐观 少食多餐 制酸药是常用药 但应避免氢氧化铝 有便秘倾向 阿托品可通过胎盘 引起胎心率加快 应用应慎重 溃疡穿孔者应积极治疗 手术者孕妇几乎无死亡 相反保守治疗者 死亡率明显升高 出血者必须及时输血有出血和穿孔史者产后应停止哺乳 乳汁分泌伴有胃酸增加 对溃疡病不利 第三节肝脏疾病与妊娠 妊娠合并或并发肝脏疾病 不仅影响母体健康 而且关系到围产而预后 因此妊娠与肝脏疾患的相互关系已引起人们的重视 一 妊娠合并传染性肝炎二 妊娠期肝内胆汁郁积症三 妊娠期特发性急性脂肪肝四 妊娠合并肝硬化五 妊娠合并肝破裂六 妊娠期其他肝疾病 一 妊娠合并传染性肝炎 妊娠合并传染性肝炎是由肝炎病毒引起的消化系统传染病 占妊娠黄疸50 60 常见引起传染性肝炎的病毒有甲型肝炎病毒 HAV 乙型肝炎病毒 HBV 及非甲非乙型肝炎病毒 主要通过被HAV污染的水 食品 餐具 手等经口传染 妊娠早中期可致流产 妊娠晚期患者可致早产 死胎 新生儿窒息等 HAV感染后可获永久性免疫 追踪HAV IgM均阴性 提示HAV不通过胎盘 没有母儿宫内传播的关系 乙肝系指HBsAg 或HBeAg 同时伴有消化道症状及转氨酶升高 主要通过输血 注射传播 其次通过被HBV严重感染的食品 性交 密切接触传播 我国HBV携带率约为10 孕妇携带率为6 47 非甲非乙型肝炎可由HCV引起临床表现与乙肝相似 经输血或注射传播 可成为HCV携带者 分娩期婴儿可出现转氨酶升高 表现有围产期传染的可能性 亦可由HEV引起 临床表现与甲肝相似 起病急 病程短 黄疸重 孕产妇死亡率可达25 40 一 肝炎对妊娠分娩的影响 妊娠期由于新陈代谢率升高 肝内糖原储备降低及内分泌变化 可使肝脏血循环发生障碍 肝炎患者肝脏损害可加重 分娩期由于体力消耗 出血 缺氧等引起代谢障碍 致使肝细胞缺血坏死 分娩后1 3天 部分患者肝功能进一步下降 多数在产后两周恢复正常 个别患者恢复较慢 甚至病情恶化而死亡 妊娠合并肝炎可使妊娠反应加重 妊娠高征发生率上升 产后流血率上增加 二 乙肝对围产儿的影响 妊娠晚期患乙肝 早产发生率可达43 61 6 多发生于急性期 可能是由于胆酸及脂肪酸增加而诱发宫缩所致 死胎发生率为4 8 32 4 新生儿窒息率为11 4 15 7 低体重儿的发生率为13 围产儿死亡率为17 围产期HBV母婴传播率在美国及西欧为10 非洲为25 30 亚洲为30 70 乙肝孕妇所生小儿染色体畸变率较对照组高7倍 并可发生先天愚型 唇腭裂 脊柱裂 脑脊膜膨出 脐疝及先天病等 有的小儿死亡后进行尸解 发现弥漫性肝细胞坏死及进行性肝硬化 1 HBV母婴传播途径 1 经胎盘子宫内传播发生率约10 只有在胎盘损伤时 HBV才能通过 测新生儿脐血及外周血时 HBSAG均阳性 2 经产道传播发生率为90 HBsAg阳性产妇的羊水 尿 宫颈及阴道分泌物均可能检出HBsAg 3 哺乳感染母乳中HBsAg阳性率LEE报告为71 山东省立医院报告为68 母乳喂养可调节小儿特异性抗HBS免疫球蛋白的合成 有助于消除小儿体内的HBsAg 常规注射乙肝疫苗后 随访母乳喂养及人工喂养对小儿血清HBSAGR阳性率无明显影响 4 密切接触传播由于小儿皮肤 粘膜有创伤 被HBV感染而引起 2 母婴传播结局 1 小儿为一过性HBV携带者 小量HBV刺激小儿产生HBV抗体 2 发生急性肝炎 甚至肝衰竭而死亡 3 90 以上小儿成为HBV携带者 或慢性活动性肝炎 他们虽然体力和智力发育不受影响 但20 30年后可发展为肝硬化或肝癌 三 防治措施 1 阻断母婴传播的方法有效方法是注射乙肝高效免疫球蛋白 HBIG 或注射乙肝疫苗 HB疫苗 凡脐带血HBSAG阴性的小儿均属于免疫对象 1 注射HB疫苗 促使机体建立主动免疫 采用0 1 6程序 即出生后24小时内注射30ug 1个月及6个月各注射10 30ug 抗 HBS阳性率于注射后1个月为22 5 3个月为85 6个月为90 12个月为96 7 抗hbs阳性 表示免疫成功免疫力可维持3 5年 5年后应加强注射 唤起机体的 回忆反应 目前还没有对HBV产生终生免疫折措施 2 注射HBIGHBIG为血浆治品含高滴度的抗 HBS 注射后可阻止或减少HBV进入肝脏 使小儿在建立主动免疫之前先获得被动免疫 出生后48小时内注射HBIG 5 个月及 个月各注射一次 个月后复查血清中 sAg 阴性者为免疫成功 和 联合应用出生后24小时内注射30ug 周后注射第一针 疫苗 个月 3个月 6个月各注射一次HB疫苗 出生后24小时内 1个月 3个月分别注射HBIG 于出生后3个月及6个月分别注射HB疫苗各一针 2 避孕肝炎急性期 HBsAg滴度高 1 512 HBeAg阳性或慢性活动性肝炎者均应避孕 待滴度下降及HBeAg转阴肝炎病情稳定手再妊娠 3 加强妊娠期监护积极预防治疗妊高征 胎儿已成熟者应适时计划分娩 切禁过期妊娠 4分娩期管理 1 病情轻 宫颈成熟度好的可经阴道试产 2 病情重 宫颈成熟不良 胎儿较大 估计产程长应剖宫产 5 预防产后出血胎盘娩出后及时应用缩宫剂 对凝血机制障碍者 及时应用维生素K 止血芳酸 6 氨基己酸 纤维蛋白原 凝血酶原复合物 抗凝血酶3等改善凝血功能 必要时补充血制品 如新鲜血浆及白蛋白等 6 抗生素选用对肝脏无损害的抗生素 7 重症肝炎 1 严格卧床休息 2 饮食以高维生素 高糖 适量蛋白及脂肪为宜 3 补充能量及促进肝细胞恢复 10 的葡萄糖500 1000ML加胰高血糖素1MG 正规胰岛素8 10U 10 氯化钾20ML 4 控制肠道细菌感染及减少氨吸收中毒可口服黄连 氨苄青霉素控制感染 食醋保留灌肠 保持肠道酸性环境 减少氨吸收 二 妊娠期肝内胆汁郁积症 Itrahepaticcholestasisofpregnancy ICP 又称妊娠期复发性黄疸为妊娠期常见的并发症占妊娠期黄疸的25 40 主要特点是妊娠期发生搔痒及黄疸 对母体虽无严重危害 但对围产儿预后有不良影响 ICP发生率 美国0 003 0 01 瑞典为2 8 2 中国为0 08 上海和重庆地区为 3 0 一 病因 的病因尚不明确 研究发现与下列因素有关 遗传因素2 体内激素及酶水平3 妊娠期用药 二 ICP对妊娠的影响 可致早产 缺氧 新生儿窒息 ICP的产儿死亡率可高达11 20 1 羊水胎便污染率可高达21 7 58 3 原因是胆酸刺激结肠蠕动加快2 早产发生率可达36 37 2 ICP时胎儿将脱氢表雄酮转化雌三醇的能力降低 而通过其他途径转化为活性大的雌二醇所致 血中高水平的胆酸亦可引起子宫平滑肌收缩 3 胎儿窘迫的发生率23 可能与胎盘胆汁郁积 合体细胞增多 绒毛水肿 绒毛间腔狭窄致胎盘血流量减少有关 胆酸及胆红素均可通过胎盘进入胎体 脐血胆酸水平超过25Umol l时 胎儿健康可受损害 4 产后流血发生率原因可能是ICP者胆盐分泌不足 影响凝血因子合成 致凝血时间延长 5 胆石形成可能与磷脂代谢障碍有关 三 诊断及鉴别诊断 1 病史妊娠前无炎史 如为经产妇既往妊娠有皮肤搔痒及黄疸史 2 临床症状ICP的主要特点为搔痒及搔痒后出现黄疸 分娩后上述症状迅速消失 1 搔痒可能为胆盐潴留于皮肤深层 刺激皮肤感觉神经末梢所致 多发生于妊娠22周后 也可早至妊娠12周 持续至分娩后1 7天消失 2 黄疸出现于瘙痒后1 2周 为轻 中度 仅见于巩膜 不发烧 95 患者于分娩后周消失 瘙痒与黄疸再次妊娠可重复出现且有一次比一次持续时间称的倾向 3 消化道症状多数患者一般病况良好 少数可有食欲不振 轻度的恶心及呕吐 4 25 的患者可能触及轻度肿大的肝脏 但无压痛 B超检查ICP患者胆囊较正常孕妇大约60 3 化验检查1 转氨酶正常或轻度升高 2 碱性磷酸酶升高 3 胆红素轻度升高 平均为34 2Umol L 一般不超过85 5Umol L 直接胆红素23 23Umol L 4 血清胆汁酸水平升高 对ICP的诊断有特异性 5 HBV 6 胆固醇升高可达15 6 mmol L 凝血酶原时间延长达30 以上 8 尿胆原 尿胆红素 尿胆素均为 4 病理检查肝小叶中央区胆小管内可见胆汁郁积或胆栓形成胎盘绒毛及羊膜均有胆盐沉积 ICP应与传染性肝炎 药物性黄疸 妊娠期急性脂肪肝及Dubin Johnson综合征等进行鉴别 四 治疗 ICP的治疗目前尚处于摸索状态 仍以综合治疗为主 1 对症治疗 1 注意休息 减少刺激 补充维生素B C等 2 苯巴比妥每次30 每日三次 提高葡萄糖醛酸与胆红素的结合能力 降低血清胆红素水平 使搔痒减轻 3 消胆胺 每次4 6g 每日2 3次 在肠道内与胆汁酸结合成复合物自粪便中排出 降低血中胆酸水平 4 血浆或白蛋白 有利于游离胆红素结合 减少胆红素进入胎体 亦可提高绒毛腔隙的血灌注 5 维生素K 预防产后出血 2 加强胎儿监护ICP患者有胎儿突然宫内死亡的危险 除动态观察雌三醇及血清胆酸 胆红素变化外应定期行NST实验 3 终止妊娠 1 妊娠达37周 胎儿已成熟者 2 妊娠虽不足37周 但有胎儿窘迫者 在治疗缺氧的同时 应积极促熟后终止妊娠 3 既往有不良分娩史 胎儿监护异常 胎盘功能不良 羊水过少及胆酸 胆红素持续高值者 应放宽剖宫产指征 三 妊娠期特发性急性脂肪肝 idiopathicacutefattyliverofpregnancyAFLP 是妊娠期少见的一种并发症 临床表现与暴发性肝炎相似 死亡率很高 一 病因 目前尚不清楚 可能与以下因素有关 1 营养失调长期摄入高脂 高胆固醇饮食 或食物中缺乏蛋白质 维生素及去脂物质 2 肝细胞中毒损伤化学毒物 药物 慢性感染等 3 代谢及内分泌疾患糖尿病 垂体疾病 遗传性疾病等 4 慢性缺氧及过度肥胖 二 对妊娠的影响 发病后胎儿很快死亡 多在患病后5 10天分娩死胎 胎儿娩出后病情并不缓解 且进一步恶化 最终死于肝衰 DIC 休克 母儿死亡率分别为75 85 但若能及早发现 及时治疗 母儿均有存活希望 存活者不留后遗症 受累器官的脂肪浸润可完全消失 三 诊断 1 病史既往无肝炎及其他肝病史 2 症状妊娠晚期突然发生的恶心 呕吐 上腹痛 头痛 心率快 高血压 继而出现黄疸进行性加重 并伴有出血倾向 严重者可有高烧 烦躁 嗜睡 震颤 昏迷 腹水 肝臭 少尿 无尿 休克等 1 尿蛋白阳性 尿胆红素阴性 2 血糖 HBsAg阴性 尿酸及尿素氮 胆红素及血氨 转氨酶 淀粉酶及碱性磷酸酶 血小板 凝血酶原时间延长 中性粒细胞 若血涂片中出现肥大细胞及红细胞中毒性彩点 可排除妊高症及病毒性肝炎 4 典型改变为肝细胞内有脂肪堆积 无肝细胞浸润及肝细胞坏死 5 超声检查B超示肝脏体积缩小 肝实质内有密集性光点 CT显示肝脏脂肪浸润 四 鉴别诊断 1 真性黄色肝萎缩为病毒性肝炎引起 活检肝小叶正常结构破坏 肝细胞炎性浸润及肝广泛坏死 2 四环素脂肪肝有近期大量应用四环素病史 3 脂肪肝与妊娠无关 病情缓和 多伴肝肿大 活检发见脂肪滴将细胞核推向一边 汇管区可见局灶性炎症及肝细胞坏死 脂肪压迫毛细胆管 可有胆汁瘀积 五 治疗 本病目前尚无特效治疗 多采用对症及支持疗法 1 纠正低血糖 补充足量维生素 禁脂肪 2 维持水电平衡 纠下酸中毒 3 补充血容量 输血浆 白蛋白 新鲜血等 维持血浆胶体渗透压 降低组织水肿 4 补充凝血因子及维生素K 治疗和预防出血 5 选用对肝 肾无损害的抗生素 预防感染 6 及早 迅速终止妊娠 不仅减轻肝脏负担 而且提高母儿成活率改善预后 多数学者认为如能把握时机 剖宫产较阴道分娩对母儿更有利 四 妊娠合并肝硬化 肝硬化是影响全身的慢性疾病 多见于中 老年人 生育期妇女患病 多因肝功能异常 雌激素水平升高 促性腺激素分泌减少 排卵功能障碍 表现为月经不调或不孕 近年来由于治疗上的进步 虽部分患者仍可受孕 但妊娠合并肝硬化者仍属少见 发病率在0 02 以下 一 肝硬化的病因及表现 病毒性肝炎 血吸虫病 胆汁郁积症及门脉高压等 代偿期肝硬化可无任何症状 或仅有消化不良的表现 失代偿期则表现为 肝功能减退 门脉高压 营养不良 内分泌失调 黄疸 肝昏迷前驱症状 二 肝硬化对妊娠的影响 肝硬化常因月经不调使受孕率降低 约为42 一般代偿期肝硬化多能顺利妊娠和分娩 国外资料显示 流产率8 早产率15 围产儿死亡率约为18 18 另外低体重儿与胎儿窘迫发生率升高 肝硬化对孕妇的影响 出血与贫血合成蛋白及凝血因子不足 胆盐缺乏 维生素K吸收障碍 脾功能亢进 血小板破坏增加 食道静脉曲张 破裂 发生率约19 6 妊高征的发生率上升与低蛋白血症 钠盐潴留 雌激素代谢障碍及缺氧有关 产后流血低蛋白致子宫肌纤维水肿 腹水 子宫肌肉收缩力降低及凝血因子缺乏所引起 产后感染低蛋白及贫血使机体免疫功能下降 肝功能衰竭分娩期劳累 脱水酸中毒 电解质紊乱 创伤 出血 麻醉用药均可加重肝脏负担 引起肝脏损伤 坏死 肝功下降 严重者发生昏迷 甚至死亡 三 治疗 1 卧床休息保证肝脏足够血供应2 饮食低盐 低脂 高维生素 适量蛋白和糖为宜 3 妊娠期预防和治疗并发症 4 分娩期管理 1 代偿功能好 无并发症 可阴道试产 2 做好输血 补充凝血因子及抗凝治疗准备 3 正确管理产程 第一产程避免劳累 补充营养 维持水电平衡 第二产程避免屏气及增加腹压 及时助产 第三产程预防性应用中缩剂 预防产后出血 4 避免应用对肝脏有害的药物 5 伴有食道静脉曲张或有产科指征者应行剖宫产手术 尽量缩短手术时间 6 代偿失调或出现并发症者 不宜妊娠 一旦妊娠应劝其流产 五 妊娠合并肝破裂 是一种少见的危症 常见的原因有外伤 妊高症 慢性高血压 血吸虫病 阿米巴肝脓肿及肝腺瘤病等 一 妊娠与肝破裂的相互影响 1 妊高征与肝破裂妊高症发生的肝破裂80 发生在子痫或先兆子痫患者 2 肝腺瘤与肝破裂妊娠可诱发肝腺瘤病和局灶性结节性增生症 妊娠期雌激素水平升高 肝腺瘤内血管增多 生长迅速易破裂出血 3 血吸虫病与肝破裂血吸虫患者虫卵可在肝脏沉积 除机械刺激外虫卵所分泌的毒素可引起肝组织损伤 若病变靠近肝脏表面 局部发生坏死出血可致肝破裂 二 诊断诊断困难 常与子宫破裂 胎盘早剥 肺栓塞 急性胆道疾患相混淆 凡妊娠期或产褥期突然发生右上腹剧痛 同时表现为内出血及休克 结合病史 首先考虑肝破裂 腹腔穿刺抽出含有胆汁的血液 B超检查腹腔内异常液性蜊区出现有助于肝破裂的诊断 三 治疗紧急手术 紧急手术死亡率为30 左右 非手术者死亡率100 六 妊娠期其他肝脏病 一 药物性肝炎 直接作用或过敏引起肝损害 常见药物 氯丙嗪 异烟肼 利福平 四环素 磺胺药 安定 乙醇 麻醉药 氟烷 氯仿等 呋喃坦啶 炔诺酮等 药物性肝炎除有用药史与肝炎相似的临床表现外 常有皮疹 蛋白尿 关节痛及嗜酸性血球升高 二 Budd Chiari综合征由天肝静脉或肝段下腔静脉梗阻致慢性肝肿大及闭塞性静脉性内膜炎 临床表现为下肢浮肿 腹水 腹壁静脉怒张 肝脾肿大 及食道静脉曲张 疾病后期肝功能异常 妊娠期患病者可致死胎 三 阿米巴肝脓肿分娩中及产后肝脓肿可破裂 病死率高 怀疑本病者 应行B超检查 早期诊断 积极治疗预后良好 四 肝腺瘤妊娠期雌激素水平升高 使腺瘤血管增多 生长迅速 易破裂出血 如诊治延误 孕产妇死亡率可达70 围产儿死亡率达77 如能及时手术治疗 预后良好 五 家族性高胆红素病1 Dubin Johnson征 慢性特发性黄疸 临床表现为慢性持续性或间歇性黄疸 妊娠早期可致流产 晚期可致缺氧及死胎 2 Rotor氏征常有家族史 黄疸反复出现但程度轻 肝脏不肿大 活检肝细胞内无色素沉着 以此与慢性特发性黄疸相鉴别 3 Gilbert氏征常有家族史 黄疸反复出现 血清间接胆红素升高 活检肝细胞内无色素沉着 巴比妥可增加肝酶活性 使胆红素与葡萄糖醛酸结合 治疗高胆红素血症有一定效果 六 威尔逊氏病 肝豆状核变性 是常染色体隐性遗传病 为铜代谢缺陷 铜蓝蛋白合成障碍所致 临床表现眼球震颤 肌张力亢进及精神症状 育龄妇女表现为月经不调 不孕或重复流产 化验尿铜增加 血铜含量下降 肝细胞纤维化 脑细胞退行性变 眼 脑 肝组织内铜含量升高 患者妊娠后症状有改善 与胎儿发育需要铜 母体铜消耗增加有关 锌制剂及D表霉胺治疗本病有效 第四节阑尾炎与妊娠 一 概述阑尾炎是一种常见的外科疾病 妊娠期发病率 国外报告为0 01 2 国内报告为0 1 2 9 妊娠并不诱发阑尾炎 但妊娠期阑尾炎症状 体征不典型 可延误诊断 使炎症扩散 阑尾穿孔 腹膜炎等严重并发症发生率增加 约为非孕期1 5 3 5倍 导致母儿预后不良 因此 妊娠期发生阑尾炎需产科 外科医师密切合作 早期诊断 及时处理 才能使母儿转危为安 二 妊娠与阑尾炎的相互影响 一 妊娠期阑尾位置改变妊娠早期阑尾炎的临床特点非妊娠期基本相似 妊娠中期后 随增大 阑尾炎尾位置向后上移位 多位于髂嵴下两横指处或平髂峭嵴 妊娠晚期后 阑尾可达髂嵴上二横指甚至达胆囊区 部分被增大子宫遮盖 产后10天左右阑尾恢复至非妊娠期位置 二 妊娠阑尾特点1 症状随阑尾位置移上及增大子宫的掩盖 使急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时 腹肌紧张及腹膜刺激症状不明显 局限性压痛点偏右后上方 如果阑尾系膜短或有粘连压痛位置亦可能偏下些 2 病程妊娠期阑尾炎病程发展快 易发生穿孔坏死及腹膜炎 其原因为 1 增大的子宫将腹前壁与阑尾分开 使腹壁防卫能力下降 2 子宫防碍了大网膜的游走 使大网膜不能达到感染部位 发挥防卫作用 3 高雌激素 孕激素及肾上腺皮质激素的影响使毛细血管的通透性增加 组织蛋白的溶解能力增强 使发炎的阑尾易穿孔 4 炎症波及子宫可诱发宫缩 宫缩又促使炎症扩散 导致弥漫性腹膜炎 3 对围产儿的影响妊娠早中期患阑尾炎 流产发生率明显升高 妊娠晚期患阑尾炎 由于手术刺激 腹膜炎侵蚀及毒素吸收 可致胎儿缺氧 死亡 出生后新生儿窒息 败血症等 围产儿死亡率可达27 35 7 三 诊断 妊娠早期 与非妊娠期表现相似 诊断并不困难 妊娠中晚期 临床症状与体征并不典型 特别是在妊娠晚期 常表现为右腹痛或弥漫性腹痛 反跳痛太肌紧张等多不明显 当发生弥漫性腹膜炎或穿孔时有时出现白细胞减少的现象 可能与白细胞游向腹腔有关 四 鉴别诊断 应与妇产科急症及内外科急症鉴别 一 妇产科急症 二 内外科急症 一 妇产科急症 1 妊娠早期 1 卵巢肿瘤蒂扭转患者以前有包块史 腹痛发生突然 程度重 双合诊触及附件区包块 边界清 触痛明显 与子宫分界清楚 B超检查容易确诊 2 异位妊娠 滤泡囊肿或黄体囊肿破裂 下腹痛突然发作 为撕裂样痛 伴有少量阴道流血 贫血 及失血性休克的表现 移动性浊音阳性 宫颈明显举痛 后穹隆饱满 触痛 附件区可触及包块 B超检查腹腔内出现异常液性暗区 或附件包场块内可见妊娠囊 胎芽 原始心管搏动扑动 后穹隆穿刺抽出不凝血 是确诊的重要依据 3 急性盆腔炎常有高热 寒战 下腹痛 查体下腹有肌紧张 压痛 反跳痛 阴道内有大量分泌物 阴道充血 子宫颈充血水肿 举痛 子宫略大 压痛 活动受限 附件区压痛 片状增厚 有积液者可扪及肿物 4 流产下腹阵发性坠痛 子宫有同程度增大 阴道流血 难免流产者宫颈口开大 可见胚胎样组织 B超可见妊娠囊变形或位置下移 2 妊娠中晚期及分娩期 1 胎盘早剥常合并妊高征及外伤史 突然发生剧烈腹痛 血性羊水 检查子宫坚硬 无宫缩间歇 胎心率异常或消失 并有失血性休克表现 B超可见胎盘后有液性暗区 2 先兆流产腹痛轻 不规律性 腹痛时子宫变硬 间歇时子宫完全放松 常伴有阴道少量流血 宫颈可有不同程度的开大 3 子宫肌瘤红色变性有肌瘤病史 下腹痛剧烈伴有高烧 子宫压痛 B超检查可见变性肌核回声 4 子宫破裂有头盆不称 产程延长 滥用催产素 粗暴阴道检查及外伤史 剧烈腹痛 出现失血性休克 检查全腹压痛 肌紧张 胎心消失 腹壁下可清楚扪及胎儿 子宫体们于下腹部一侧 二 内外科急症 1 急性胰腺炎腹痛常于饱餐后突然发生 为持续性刀割样剧烈左上腹痛 阵发性加剧 向左腰背及左肩胛下放射查体可有轻度上腹肌紧张 压痛 反跳痛 化验血清淀粉酶升高 B超检查可见胰腺肿大 2 急性胆囊炎及胆石症以往有类似的发作史 疼痛位于右上腹肋缘下 阵发性 向右肩部放射 胆管阻塞者可有黄疸 B超检查可见胆囊增大及结石声影 3 右侧输卵管结石主要表现为剧烈绞痛 并向会阴部 外阴部放射 尿中查到多量白细胞 红细胞 B超可见结石影 引起梗阻者可见近端输卵管扩张及肾盂积水 4 右侧急性肾盂肾炎常伴寒战高热 腰痛并伴有尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 检查肾区扣击痛 但无腹膜刺激症状 尿检查有大量红细胞 脓细胞及白细胞 尿培养有细菌生长 5 急性胃肠炎多有进不洁食物史 表现为腹痛 腹泻 伴有发烧 恶心 呕吐 6 肠梗阻表现为阵发性绞痛 伴有呕吐 腹胀 停止排气 排便 查体可见肠形及蠕动波 不同程度的压痛 肠鸣音亢进 有气过不声或金属声音 X线平片及钡灌肠检查可以明确诊断 五 治疗 原则 应用足量抗生素同时 积极手术治疗 手术 1 妊娠早期取麦氏点 妊娠中期后以腹直肌右旁切口为宜 2 如子宫过大防碍手术或有产科指征时 可先行剖宫产再行阑尾切除术 术中避免过度牵拉挤压子宫 以免阑尾穿孔 3 无严重化脓感染者 术后可不放引流 术后根据细菌培养及药敏试验 调节抗生素的种类及用量 4 严禁应用氨基糖甙类 四环素类及甲硝唑治疗 术前术后保胎措施 1 妊娠早期 补充孕激素 维持黄体功能为主 黄体酮20MG肌注 每日1 2次 HCG1000 2000U肌注每日或间日一次 维生素E50 100 每日1 3次 2 妊娠中晚期 以抑制宫缩为主 苯氧酚胺0 25 0 5 min静滴 宫缩抑制后改为 肌注 小时改为同剂量口服 羟苄麻黄碱0 05 0 2 min静滴 宫缩抑制后改为口服10 一日四次 3 舒喘灵2 4 4 8 每六小时一次口服 4 25 硫酸镁10ml加10 葡萄糖20ml缓慢静推 后按每小时1g静点 六 预后 预后与阑尾炎的早期诊断处理 病变程度 妊娠月份有关 妊娠期患阑尾炎孕妇死亡率较非孕期高10倍 平均约为2 妊娠后3个月较前6个月亦高10倍 胎儿的死亡率平均约为20 最后3个有月 几乎一半发生早产 故妊娠期阑尾炎应引起医生的高度重视若能早期诊断 及时手术预后良好 第五节肠梗阻与妊娠 妊娠期肠梗阻系少见病约为0 018 0 16 以肠粘连和肠扭转多见 各占65 3 25 7 其次为肠套叠占6 恶性肿瘤占3 一 妊娠与肠梗阻的关系 尽管妊娠不会造成肠梗阻 但下列因素与妊娠期肠梗阻有一定的关系 1 妊娠子宫增大 挤压盆腔内的肠管 可发生位置的改变 2 子宫增大 可使用权以往粘连的肠管受牵拉而扭曲而闭塞 3 妊娠期孕激素水平升高使肠管平滑肌张力降低 肠蠕动减弱 甚至发生肠麻痹 4 妊娠期易便秘 积存于乙状结肠与直肠内坚实的粪块可影响肠管排空 5 妊娠晚期胎头下降压迫肠管 6 过长或过短的肠系膜 随妊娠子宫位置的变化肠管的相互位置也会发生相应位置 妊娠期容易发生肠梗阻的时间为 1 妊娠4 5个月时子宫由盆盆腔升入腹腔时 2 妊娠8 9个月 胎头下降入盆时 3 分娩及产褥早期 子宫体积迅速变小 肠袢急剧移位 妊娠期肠梗阻50 发生在妊娠晚期 发生于产褥期者仅占8 2 妊娠子宫体积大 吸收毒素多 病情易恶化 孕产妇死亡率约为10 出现并发症时 死亡率增高至20 30 围产儿死亡率高达50 75 二 诊断 凡妊娠期不明原因的阵发性或持续性腹痛 腹胀伴恶心 呕吐者应想到本病的可能 听诊肠鸣音亢进 有气过水声 B超检查可发现 梗阻部位的近侧端 屈张的肠管形成数个无回声区 构成蜂窝状 腹部平片可见一个或数个液平面 三 治疗 取决于梗阻的性质 程度 类型 部位及胎龄 1 非绞窄性肠梗阻 胃肠减压 合理输液 控制感染等治疗措施 严密观察12 24小时 若症状未见好转 梗阻不能解除者 应考虑手术治疗 2 绞窄性肠梗阻 一旦作出诊断 即应急症手术 术前行胃肠减压 纠下水电解质紊乱 必要时输血或血浆 术后给足量 有效抗菌素控制感染 减少毒素吸收 3 1 妊娠早期 经保守缓解者可继续妊娠 需手术者应先行流产术 部分患者流产后可自然缓解 2 经保守治疗无效 应于手术前及手术后积极进行保胎治疗 以减少流产发生率 3 妊娠晚期 增大的子宫常影响手术进行 需行剖宫取胎后再行肠梗阻矫治术 第六节其他急腹症与妊娠 急性胆囊炎胆石症胆道蛔虫症胆道蛔虫症妊娠期腹部外伤 一 急性胆囊炎 少见 国外报道发病率为8 70 的胆囊炎合并胆石症 急性胆囊炎的起病多是由于胆囊结石的存在 阻塞胆囊管 以致胆囊管胆汁排出不畅 引起胆囊粘膜损伤 并在此基础上发生细菌感染 一 妊娠与急性胆囊炎相互影响 妊娠期在孕激素的作用下 胆道平滑肌松弛 胆汁郁滞 同时受雌激素的影响 胆汁中的胆固醇成分增加 胆盐分泌减少 有利于胆结石的开形成 可以说妊娠是胆囊结石和胆囊炎的诱因 但临床上妊娠合并急性胆囊炎并不多见 这可能是由于妊娠期虽然有利于胆石的形成 但同时合并感染者少见的缘故 二 诊断 临床表现与非孕期基本相同 多数病人表现为中上腹或右上腹阵发性绞痛 并可向右肩部放散 常伴恶心 呕吐 发热 一般无寒战 易在夜间发作 查体右上腹有压痛 肌紧张 墨菲氏征阳性 右肋缘下可触及肿大和触痛的胆囊 10 15 的病人有轻度的黄疸 B超检查胆囊体积增大 囊壁增厚 85 95 的患者显示结石影 孕期不宜用X线及胆囊造影 三 处理 多数经药物保守治疗有效 保守原则为 饮食控制发作期间应禁食 必要时胃肠减压 缓解期低脂肪低胆固醇饮食 支持疗法补充营养 维持水电平衡 对症治疗给解痉止痛剂 如阿托品 杜冷丁肌注 硝酸甘油片舌下含服 缓解期间给予利胆药 抗感染选用对胎儿无损害的表霉素 氨苄表霉素 头孢菌素等 手术治疗保守治疗失败 并发积脓 穿孔及弥漫性腹膜炎者应积极手术治疗 一般认为妊娠早中期手术对妊娠并无影响 但在妊娠晚期手术以简单为宜可行胆囊造瘘 保持引流通畅 二 胆石症 胆汁潴留 胆汁理化性质的改变 胆道感染是形成胆石症的三个主要因素 三者互为因果关系 胆结石按其部位分为胆总管结石 肝内胆管结石和胆囊结石 其临床表现各具特点 但当并发感染时其急腹症表现又具有共同点 症状疼痛多位于上腹部 剑突下 呈刀割样绞痛 可向右肩胛处放射 病人可伴有高热 寒战 和黄疸 查体 1 上腹部压痛胆囊结石可表现肌紧张及墨菲氏征阳性 2 而胆总管结石由于其位置较深 多无腹肌紧张 3 肝内胆管结石可有肝脏扣击痛 肝脏肿大 4 结石造成胆总管完全性梗阻并感染时 除以上症状外 可迅速出现低血压 严重者病人可出现中毒性休克而死亡 治疗同胆囊炎 三 胆道蛔虫症 症状 阵发样 钻顶样 疼痛 可发射到右肩部和背部 常伴有恶心 呕吐 面色苍白 四肢厥冷 体征 剑突右下方深度轻压痛外 一般无反跳痛和肌紧张 辅助检查 B超检查可见到胆管内有蛔虫影 静脉胆道造影可见胆道内有条状充盈缺损 治疗 同非孕期 可肌注阿托品或654 2等胆碱能阻滞剂和杜冷丁等解痉镇痛 口服33 硫酸镁溶液及左旋咪唑等利胆排虫 亦可口服中药 木香 陈皮 郁金 乌梅 川楝子 苦楝根皮 使君子肉 黄芩 生大黄 和玄明粉等 四 急性胰腺炎 妊娠合并胰腺炎罕见 它是妊娠期的一个严重并发症 据报道 其发病率为13 14 3