营养支持新护士2012（1）课件

2006中华医学会重症医学分会指南危重病人营养支持指导意见 草案 ICU患者营养支持 危重症与营养支持 能量补充原则 概念发展 目的 原则 途径选择原则 营养支持 危重症患者 常见ICU患者的类型及其代谢特点 患者类型 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 营养支持概念发展 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 危重症患者营养支持的目的 供给细胞代谢的能量和底物 维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 影响疾病发展与转归 改善潜在和已发生的营养不良状态 防治并发症 合理的营养支持 可减少净蛋白的分解及增加合成 推荐意见2 重症病人的营养支持应尽早开始 B级 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良 并难以为后期的营养治疗所纠正 危重症患者营养支持原则 危重病人处于应激状态基础代谢率可增加50 150 分解代谢旺盛胰岛素分泌减少或相对不足摄入不足 推荐意见1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 C级 推荐意见3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 E级 在复苏早期 血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段 均不是开始营养支持的安全时机严重肝功能障碍 肝性脑病 严重氮质血症 严重高血糖未得到有效控制等情况下 营养支持很难有效实施 危重病人能量补充原则 允许性低热卡 其目的在于 避免营养支持相关的并发症 如高血糖 高碳酸血症 淤胆与脂肪沉积等营养供给时应考虑到危重机体的器官功能 代谢状态及其对补充营养底物的代谢 利用能力在肝肾功能受损情况下 营养底物的代谢与排泄均受到限制 供给量超过机体代谢负荷 将加重代谢紊乱与脏器功能损害 推荐意见6 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 肠内营养支持 营养支持途径选择原则 营养支持途径 肠外营养支持 为主 PN与感染性并发症的增加有关 早期EN 使感染性并发症的发生率降低 住院时间缩短 推荐意见4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 B级 推荐意见5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 肠外营养支持 Parenteralnutrition PN 应用指征1 胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等存在以下情况时 不宜给予肠外营养支持早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭 肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制 适用对象 不能耐受肠内的重症患者 肠内营养禁忌的重症患者 推荐意见1 一旦病人胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡 D级 胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人 可采用部分肠内与部分肠外营养 Partialparenteralnutrition PPN 相结合的联合营养支持方式 目的在于支持肠功能一旦病人胃肠道可以安全使用时 则逐渐减少及至停止肠外营养支持 联合肠道喂养或开始经口摄食 肠外营养支持 Parenteralnutrition PN 应用指征1 肠外补充的主要营养素 碳水化合物脂肪乳剂氨基酸 蛋白质水 电解质的补充微营养素的补充 维生素与微量元素 碳水化合物 推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高 糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险过多热量与葡萄糖的补充 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤胆发生等COPD患者脱机困难 降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充 葡萄糖 脂肪保持在60 40 50 50 以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 已成为重症病人营养支持的重要策略之一 脂肪乳剂 推荐意见3 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用 才有进一步的节氮作用 氨基酸 蛋白质 推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮100 150kcal 1gN B级 高龄及肾功能异常者可参照血清BUN及BCr变化 水 电解质的补充 对危重症病人来说 维持机体水 电解质平衡为第一需要营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要 综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定 并根据需要予以调整每日常规所需要的电解质主要包括钾 钠 氯 钙 镁 磷CRRT时水 电解质等丢失量较大 应注意监测血电解质患者体液大量丢失时注意监测水电解质 维生素与微量元素 推荐意见5 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 B级 可添加VitC VitE和 胡萝卜素等抗氧化物质 肠外营养支持途径 推荐意见6 经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径 B级 1 2 3 4 营养液容量 浓度不高 和接受部分肠外营养支持的病人 可采取经外周静脉途径 与多腔导管相比 单腔导管施行肠外营养 中心静脉导管相关性感染和导管细菌定植的发生率明显降低 导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源 穿刺局部有渗血时 建议使用普通纱布 TPN并发症分类 置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症 置管有关的并发症 空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎 血栓形成和栓塞气胸 血胸 血气胸 纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常 感染并发症 局部感染容易发现 处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症 现称catheter relatedsepsis CRS 比较严重 应及时处理 CRS相关知识 诊断条件TPN支持期间发生 无其他病因 突然发生发热 寒战 拔管后症状减轻或消退 导管尖端和血培养结果一致 发生率为2 3 症状特点发热伴寒战 T39 寒战1次 4 8h未拔管时发热与寒战持续发作拔出导管后8 12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前留取腔内血培养及外周血培养留取导管头培养必要时应用抗生素 代谢并发症 糖高血糖 高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸 血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪 必需脂肪酸缺乏症 EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质 低钾 磷 镁血症等微量元素缺乏维生素缺乏 糖代谢紊乱 高糖血症 高糖高渗性非酮症性昏迷 HHNC 正常人能耐受0 5g kg的葡萄糖量 经适应后可增加至1 25g kg在疾病时 特别是有严重应激时 糖耐量下降 可能会出现高血糖 严重者发生HHNC预防措施在TPN前 检查有无糖尿病或胰腺手术葡萄糖供应必须有适应过程 逐步增加 一般从0 2 0 3g kg h开始 不超过1 2g kg应激病人应减少葡萄糖负荷 不超过5mg kg min定期监测血糖 尿糖血糖11 1mmol L 200mg 有感染 手术 创伤等应激时应该减少糖量 或加用胰岛素 或用脂肪供给部分热量 低血糖症在TPN开始后 由于输入外源性葡萄糖 内源性胰岛素分泌迅速增加 停输糖后6 24小时内胰岛素浓度逐渐下降 故TPN停止 血糖骤降 而胰岛素水平仍较高时 可发生低血糖表现多在停止TPN15 30分钟后可有口唇 四肢麻木 后枕部头痛 大汗 皮肤湿冷 口渴 头晕 心率加快 血压下降 严重者可发生抽搐 中枢神经系统损伤 甚至死亡血糖明显降低预防住院病人应采用持续输入法 停止TPN 应逐渐减量 经周围静脉输液过渡 糖代谢紊乱 脏器并发症 淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍 肠源性细菌易位 代谢性骨病免疫系统功能抑制 淤胆和肝胆功能异常 表现在TPN应用过程中 出现的AKP GT SGPT 胆红素增加 胆囊胀大 胆泥形成 胆囊炎症 结石等 TPN停止后这些表现可逐渐消退病因禁食营养液成分不适当 糖 脂肪 氨基酸 维生素等感染回肠疾病早产及低出生体重其他 如血浆白蛋白低等治疗尽早终止TPN 设法开展EN药物 丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸 思美泰 手术 引流术 切除术 长达10年的外科ICU营养支持的研究报告 Ifthegutfunction usethegut Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively thecriticallyillpatientcanbesaved 如果肠道有功能 就可以使用肠道 如果可以有效地使用肠内营养 这个重危病人就有救了 MetteM Berger MD Ph D DEAAA10 YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU 1986 1995Nutrition13 1997 10 870 877 肠内营养支持 EN 肠内营养的实际作用应用指征和禁忌症肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的管理及安全性评估 肠内营养的实际作用 有效改善病人营养状态防治长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩感染 肠内营养的优越性 四屏障学说 张崇广 中国现代医学杂志2003 13 12 46 47 有助于肠道细胞正常分泌IgA 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在 或部分存在 但不能经口正常摄食的重症病人 应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养多项临床研究得出肠外营养会增加感染并发症 肠内营养无论是在支持效果 花费 安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 肠内营养应用指征 多项2级临床研究表明 与延迟肠内营养比较 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率 改善营养摄取 减少住院费用通过优化的肠内营养管理措施 如 空肠营养 促胃肠动力药等 早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指 进入ICU24 48小时内 并且血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 推荐意见1 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 B级 肠内营养的禁忌症 一旦患者胃肠道可以安全使用时 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用肠内营养 重症病人肠内营养实施时机 进入ICU24 48小时内血液动力学稳定 无肠内营养禁忌症 如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓 肠内营养途径选择与营养管放置 鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口 percutaneousendoscopicgastrostomy PEG 经皮内镜下空肠造口术 percutaneousendoscopicjejunostomy PEJ 术中胃 空肠造口经肠瘘口 经鼻胃管途径 常用于胃肠功能正常 非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单 易行缺点是返流 误吸 鼻窦炎 上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管喂养 优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠 使返流与误吸的发生率降低 病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段 营养液的渗透压不宜过高 经皮内镜下胃造口 PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口 将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管 减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症 可长期留置营养管适用于昏迷 食道梗阻等长时间不能进食 但胃排空良好的重症病人 经皮内镜下空肠造口术 PEJ在内镜引导下行经皮胃造口 并在内镜引导下 将营养管置入空肠上段 可以在空肠营养的同时行胃腔减压 可长期留置其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外 减少了返流与误吸风险 并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险 胃动力障碍 十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人 经空肠营养 推荐意见2 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人 宜选择经空肠营养 B级 减少胃潴留 呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量 肠内营养途径选择 肠内营养途径 误吸危险 有 无 鼻空肠管或鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠置管 PEJ 经皮内镜下胃造口 PEG 时间长于6周 复尔凯家族 专业肠内营养输注系统 肠内营养的管理及安全性评估 推荐意见3 重症病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取半卧位 最好达到30 45度头高位可以减少误吸 及其相关肺部感染的可能性 肠内营养的管理及安全性评估 推荐意见4 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量 E级 经胃营养病人应严密检查胃腔残留量 避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量 200ml 可维持原速度如果潴留量 100ml增加输注速度20ml hr如果残留量 200ml 应降低输注速度 肠内营养的管理及安全性评估 在肠内营养输注过程中 以下措施有助增加对肠内营养的耐受性 对肠内营养耐受不良 胃潴留 200ml 呕吐 的病人 可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度 输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器 有助于病人肠内营养 血糖控制与强化胰岛素治疗 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L 任何形式的营养支持 应配合强化胰岛素治疗 严格控制血糖水平 8 3mmol L 并应避免低血糖发生 EN并发症分类 胃肠道并发症代谢并发症感染并发症机械并发症精神心理并发症 胃肠道并发症 最常见 恶心 呕吐 胃潴留 10 20 腹泻 10 20 腹胀 便秘 恶心 呕吐 胃潴留 A 与病人情况相关 胃排空功能障碍 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B 与肠内营养配方及选择相关 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高 胃潴留 温度过低C 与肠内营养输注相关 输注速度过快 推注 滴注失去控制 胃潴留 A 定义 500ml生理盐水或纯化水快速鼻饲后 30min接胃肠减压 大于200ml则提示胃潴留B 预防及处理 肠内营养患者抬高床头30 45 回抽胃内容物Q4 6h 大于250ml提示胃潴留 可应用促胃肠动力药 应避免不恰当终止EN 胃残留量 500ml时 若没有不耐受的其它表现 不应终止EN 腹泻 A 与病人情况相关 胃潴留 胃肠道缺血 肠麻痹 乳糖不耐受 低蛋血症 脂肪酶不足 脂肪吸收 B 与肠内营养制剂相关 脂肪比例高 高渗透压配方 温度过低 营养液污染 C 与EN输注速度相关 推注或输注速度过快 D 其它原因 病情及药物副作用 低蛋白血症 菌群失调 腹泻定义 大便失禁大于4次 日 水样便大于300ml 日 腹泻的处理 进行EN时 遵循浓度容量 速度 温度递增原则 出现腹泻时减速至 或暂停 注意无菌操作 做到现配现用 推荐乳糖不耐受的病人 应给予无乳糖配方 采用经专用营养泵持续滴入的方式 避免引起腹泻的药物 纠正低蛋白血症 必要时给予止泻剂或微生态制剂 腹胀 便秘 A 脱水 B 粪块干结 C 肠麻痹 梗阻 脱水非酮症性高糖 高渗性昏迷电解质 微量元素异常肝功能异常 转氨酶升高 代谢并发症 感染并发症 吸入性肺炎 定义 指在EN过程中 因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状 甚至呼吸衰竭 有泡沫样痰 X线有肺下叶斑点状阴影 或在气管切开或插管的病人及精神异常的病人 可以无明显呕吐 但有呼吸急促 心率加快 X线上有肺部浸润影 停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是另一个原因 插管抑制了咳嗽 纤毛运动等正常的肺部防卫机制 促进了鼻咽部分泌物的吸入 吸入性肺炎 一般发生率为1 左右 气管切开或插管病人可高达3 也有报告ICU病人连用EN3天以上 肺炎高达54 鼻胃管 胃造口 空肠造口 鼻胃管 鼻空肠管吸入性肺炎的严重程度取决于pH 颗粒大小 渗透压高低 量的多少病理改变 肺不张 水肿 出血 炎症细胞浸润 气管粘膜脱落 肉芽肿形成 吸入性肺炎 预防 床头抬高 半卧位 床倾斜30 重力滴注 蠕动泵控制持续均匀输注 应稀释开始 逐步适应 检查有无胃潴留表现 诊断依据 EN时 突发肺水肿的症状 检查有胃潴留 EN时 突然发热 肺部X线片上有无法解释的浸润影 测定肺内分泌物中含糖量治疗 停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒 可考虑气管镜检查 清除和冲洗 支持疗法 特别是机械通气 抗生素等 吸入性肺炎 机械方面并发症 A 管腔堵塞 不通畅B 与管径 材料 柔顺度 放置时间等因素相关 鼻 咽 喉 食管等不适 炎症 糜烂 坏死 溃疡 感染 造口处出血 溢渗 瘘形成 梗阻 疝 感染等 气管食管瘘 食管静脉曲张破裂出血 精神心理并发症 心理护理 各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感 危重患者肠内营养决策流程图 肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 胃肠道是否有功能 病人能经口进食吗 总结 肠内营养 A 肠内营养前监测 1 血糖 电解质2 胃潴留B 肠内营养过程中监测 1 血糖 开始1h后监测 此后q2h 直至血糖控制在6 1 8 3mmol L 则监测血糖q4h2 腹部体征 腹胀 腹痛 肠鸣音3 胃潴留 回抽胃内容物q4 6h 大于250ml提示胃潴留4 腹泻 水样便大于300ml 天 大便失禁大于4次 天5 反流 气道内或口腔内吸出营养液样物质6 白蛋白 甘油三酯 胆固醇 C 肠内营养开始时机1 胃肠道功能正常者入ICU24h内开始2 非肠道手术患者肠鸣音恢复后3